مقدمه

بدشکلی‏های دندانی-اسکلتی علاوه بر مشکلات زیبایی و گاهی عوارض روحی و اجتماعی، غالباً با اختلالات فانکشنال نیز همراه بوده و توانایی جویدن و صحبت کردن و ... فرد را نیز تحت تأثیر قرار می‏دهد. علیرغم تلاش‏های بسیار متخصصین رشته ارتودنسی جهت درمان بیماران مبتلا به پروگناتیسم فک پایین، تعداد زیادی از این افراد در نهایت نیاز به درمان جراحی خواهند داشت.⁽¹⁾

درمان ارتودنسی دیسکرپانسی اسکلتال Class III شامل سه روند درمانی متفاوت و تا حدودی عکس هم می‏باشد، این روش‏ها عبارتند از:

1-      درمان‏های Growth modification که طی دوره قبل از بلوغ اعمال می‏گردند.

2-      درمان‏های Camouflage که مربوط است به دوره پس از سپری نمودن جهش رشدی

3-      برطرف نمودن حالت‏های  جبرانی ایجاد شده به

منظور آماده‎‏سازی بیمار جهت جراحی⁽¹⁾

علت اختلال اسکلتال Class III می‏تواند ناشی از رشد

بیش از حد فک پایین یا نقص در فک بالا و یا هر دو به صورت توأم باشد.⁽²⁾

اختلالات فانکشن، احساس نیاز به ایجاد تغییراتی در ظاهر فرد یا به عبارتی نیاز به زیبایی بیشتر، ریسک افزایش‏یافته بیماری‏های پریودنتال به دنبال مال‏اکلوژن‏های دندانی، درد و سایر اختلالات ناشی از مال‏اکلوژن مفصل تمپورومندیبولار و ... می‏توانند از جمله مواردی باشند که باعث مراجعه بیماران جهت انجام جراحی ارتوگناتیک می‏شوند ولی از آنجا که ظاهر فرد می‏تواند نقش مهمی در گرایش یا عدم گرایش جامعه و اطرافیان نسبت به وی داشته باشد و زیبایی در پذیرش فرد در جامعه و اعتماد به نفس فرد نقش مثبت و بسزایی دارد، می‏توان اثرات روانی این ناهنجاری را مهمترین علت نیاز به جراحی دانست.⁽³⁾

درمان جراحی پروگناتیسم فک پایین بر پایه روش‏های

گوناگون و متفاوتی صورت می‏پذیرد ولی از نظر کلی به دو روش داخل دهانی و خارج دهانی قابل تقسیم است که روش داخل دهانی تبعاً مقبول‏تر می‏باشد، به طوری که امروزه روش‏های  خارجی دهانی تقریباً  محدود به  موارد

بسیار نادر شده است.⁽³⁾

جراحی استئوتومی فک پایین نخستین بار در سال 1848 توسط Hullihen و به روش  Anterior Subapical Osteotomy انجام شد.⁽⁴⁾ به دنبال آن تلاش‏های گسترده‏ای صورت پذیرفت و از جمله آنها Moss و Thoma که روش Body Osteotomy را بکار بردند. نقطه عطف تمام این تلاش‏ها، ارائه تکنیک (Bilateral Sagital Split Osteotomy)BSSO بود که توسط Obwegesser و Trauner در سال 1975 ارائه شد.⁽⁵⁾

به دنبال آن Dal Pont تلاش نمود تا با ایجاد تغییراتی در تکنیک Obwegesser سطوح تماس استخوانی وسیع‏تری ایجاد نموده و در نتیجه روند ترمیم را تسریع و تسهیل سازد.⁽⁶⁾ تغییرات روی تکنیک Obwegoser ادامه یافت تا اینکه آقایان Epker و Hunsuck تغییراتی در برش لینگوالی پیشنهاد نمودند.⁽⁷⁾ با پیشنهاد Epker و Hunsuck برش سمت لینگوال به صورت کوتاه و فقط تا پشت لینگولا ادامه می‏یافت و با این کار جدا کردن بافت نرم حداقل و چسبندگی حداکثری عضلات حفظ می‏شود.⁽⁷⁾

برای ثابت کردن قطعات استئوتومی شده هم در ابتدا اختلاف نظر وسیع وجود داشت و این مطلب به بحث داغ در جامعه جراحی تبدیل شده بود.⁽⁸⁾ با روش‏های ابتدایی مبتنی بر عدم ثابت‏سازی، ترمیم با تأخیر و یا حتی به صورت ناکافی صورت می‏پذیرفت.⁽⁸⁾ اما امروزه با استفاده از پیچ‏ها و پلیت‏های تیتانیومی که به تدریج جایگزین سیم و وسایل فیکساسیون استیل زنگ نزن شده است نتایج مطلوب‏تری به دست می‏آید.⁽⁸⁾

طبق نظر Boyd و  Bellبیمارانی که تحت عمل BSSO و ریجید فیکسیشن قرار می‏گیرند یک فاز تأخیری در بهبود را طی ماه اول بعد از جراحی نشان می‏دهند و MMO آنها به طور میانگین بعد از ماه اول پس از جراحی ₃/² میزان قبل از جراحی است (میانگین MMO قبل از جراحی 47 میلیمتر و میانگین MMO یک ماه بعد از جراحی 30 میلیمتر است) با این حال در طی 6 ماه میزان MMO نرمال حاصل می‏گردد که این از مزایای ثابت‏سازی توسط پیچ و پلیت است. نگرانی‏هایی از لحاظ ثبات استئوتومی در مورد فیزیوتراپی زودهنگام و تهاجمی و برگشت سریع به رژیم غذایی نرمال ابراز شده است ولی طبق گزارشات با توجه به ثبات افزایش یافته ثابت‏سازی با پیچ و پلیت نگرانی در مورد ثبات استئوتومی بی‏اساس است و فیزیوتراپی تهاجمی می‏تواند تأخیر در بهبود حرکات فکی طی ماه اول بعد از جراحی را کاهش دهد.⁽⁹⁾

آنچه در این مطالعه مورد بررسی قرار ‏گرفت تغییرات میزان باز شدن دهان قبل و بعد از جراحی BSSO در بیمارانی بود که پروگناتیسم فک پایین ناشی از رشد بیش از حد فک پایین تشخیص داده شده و درمان جراحی به همراه ارتودنسی برایشان برنامه‏ریزی و انجام شده بود.

مواد و روش‏ها

مطالعه حاضر یک مطالعه طولی با هدف بررسی تغییرات میزان باز شدن دهان به دنبال جراحی ساژیتال اسپیلت دوطرفه فک تحتانی همراه با فیکساسیون داخلی در بیماران مبتلا به پروگناتیسم فک پایین بود.

در این مطالعه 36 بیمار در محدوده سنی 15 تا 37 سال (میانگین 94/20) که فاز اول درمان ارتودنسی را سپری کرده و آماده جراحی بودند مورد بررسی قرار گرفتند.

معیارهای ورود و خروج از مطالعه عبارت بودند از:

1-      تمامی بیماران مبتلا به مال‏اکلوژن کلاس III ناشی از Mandibular excess مبتلا بودند که درمان ارتـودنـسی  به  هـمراه  جـراحی  Set back  بـرای  آنها

اندیکاسیون داشت.

2-      شرکت کنندگان در مطالعه هیچگونه مال‏اکلوژن دیگری نظیر Openbite، Deep Bite و ... نداشتند.

3-      هیچ یک از بیماران، جراحی چانه یا عمل جراحی فک فوقانی را همراه با BSSO فک پایین دریافت نکردند.

4-      میزان عقب بردن فک تحتانی در بیماران بین
8-4 میلی‏متر بود.

برای تمامی بیماران توسط یک جراح، در محیط بیمارستانی مشابه، جراحی ساژیتال اسپلیت دوطرفه راموس به روش Haunsack انجام گرفت و فیکساسیون داخلی به وسیله 3 عدد پیچ تیتانیومی در هر طرف انجام شد.

به طوری که 2 عدد پیچ در بوردر فوقانی فک پایین و پیچ سوم در بوردر تحتانی قرار داده شد (روش L معکوس). با توجه به فیکساسیون صورت گرفته، IMF(Inter Maxillary Fixation) برای هیچ یک از بیماران با سیم انجام نشد و فقط الاستیک بین فکی ₁₆/³ Medium برای مدت 10-7 روز استفاده شد.

در طی پژوهش بیماران در چهار مرحله مورد معاینه قرار گرفتند و حداکثر میزان باز شدن دهان (MMO) با در نظر گرفتن لبه انسیزال انسیزورهای اول بالا و پایین به عنوان دو نقطه ثابت و توسط یک دستگاه کولیس دارای صفحه مدرج با دقت 2/0 میلی‏متر اندازه گیری شد. چهار مرحله ذکر شده شامل:

T1- قبل از عمل جراحی 

T2- یک ماه پس از عمل جراحی

T3- سه ماه پس از عمل جراحی

T4- شش ماه پس از عمل جراحی

تمامی بیماران شرکت‏کننده در مطالعه درباره چگونگی

مراحل اجرای طرح مذکور توجیه شدند و این اختیار به آنها داده شد که هر زمان مایل نبودند می‏توانند از مطالعه خارج شوند.

با توجه به مطالعه مشابه آقای Argon، که تعداد نمونه‏ها 13 بیمار بود، نمونه‏های مطالعه بیش از حداقل لازم بود (36 بیمار).

پس از جمع‏آوری اطلاعات، به وسیله نرم‏افزار SPSS  اطلاعات به دست آمده مورد آنالیز آماری قرار گرفت. تست کلموگرف اسمیرنف جهت فرض نرمال بودن چهار گروه داده‏ها انجام شد و میانگین و انحراف‏معیار محاسبه گردید. جهت مقایسه داده‏های حاصل از مرحله اول معاینه، یک ماه، سه ماه و شش ماه پس از جراحی از آزمون Repeated measurement استفاده شد.

یافته‏ها

در این مطالعه 36 بیمار مبتلا به پروگناتیسم فک پایین تحت جراحی BSSO راموس قرار گرفتند و حداکثر  میزان باز شدن دهان آنها قبل از جراحی و طی سه مرحله پس از جراحی مورد بررسی قرار گرفت. جهت محاسبه میانگین و انحراف معیار داده‏ها در جدول 1 آمده است.

همانگونه که نمودار 1 نمایش داده شده است میانگین MMO 36 بیمار شرکت کننده در این مطالعه طی اولین مرحله یعنی پیش از جراحی 4/43 میلی‏متر، در معاینه یک ماه پس از جراحی 3/35 میلی‏متر، در سومین ماه پس از جراحی 40 میلی‏متر و در مرحله نهایی یعنی شش ماه پس از جراحی 43 میلی‏متر محاسبه گردید (نمودار 1).

پس از ثبت نهایی داده‏ها، از آزمون کلموگروف اسمیرنف جهت بررسی فرض نرمال بودن داده‏ها استفاده شد. که برای هر چهار مرحله نرمال بودن رد نشد. سپس توسط آزمون Repeated measurement، مقایسه حداکثر میزان باز شدن دهان بیماران در چهار بازه زمانی قبل از عمل و 1 و 3 و 6 ماه بعد از عمل صورت گرفت. نتیجه آزمون بیانگر این مطلب بود که بین چهار گروه اختلاف معنی‏داری وجود دارد (001/0P<). با استفاده از آزمون مقایسه دوتایی، مقایسه دو به دوی میزان باز شدن دهان در معاینات مختلف در سطح خطای 05/0α= انجام گرفت.

همانطور که در جدول 2 مشاهده می‏شود مقایسه حداکثر باز شدن دهان بیماران در زمان قبل از عمل و 1 ماه بعد از عمل و همچنین قبل از عمل و 3 ماه بعد عمل از لحاظ آماری معنی‏دار بود، ولی حداکثر میزان باز شدن دهان قبل از جراحی و 6 ماه بعد از جراحی از لحاظ آماری معنی‏دار نبود، به عبارتی هرچند تفاوت موجود بود اما مقدار آن بسیار کم بوده و از نظر آماری معنی‏دار تلقی نمی‏شد.

نمودار 1 : میانگین حداکثر باز شدن دهان بیماران در هر یک از معاینات

جدول 1 : میانگین و انحراف معیارMMO بیماران

جدول 2 : مقایسه دوتایی میزان حداکثر باز شدن دهان در

معاینات مختلف

.*Significant

بحث

بر اساس نتایج این مطالعه تمامی بیماران که تحت عمل جراحی ارتوگناتیک به روش BSSO قرار می‏گیرند، بلافاصله پس از جراحی کاهش در فانکشن فک و به تبع آن کاهش در محدوده باز شدن دهان را تجربه خواهند نمود که امری طبیعی و ناشی از جراحی است، اما آنچه اهمیت دارد میزان محدودیت‏های ایجاد شده و طول دوره زمانی لازم برای بهبود و رفع آنها می‏باشد. طبق این مطالعه در پایان ماه اول پس از جراحی حداکثر باز شدن دهان  حدود 68/18% کمتر از  میزان اولیه قبل  از جراحی

بود.

درحالی که در مطالعه آقای  Boydکه از برش عمودی راموس (IVRO) همراه با IMF استفاده شده بود نتایج با ما متفاوت بود، و در پایان هفته سوم و با اتمام زمان IMF[1] کاهش 33 تا 44 درصدی در MMO بیماران گزارش شده بود، که به دلیل مدت زمان IMF قابل توجیه می‏باشد.⁽¹⁰⁾

اما میزان باز شدن دهان سه ماه پس از جراحی در مطالعه ما و آقای Boyd تقریباً مشابه بود.⁽¹⁰⁾

در مطالعه آقای Xue-Wen Yang نیز که روش انجام جراحی BSSO و روش فیکساسیون مشابه ما بود، در سومین ماه پس از جراحی حدود 87% میزان MMO اولیه بدست آمده بود که نتایج اندکی کمتر از مطالعه حاضر بود.⁽¹¹⁾

در سومین زمان اندازه‏ MMO یعنی شش ماه پس از جراحی در مطالعه ما 94/98% MMO اولیه بدست آمد که در مطالعه آقای  Boydنیز نتایج مشابه بود.⁽¹⁰⁾

البته در مطالعاتی نظیر مطالعه آقای Yamashita⁽¹²⁾ و مطالعه آقای Ueki⁽¹³⁾ که مشابه به روش ما بود، در پایان ماه ششم پس از جراحی میزان MMO همچنان بطور معنی‏داری کمتر از قبل از جراحی بود.

البته بیماران Yamashitn همگی بین 20-10 روز تحت IMF بودند.⁽¹²⁾ در مطالعه آقای Ueki نیز مقایسه بین پلیت‏های تیتانیومی با پلیت‏های پلی لاکتیک انجام گرفته بود و کاهش میزان MMO می تواند مربوط به ترومای بیشتر ناشی از جراحی ثابت‏سازی با پلیت باشد⁽¹³⁾ و در مطالعه آقای Koichro ueki نیز پس از گذشت 18 ماه بعد از عمل جراحی، MMO کمتر از میزان اولیه مشاهده شد.⁽¹³⁾ به نظر می‏رسد عوامل فراوانی مثل سن بیماران، میزان عقب بردن فک پایین و تجربه و مهارت جراح و نیز روش جراحی و روش ثابت‏سازی می‏تواند بر نتیجه عمل جراحی تأثیر بگذارد هر چند در مطالعه آقای Nishimura چهار روش ثابت‏سازی برای ثابت کردن BSSO بکار گرفته شد و این نتیجه بدست آمد که روش ثابت سازی در میزان محدودیت بعد از جراحی تأثیر نداشته و تمامی بیماران پس از یکسال محدودیتی در باز کردن ندارند.⁽¹³⁾

نتیجه گیری

مـحدودیت در مـیزان باز کردن دهان پس از جـراحی

یافته عادی تلقی می‏شود که نتیجه ترومای جراحی می‏باشد اما آنچه حائز اهمیت است زمانی است که برای بهبودی سپری خواهد شد. با توجه به مطالعه صورت‏گرفته، زمان 6 ماه حداقل زمانی است که بیمار طی آن می‏تواند به محدوده MMO قبل از جراحی باز گردد و البته زمان مطلوبی است. لذا این فرضیه که جراحی BSSO راموس اثر سوء و دائمی بر میزان باز شدن دهان خواهد داشت منطقی نبود و طی شش ماه محدوده باز شدن دهان تقریباً مشابه قبل از جراحی خواهد بود.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و دانشکده دندانپزشکی مشهد که در اجرای این پروژه نهایت همکاری را داشتند کمال تشکر را داریم.