مقدمه

کندروسارکوما تومور بدخیم با منشا غضروفی می‏باشد؛ که بعد از میلوم مولتیپل و استئوسارکوم، سومین تومور بدخیم شایع استخوان فک است.⁽¹⁾ کندروسارکوما ناحیه فک و صورت تومور غیرشایعی می‏باشد که می‏تواند از یک توده رشدکننده با تمایز بالا شبیه به تومور خوش‏خیم غضروفی تا یک بدخیمی با درجه بالا با رفتار موضعی تهاجمی و پتانسیل متاستاز متفاوت باشد.^(2و1) کندروساکوما می‏تواند در یک غضروف نرمال، کندروما یا اوستئوکندروما ایجاد شود، محیطی یا مرکزی باشد و معمولاً بروز آن در سنین 20-60 سال و با میانگین 40 سال می‏باشد. متاستاز در کندروسارکوم نادر است. اگرچه در موارد نادر انتشار متاستاز به وسیله کانال عروقی اتفاق می‏افتد و ریه شایع‏ترین محل متاستاز است.⁽¹⁾ شایع‏ترین نوع کندروسارکوم در فک نوع مزانشیمال است که نسبت به انواع دیگر رشد سریع‏تر، خاصیت بدخیمی بیشتر و متاستاز سریع‏تر دارد و بنابراین دارای پروگنوز ضعیف‏تر است^(3و1) بقای 5 ساله آن 54-42% و بقای 10 ساله آن 28% می‏باشد.⁽³⁾ طبق یک بررسی بر روی کندروساکوما که در سال 2000 توسط Izadi و همکاران انجام شد، از 331 مورد کندروسارکوما گزارش شده در سر و گردن، 124 مورد در ناحیه فک پایین بوده که از این تعداد فقط 11 مورد در ناحیه سمفیز بوده است.⁽⁴⁾ هدف ارائه این مقاله بررسی یک مورد نادر کندروسارکوما در ناحیه قدام فک پایین و با نمای غیرمعمول رادیوگرافیک می‏باشد.

گزارش مورد

خانمی 65 ساله، با شکایت از تورم دردناک قدام فک پایین به بخش بیماری دهان دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه کرد. طبق اظهار بیمار ضایعه ازحدود 1 سال پیش ایجاد شده بود و با سیر آهسته‏ای بزرگ شده بود. بیمار از

لحاظ سیستمیک سالم بود و دارویی مصرف نمی‏‏کرد.

مـعاینه خارج دهانی بیمـار، تورم قـابل مشاهده و یـا

آسیمتری را نشان نمی‏داد، همچنین بیمار لنفادنوپاتی نداشت. در معاینه داخل دهانی، توده‏ اگزوفیتیک ندولر با سطح صاف به رنگ قرمز-ارغوانی با قوام سفت و در بعضی نواحی با قوام لاستیکی در باکال و با قوام استخوانی در لینگوال به اندازه تقریبی 5/3×3 سانتیمتر مشاهده می شد که از ناحیه دندان کانین فک پایین سمت راست تا کانین فک پایین سمت چپ گسترش داشت و در لمس حساس بود (تصویر 1). برای بیمار تقاضای کلیشه پانورامیک و اکلوزال فک پایین شد.

در نمای رادیوگرافی یک ضایعه چند حفره‏ای منفرد در قدام فک پایین از ناحیه دندان پره مولر اول سمت راست تا دندان پره مولر اول سمت چپ مشاهده می‏شد که دارای حدود تقریباً مشخص و شکل تقریباً منظم به صورت ضایعه رادیولوسنت-رادیواپک بود و باعث تورم فک در ناحیه و استخوان‏سازی تحت پریوستی در سمت لبیال شده بود. نمای چندحفره‏ای ضایعه توسط کلیشه اکلوزال توپوگرافیک مورد تایید قرار گرفت. همچنین استخوان‏سازی تحت پریوست در کلیشه اکلوزال کراس سکشنال کاملاً مشهود بود (تصویر 2 و 3).

با توجه به نمای کلینیکی و تصاویر رادیوگرافی، یک ضایعه بدخیم سنترالی با منشاء مزانشیمال (کندروسارکوم یا استئوسارکوم با Grade پایین) به عنوان تشخیص اول و یک تومورمتاستاتیک (پروستات یا پستان) به عنوان تشخیص دوم و سپس آملوبلاستوما به عنوان تشخیص سوم در نظر گرفته شد. بیمار تحت بیوپسی انسیژنال قرار گرفت. در بررسی هیستوپاتولوژی، تشخیص کندروسارکوما Grade I گذاشته شد و جراحی ضایعه صورت گرفت.

در نمای هیستوپاتولوژیک نمونه ارائه شده، پرولیفراسیون نئوپلاستیک بدخیم سلول‏های مزانشیمال با توانایی تولید بافت غضروفی مشاهده شد. سلول‏ها اکثراً گرد تا بیضی با هسته کناری و چشم کبوتری بودند که دستخوش پلئومورفیسم و هایپرکروماتیسم خفیف و میتوزهای غیرطبیعی ناچیز شده‏ بودند، همچنین لاکون‏هایی با اندازه‏های متفاوت که بعضی حاوی 2 یا چند هسته بودند را تشکیل داده‏ بودند. با این حال در قسمت مرکزی دارای بلوغ بیشتری بودند. در اطراف ضایعه نواحی فیبرومیگزوئید و همچنین نفوذ سلول‏های تومورال به داخل استخوان نیز مشاهده ‏شد. خونریزی و به طور پراکنده سلول‏های آماسی نیز به چشم می‏خورد (تصویر 4 و 5).

بحث و نتیجه گیری

1 تا 3% کندروسارکوماها در سر و گردن اتفاق می‏افتد و حفره بینی و لارنکس شایع‏ترین نواحی درگیری می‏باشند.⁽⁵⁾ معمولاً کندروسارکوما فک در قدام فک بالا اتفاق می‏افتد و اگر به طور نادر در فک پایین رخ دهد معمولاً در ناحیه مولر، راموس، کندیل، کرونوئید و در موارد اندکی هم در ناحیه سمفیز رخ می‏دهد. تومور به صورت تورمی صاف، معمولاً بدون درد و گاهی دردناک با ایجاد لقی در دندان‏های مجاور وگشاد کردن PDL تظاهر می‏یابد که حتی می‏تواند با ضایعات پریودونتال اشتباه شود.^(5-1)

بروز کندروساکومای فک معمولاً بین دهه 3 و 4 می‏باشد. بیشتر از 60% موارد در مردان و در فک بالا رخ می‏دهد. نوع مزانشیمال آن شایع‏ترین نوع می‏باشد. کندروسارکوما فک در مقایسه با بقیه استخوان‏های بدن پروگنوز ضعیف‏تری دارد.^(7و6) برخلاف نوع مزانشیمال، کندروسارکوما رفتاری غیرتهاجمی و رشدی آهسته دارد و تا زمانی که تورم استخوانی ایجاد نکند, درد یافته شایعی نمی‏‏باشد. اگر تخریب‏کننده باشد، معمولاً توده‏ای با سطح صاف با قوام سفت روی استخوان لمس می‏شود که در مراحل نهایی ممکن است زخمی شود. دندان‏های درگیر ممکن است مهاجرت کنند و تحلیل استخوان را نشان دهند.⁽¹⁾

تصویر 1 : در معاینه داخل دهانی توده‏ای اگزوفیتیک ندولر با سطح صاف به رنگ قرمز-ارغوانی با قوام سفت و در بعضی نواحی با قوام لاستیکی در باکال و با قوام استخوانی در لینگوال به اندازه تقریبی 3×5/3 سانتیمتر مشاهده می شد که از ناحیه دندان کانین فک پایین سمت راست تا کانین فک پایین سمت چپ گسترش داشت.

تصویر 2 : نمای چند حفره‏ای ضایعه توسط کلیشه اکلوزال توپوگرافیک مورد تایید قرار گرفت. همچنین استخوان سازی تحت پریوست در کلیشه اکلوزال کراس سکشنال کاملاً مشهود بود.

تصویر 3 : در نمای پانورامیک ضایعه چند حفره‏ای منفرد در قدام فک پایین از ناحیه دندان پره مولر اول سمت راست تا دندان پره مولر اول سمت چپ با حدود تقریباً مشخص و شکل تقریباً منظم به صورت ضایعه رادیولوسنت-رادیواپک مشاهده شد.

تصویر 4 : نمای هیستوپاتولوژیک کندروسارکوما. سلول‏های سازنده غضروف علائم پلئومورفیسم را نشان می‏دهند.

(رنگ آمیزی H&E، بزرگنمایی100×)

تصویر 5 : فلش سلول حاوی دو هسته را نشان می‏دهد.

(رنگ آمیزی H&E، بزرگنمایی400×)

در نمای هیستوپاتولوژیک نمونه ارائه شده پرولیفراسیون نئوپلاستیک بدخیم سلول‏های مزانشیمال با توانایی تولید بافت غضروفی مشاهده می‏شود.

بیمار گزارش شده از نظر سنی در دهه هفتم قرار داشت و با ضایعه‏ای با رشد آهسته و قوام سفت (در بعضی نواحی لاستیکی و در بعضی نواحی استخوانی) که به رنگ قرمز-ارغوانی بود مراجعه نموده بود. ضایعه دردناک بود و دندان‏های درگیر جابجایی و لقی نداشتند.

سن بیمار تقریباً مطابق با موارد ارائه شده در مورد کندروسارکوم فک بود که در اکثر گزارش‏ها بروز این ضایعه به صورت توده‏ای با رشد آهسته و گاهاً دردناک بوده است^(5-1) که در این بیمار نیز علائم مشابهی وجود داشت.

در بیمار ارائه شده تورم دردناک با سطح صاف با سیر حدود 1 ساله در ناحیه قدام فک پایین مشاهده شد، که از نظر مکان ضایعه این گزارش قابل توجه است، چراکه همان طور که اشاره شد، Izadi، تنها 12 مورد کندروسارکوما قدام فک پایین در میان 331 مورد را گزارش کرد.⁽⁴⁾

Shirato و همکاران، یک مورد کندروسارکوم قدام فک پایین را گزارش کردند، که در آن مرد 39 ساله‏ای دارای یک توده رو به رشد در قدام فک پایین، با سیری 6 ماهه، بدون درد، بالقی دندان‏های قدام فک پایین و بدون لنفادنوپاتی بوده است.⁽⁸⁾

Bernasconi و همکاران یک مورد کندروسارکوم در ناحیه کندیل فک پایین را گزارش کردند.⁽⁹⁾

Angiero و همکاران نیز یک مورد کندروسارکوم در ناحیه زایده کورونوئید فک پایین را گزارش کردند که در آن، بیمار خانمی با شکایت از درد و تورم در سمت چپ صورت و در اطراف مفصل تمپورومندیبولار بوده است.⁽¹⁰⁾

همچنین در گزارش مورد دیگری توسط Saini و همکاران یک مورد کندروسارکوم قدام فک پایین در خانم 43 ساله دارای تورم در قدام فک پایین مشاهده شد که بدون درد ولنفادنوپاتی و وجود لقی در دندان‏های قدام فک پایین بود.⁽²⁾

در اکثر گزارشات، کندروسارکوم فک پایین با نمای لوسنسی با حدود نامشخص و تخریب کورتکس بوده است، اما کندروسارکوما دو چهره رادیوگرافیک متفاوت دارد، رادیولوسنت (در مراحل اول) تا رادیولوسنسی حاوی سایه‏های رادیواپک با اشکال و اندازه‏های متفاوت (تومور پیشرفته).^{(8و5و4و2و1)}

همچنین این ضایعه می‏تواند نمای استئوسارکوما را تقلید کند (عریض شدن لیگامان پریودونتال در هر دو مورد مشترک می‏باشد).⁽¹⁾ علائم رادیوگرافیک آن باعث می‏شود که کلینسین به اشتباه ماهیت خوش خیم برای آن متصور شود. ضایعه به صورت گرد یا بیضی و گاهی لبوله است. حاشیه‏های آن معمولاً مشخص و در بعضی موارد کورتیکه می‏باشد و گاهی مانند استئوسارکوم نمای اشعه خورشیدی پیدا می‏کند. رادیولوسنت با حدود نامشخص و رفتار تهاجمی ناشایع است. اغلب موارد حاوی توده‏های رادیواپک می‏باشد که گاهی نمای بید خورده نام می‏گیرد و ضایعه به طور نادر رادیولوسنسی صرف می‏باشد. گاهی کلسیفیکاسیون منتشر روی زمینه استخوان فک سوپر ایمپوز شده و نمای شیشه مات به خود می‏گیرد. معمولاً به دلیل رشد آهسته باعث تورم استخوان فک شده ولی تخریب استخوان نادر است.⁽¹¹⁾ همچنین به طور نادر نمای مولتی لاکونار هم برای آن گزارش شده است.^(5و4) مهم‏ترین تشخیص‏های افتراقی نمای رادیوگرافیک ضایعه استئوسارکوم با تومورهای متاستاتیک می‏باشند. توجه به سیر ضایعه، سن بیمار و علائم تهاجم مثل لقی دندان، در تشخیص بالینی کمک‏کننده است. اگرچه نمای غیرمعمول بیمار گزارش شده چه از نظر موقعیت و چه از نظر چندحفره‏ای بودن در نمای رادیو گرافیک می‏تواند چالش تشخیصی ایجاد نماید.

در بیمار ارائه شده، تخریب کورتکس مشهود بود، اما نمای مولتی لاکوناریا چند حفره‏ای موجود در کلیشه اکلوزال توپوگرافیک با سایر گزارشات متفاوت بود و از این لحاظ نیز ارائه این مورد قابل توجه می‏باشد.

نمای هـیستوپاتولوژیک کنـدروساکوم بسیار متفـاوت

است و از یک حالت تمایز یافته شبیه تومورهای خوش‏خیم با منشا غضروفی تا یک تومور با درجه بالای بدخیمی با رفتار تهاجمی موضعی و پتانسیل متاستاتیک متفاوت می‏باشد. پروگنوز بیمار بسیار وابسته به grade بافت شناسی آن می‏باشد.^(11و8و5-1)

تصویر کلاسیک هیستولوژیک آن به صورت جزائری از غضروف‏های هیالن تمایز یافته که در مجاورت آن سلول‏های کوچک بدخیم تمایز نیافته وجود دارند، می‏باشد.⁽³⁾

در مورد گزارش مورد حاضر، نیز پرولیفراسیون نئوپلاستیک سلول‏های مزانشیمال با توانایی تولید بافت غضروفی که دستخوش هایپرکروماتیسم و میتوزهای غیرطبیعی ناچیز شده بودند مشاهده می‏شد. همچنین لاکون‏هایی با اندازه‏های متفاوت که بعضی حاوی 2 یا چند هسته بودند، تشکیل داده بودند در اطراف ضایعه نواحی فیبرومیگزوئید و همچنین نفوذ سلول‏های تومورال به داخل استخوان نیز مشاهده می‏شد. خونریزی و به طور پراکنده سلول‏های آماسی نیز به چشم می‏خورد.

در مجموع می‏توان گفت نماهای بالینی و رادیوگرافی کندروسارکوما متعدد و متغیر است و بروز آن در نواحی غیرمعمول مثل قدام فک و حتی به صورت یک ضایعه با حدود کاملاً مشخص و همراه استخوان‏سازی نباید باعث اشتباه کلینیسین و به تاخیر انداختن درمان شود. توجه به سایر نکات در اخذ تاریخچه مانند سن، سیر و تهاجم می‏تواند در افتراق بالینی بسیار کمک‏کننده باشد.