مقدمه

پروتز کامل، اساساً وسیله‏ای مکانیکی است، اما از آن جایی که در حفره دهان عمل می‏کند باید به نحوی طراحی شود که در هماهنگی با سیستم عصبی عضلانی دهان باشد. همه اعمال دهان از قبیل صحبت کردن، جویدن، بلع، خندیدن و لبخند زدن، به طور همزمان لب‏ها، زبان، گونه‏ها و کف دهان را درگیر می‏کند، که این مسئله عملی بسیار پیچیده و اختصاصی می‏باشد.⁽¹⁾

شکست در تشخیص اهمیت اساسی موقعیت دندان‏ها و کانتور و فرم فلنج، علی‏رغم طراحی و ساخت ماهرانه پروتز، منجر به ایجاد دنچری بی‏ثبات خواهد شد که رضایت بیمار را نیز تامین نخواهد نمود. از این رو تطابق دنچر کامل با عملکرد عصبی عضلانی، مبنای ساخت پروتز‏های موفق و باثبات است.⁽¹⁾

طبق تعریف منطقه خنثی، ناحیه‏ای از فضای دهانی دارای پتانسیل قرار گرفتن پروتز است که در آن ناحیه نیروهای اعمال شده از طرف زبان به سمت خارج بر پروتز توسط نیروهای اعمال شده از طرف گونه‏ها و لب‏ها به سمت داخل خنثی می‏شوند.⁽¹⁾ مشخص شده است که در ساخت پروتز رابطه صحیح سطوح پالیش شده دنچر با بافت‏های احاطه کننده آن از اهمیت زیادی برخوردار است.⁽²⁾

اهمیت ثبت و استفاده از منطقه خنثی در فرم دادن کانتور سطح پالیش شده دنچر و نیز موقعیت دندان‏ها، در بیمارانی که میزان بیشتری از تحلیل ریج‏های استخوانی را متحمل شده‏اند و ناحیه بیس دنچر و به عبارت دیگر سطح قالب‏گیری پروتز کامل کوچک‏تر شده است، بیشتر می‏باشد.⁽¹⁾ همچنین در بیماران مسن، افرادی که بعد عمودی آنها کاهش یافته است، مبتلایان به عملکرد عصبی عضلانی کاهش یافته به دنبال سکته مغزی، پارکینسون و ... همچنین بیماران مبتلا به دفورمیتی‏های آناتومیکی به دنبال بیماری، تروما یا سوختگی ثبت منطقه خنثی حائز اهمیت است.^(4-1) چرا که در چنین بیمارانی معمولاً گیر و ثبات پروتز به خطر می‏افتد.^(5و3و1)

شکست در ایجاد سطح قالب‏گیری مناسب همراه با قرار دادن دندان‏ها در موقعیتی نادرست، سبب ایجاد دنچری بی‏ثبات خواهد شد، از طرف دیگر گیر پروتز کاهش یافته، فونتیک بیمار تغییر کرده، ساپورت بافت‏های صورتی ناکافی بوده، موقعیت و عملکرد مناسب زبان دچار اختلال شده و نیز رفلکس gag بیمار افزایش خواهد یافت.⁽⁴⁾ برای غلبه بر چنین مشکلاتی با ایجاد کانتور مناسب در سطح پالیش شده دنچر، با کمک ثبت منطقه خنثی و با استفاده از وزن پروتز کامل و موقعیت طبیعی زبان، لب‏ها و گونه‏ها که به سطح پالیش شده پروتز اعمال می‏شوند، می‏توان گیر و ثبات دنچر را افزایش داد.^(5و4و1) فرم دادن کانتور ایده‏آل فیزیولوژیک پروتز کامل و قرار دادن دندان‏های دنچر در محل مناسب از نظر فیزیولوژیک سبب ایجاد حداکثر ثبات، راحتی و عملکرد پروتز خواهد شد.⁽⁴⁾

مفهوم منطقه خنثی به عملکرد زبان، لب‏ها، گونه‏‏ها و کف د‏هان به هنگام عملکرد‏‏های ویژه د‏هان توجه می‏کند. این عملکرد‏ها مواد به کار رفته جهت ثبت آن را به ناحیه‏ای که نیرو‏های باکولینگوالی خنثی می‏شوند، هدایت می‏کند.⁽⁶⁾ قرار دادن دندان‏ها در منطقه خنثی دو هدف را برآورده می‏سازد: نخست آنکه دندان‏ها با عملکرد نرمال عضلات تداخل نمی‏کنند و ثانیاً نیرو‏‏های اعمال شده توسط عضلات بر پروتز کامل جهت افزایش گیر و ثبات دنچر مطلوب خواهند بود.⁽¹⁾

موادی که جهت ثبت منطقه خنثی به کار می‏روند، بایستی توانایی ثبت شکل قوس، زاویه و کانتور بدنه پروتز یا سطح پالیش شونده دنچر را داشته باشند که این خصوصیات توسط اندازه، عملکرد زبان و نیز تونیسیته عضلانی لب‏‏ها و گونه‏‏ها تعیین می‏شود.⁽¹⁾

Beresin⁽¹⁾ جهت تعیین منطقه خنثی از مودلینگ کامپاند برای ساخت ریم‏های اکلوزالی استفاده کرد و عملکرد نرمال عضلات را به کمک آن ثبت نمود و پس از ثبت CR و VD قالب‏گیری نهایی را با روش دهان بسته انجام داد.Ohkubo ⁽²⁾ و همکارانش پس از تعیین VD و CR در مرحله تنظیم Wax rim با قرار دادن مواد بهسازی بافت که در نواحی لبیالی، باکالی و لینگوالی ریم‏های الکوزالی منطقه خنثی را ثبت نمودند.

Wee⁽³⁾ و همکارانش با استفاده از کامپوند قالب‏گیری بر روی تری آکریلی فک پایین، منطقه خنثی را ثبت کردند و پس از آن VD و CR را تعیین نموده و بوردر مولد تری آکریلی فک پایین را انجام دادند. نهایتاً نیز با مواد قالب‏گیری سیلیکونی و با روش قالب‏گیری با دهان بسته از ریج بی‏دندانی فک پایین قالب‏گیری نمودند.

Cagna⁽⁴⁾ و همکارانش منطقه خنثی را با استفاده از کامپاند قالب‏گیری بر روی رکورد بیس فک پایین ثبت نمودند و بر طبق ایندکس پوتی که از منطقه خنثی فک پایین ثبت شده به دست آوردند، دندان‏ها را چیدند و علاوه بر آن، پس از چیدن دندان‏ها و در مرحله امتحان دندان‏های چیده شده بر روی رکورد بیس با کمک پلی‏وینیل سایلوکسان با ویسکوزیته کم عملکرد نرمال عضلات را ثبت نمودند.

Wright⁽⁵⁾ پس از ساخت دنچر کامل به روش معمولی، با استفاده از مواد قالب‏گیری سیلیکونی با ویسکوزیته کم در نواحی باکالی و لبیالی و بوردر‏های دنچر فک بالا و نیز تمام سطوح پالیش شده دنچر فک پایین منطقه خنثی را ثبت نمود و براساس آن تغییرات لازم را در سطوح پالیش شده دنچر فک بالا و فک پایین اعمال کرد.

Makzoume⁽⁶⁾ منطقه خنثی را بر روی تری اختصاصی فک پایین و بدون استفاده از تری اختصاصی فک بالا با دو روش مختلف شامل استفاده از تلفظ حروف با کمک مواد لاینینگ انعطاف‏پذیر و نیز استفاده از روش بلع با کمک کامپاند قالب‏گیری ثبت نمود.

روشی که ما در این مطالعه جهت ثبت منطقه خنثی به کار بردیم، به نظر می‏رسد، روش نوینی است که تاکنون به این ترتیب، به انجام نرسیده است. ضمن اینکه این روش در مقایسه با مطالعات مشابه، روشی ساده‏تر بوده و به زمان کمتری برای به اجرا شدن نیاز داشت.

معرفی تکنیک

این روش در یک خانم 44 ساله بی‏دندان که مبتلا به کاهش تونسیته عضلات صورت بود به کار رفت. بیمار مذکور از مدت یک سال پیش از ساخت پروتز کامل بی‏دندان بود. مراحل کار در این مطالعه که یک مطالعه Techniqual report می‏باشد، شامل موارد زیر بود:

1-      قالب‏گیری اولیه با استفاده از هیدرو کلویید غیرقابل برگشت (Zhermack, Germany) از ریج‏های بی‏دندانی فک بالا و فک پایین تهیه شد.

2-      قالب‏ها با استفاده از گچ پلاستر (Dental stone, Zehrmak, Germany) ریخته شدند.

3-      با استفاده از آکریل سلف کیور (Acropars, Marlic Medical Industries, Tehran, Iran) تری‏‏های اختصاصی بدون فاصله ساخته شدند. تفاوت این تری‏‏ها با تری‏‏های معمول این بود که در تری‏‏های مذکور به جای دسته از ریم آکریلی استفاده شد که در مرحله بعد، از این ریم‏‏های آکریلی جهت ثبت VDO[1] و نیز تعیین پلن اکلوزال استفاده گردید (تصویر 1).

4-      بوردر مولدینگ با استفاده از کامپوند لوله‏ای سبز (Kerr, kerr company, USA) برای هر دو تری اختصاصی فک بالا و فک پایین انجام شد.

5-      سپس تری بوردر مولد شده فک بالا در د‏هان بیمار قرار گرفت و ریم آکریلی آن به صورت نرمال با استفاده از Fox plan تنظیم شد.

6-      پس از تنظیم پلن اکلوزال ریم آکریلی تری اختصاصی فک بالا، تری اختصاصی فک پایین نیز وارد د‏هان بیمار شد و VDO با استفاده از شاخص‏‏های ساپورت کلی صورت، بعد عمودی صورت در حالت استراحت و Closest speaking space تنظیم شد.

7-      مراحل 5 و 6 تا هنگامی که پلن اکلوزال و VDO مناسبی به دست آمد، تکرار شدند.

8-      پیش از انجام قالب‏گیری نهایی، سطوح داخلی تری‏ها به چسب تری آغشته شدند تا در مرحله بعد، مواد قالب‏گیری به سهولت به تری بچسبند و سپس، قالب‏گیری نهایی فک بالا و فک پایین با استفاده از مواد قالب‏گیری سیلیکونی تراکمی (Speedex, Coltene company, Alstattn, Switzerland) انجام شد. علت استفاده از این ماده جهت قالب‏گیری این بود که ثبات ابعادی خوبی داشت و در مرحله بعد که نیاز بود قالب‏ها دوباره جهت ثبت منطقه خنثی به دهان بیمار برگردند، ثبات ابعادی خویش را حفظ می‏نمودند.

9-      پس از طی شدن مرحله Setting، قالب‏ها از دهان بیمار خارج شده و اضافات مواد قالب‏گیری با کمک تیغ بیستوری تریم شدند.

10-   در مرحله بعد مواد بهسازی بافت
(Viscogel, GC Company, Tokyo Japan) در نواحی باکالی و لینگوالی تری‏های اختصاصی که اینک قالب‏های اختصاصی فک بالا و فک پایین، بودند قرار داده شد و تری‏ها به آرامی وارد دهان بیمار گردید و از بیمار خواسته شد که حرکات زیر را به ترتیب انجام دهد: غنچه کردن لب‏ها، زدن لبخند وسیع، باز کردن د‏هان، حرکت فک پایین از سمتی به سمت دیگر، خیس کردن لب‏های بالا و پایین به کمک زبان، مزمزه کردن آب، تلفظ حروف صدادار و اصطکاکی و انجام عمل بلع. این حرکات تا Setting کامل ماده بهسازی بافت چندین بار انجام شد تا از صحت انجام اعمال فوق اطمینان حاصل آید و در پایان نیز از بیمار خواسته شد که عمل بلع را انجام داده و زبانش را به ناحیه خلفی کام خویش زده و دهانش را ببندد. با این عمل علاوه بر ثبت منطقه خنثی در ناحیه لینگوالی تری اختصاصی فک پایین، CR بیمار نیز ثبت شد در صورت لزوم این مرحله نیز تکرار شد تا ثبت دقیقی از CR حاصل شود (تصویر 2).

11-   پس از این تری‏ها به آرامی از دهان بیمار خارج شده و منطقه خنثی و  CRثبت شده بررسی گردیدند. قالب‏ها با استفاده از گچ استون ریخته شدهDental stone,Zehrmak, germany)) و کست‏های نهایی براساس CR ثبت شده در آرتیکولاتور مانت گردیدند.

12-   ایندکس‏های باکالی و لینگوالی با استفاده از پوتی سیلیکونی (Speedex , Coltene company, Alstattn, Switzerland) از ناحیه خنثی ثبت شده بر روی کست‏های نهایی به صورت جداگانه آماده شد. شرایط ایندکس‏های سیلیکونی به این صورت بود که در ناحیه لینگوالی به طور کامل فضای زبان را پر کرده و از ناحیه باکالی و لبیالی نیز کانتور فاسیالی منطقه خنثی را به طور کامل در بر گرفته بودند. ارتفاع این ایندکس‏ها هم سطح پلن اکلوزال تنظیم گردید که نواحی خلفی کست‏ها را نیز در بر می گرفتند
(تصویر 3).

13-   الگوی پلن اکلوزال با استفاده از پوتی به دست آمد تا در هنگام چیدن دندان‏های دنچری نحوه چیدن دندان‏ها را تسهیل نماید.

14-   پس از پلیمریزاسیون ایندکس‏ها از نواحی لبیالی و لینگوالی جدا شدند و مطمئن شدیم که این ایندکس‏ها می‏توانند در نبود منطقه خنثی ثبت شده، به گونه‏ای دقیق بر روی کست‏ها قرار بگیرند.

15-   بیس‏‏های آکریلی (Acropars, Marlic Medical Industries, Tehran, Iran) بر روی کست‏های نهایی ساخته شدند و دندان‏های دنچری بر طبق رکورد CR ثبت شده در آرتیکولاتور، و منطقه خنثی ثبت شده با کمک ایندکس‏های پوتی، بر روی این بیس‏ها با کمک موم (Polywax, Bilkim Chemical Company, Izmir, Turkey) چیده شدند (تصویر 4).

16-   اکنون دنچر امتحانی مومی در داخل دهان بیمار ارزیابی و تنظیم شد و  CRمجدداً چک گردید.

17-   مدلاژ، پخت، Finishing و Polishing پروتز کامل انجام شد و در نهایت نیز پروتز به بیمار تحویل گردید.

بحث و نتیجه گیری

فهم دقیق آناتومی و فیزیولوژی ساختارهایی که در ساخت و عملکرد پروتز کامل تاثیرگذار هستند، در درمان موفقیت‏آمیز بیماران بی‏دندان اهمیت زیادی دارد. استفاده از روش منطقه خنثی برای تعیین و ثبت آناتومی و فیزیولوژی ساختارهای تاثیرگذار بر ثبات پروتز، درمان پروتزی موفقی را در بیماران بی‏دندان حاصل می‏آورد.⁽⁴⁾

تصویر 1 : تری‏های اختصاصی فک بالا و فک پایین که به جای دسته در آنها ریم آکریلی جهت ثبت VDO و تعیین پلن اکلوزال تعبیه شده است.

تصویر 2 : CR به همراه منطقه خنثی ثبت شده بر روی تری‏های اختصاصی فک بالا و فک پایین.

تصویر 3 : تهیه ایندکس پوتی از منطقه خنثی ثبت شده.

تصویر 4 : چیدمان فیزیولوژیک دندان‏های دنچری بر طبق منطقه خنثی با کمک ایندکس پوتی سیلیکونی.

بعضی بیماران بی دندان به طرز موفقیت‏آمیزی از دنچر قبلی خود استفاده می‏کنند؛ اما پس از ساخت دنچر جدید در تطابق حاصل کردن با آن مشکل دارند. علت این امر می‏تواند مربوط به موقعیت ناصحیح دندان‏ها نسبت به ریج، گسترش بیش از حد، شکل و ضخامت فلنج‏های دنچر باشد.⁽⁵⁾

دندان‏های دنچری، باید به گونه‏ای در قوس چیده شود که رابطه باکولینگوالی و عمودی صحیحی نسبت به ریج‏های باقی مانده داشته باشند.⁽⁵⁾ موقعیت باکولینگوالی دندان‏‏ها از سطح لینگوال توسط زبان و از سطح باکال و لبیال توسط عضلات بوکسیناتور و منتالیس متاثر می‏شود. عضلات بوکسیناتور ارتفاع پلن اکلوزال را نیز متاثر می‏کنند و ناحیه‏ای که حداکثر انقباض عضلات بوکسیناتور اتفاق می‏افتد، در سطح پلن اکلوزال قرار دارد.⁽⁵⁾

از آن جایی که در مطالعه حاضر قالب‏گیری نهایی همراه با ثبت رکورد‏های اکلوزالی شامل CR و VDO به طور همزمان با ثبت منطقه خنثی انجام شد، تعداد جلساتی که نیاز بود بیمار به دندانپزشک مراجعه کند کاهش یافت، بنابراین تکنیک ارایه شده روشی ساده و در عین حال سریع جهت ساخت پروتز کامل می‏باشد.

همچنین این روش به دندانپزشک این امکان را می‏دهد تا به طور دقیق رابطه ماگزیلومندیبولار بیمار را ثبت کند و از آن جایی که بیمار می‏تواند به صورت فعالانه ریم‏های فک بالا و فک پایین  را در ناحیه  منطقه خنثی مولد نماید

در نهایت دنچر با ثبات تری به دست خواهد آمد.

تاکنون برای ثبت CR از روش‏های استاتیک، فانکشنال

و سفالومتریک استفاده شده است.⁽⁷⁾ در این مطالعه جهت ثبت CR ترکیبی از روش‏‏های استاتیک و فانکشنال به کار گرفته شد.

در این مطالعه برخلاف مطالعات Wee⁽³⁾ و Cagna⁽⁴⁾ و Makzoume⁽⁶⁾ که منطقه خنثی را تنها برای فک پایین، ثبت نمودند، منطقه خنثی برای فک بالا و پایین ثبت شد، به همین دلیل شاید بتوان ادعا کرد که در این مطالعه ثبت دقیق‏تری از منطقه خنثی به دست آمده است. به علاوه از آنجایی که تعیین VD از همان ابتدا، بر روی ریم‏های آکریلی انجام شد، به نظر می‏رسد که VD ثبت شده نسبت به سایر مطالعات، از قبیل مطالعه و Beresin⁽¹⁾ که VD را بر روی ریم‏های مومی ثبت نمودند، از ثبات بیشتری برخوردار باشد.

ذکر این نکته ضروری است که به علت فانکشن غیرنرمال بافت‏های احاطه کننده پروتز (کاهش تونسیته عضلات صورتی) در بیمار مذکور، ساخت پروتز متکی بر ایمپلنت به دلیل تامین حداکثر گیر و ثبات، بهترین درمان ممکن بود. اما از آن جایی که بیمار با کاشت ایمپلنت موافقت نکرد، تکنیک ارایه شده به کار ر فت و ثبات و عملکرد کافی را برای پروتز فراهم نمود. بیمار نیز پس از استفاده از دنچر و پیگیری‏‏های 2 هفته‏ای و 2 ماهه پس از آن، از توانایی جویدن و همچنین وضعیت زیبایی ظاهری خویش اظهار رضایت نمود.

از آنجایی که تطابق پروتز کامل با عملکرد عصبی-عضلانی مبنای ساخت پروتزهای موفق و باثبات است، در مطالعه حاضر با استفاده از ایجاد تغییراتی در روند معمول ساخت پروتز کامل، منطقه خنثی در بیمار مورد نظر ثبت شد.

تکنیکی که در مطالعه حاضر جهت ثبت منطقه خنثی به کار برده شد، روشی ساده و سریع بوده و تعداد دفعات مراجعه بیمار به مطب دندانپزشک را جهت ساخت پروتز کامل کاهش داد.

تشکر و قدردانی

بدین وسیله از همکاری صمیمانه جناب آقای دکتر مهدی جوان و گروه محترم پروتز دانشکده دندانپزشکی زاهدان مراتب تشکر و قدردانی به عمل می‏آید.