مقدمه

ناشنوایی نوعی اختلال است که بیش از 120 میلیون نفر در سراسر دنیا از آن رنج می‌برند(1). بیشترین نقص شنوایی در کودکان آسیایی 6/2 نفر در هر 1000 تولد و در مورد کودکان غیر آسیایی 7/0 در هر هزار تولد گزارش شده است (2). همچنین در کشور ایران نیز از هر یک هزار کودک متولد شده، بین پنج تا شش کودک دچار اختلال شنوایی هستند (1).

شایع‌ترین علت کاهش شنوایی خفیف تا متوسط در کودکان، ناهنجاری هدایتی ناشی از بیماری اکتسابی گوش میانی (اوتیت مدیای حاد و مزمن) است. اگر اختلال شنوایی شدیدتر باشد، کاهش شنوایی حسی ـ عصبی شایع­تر است. علل ناشنوایی حسی- عصبی عبارت‌اند از عفونت‌های مادرزادی (مثل سرخجه یا سیتومگالو ویروس) مننژیت، آسیفسکی بدو تولد، کرن ایکتروس، داروهای با اثر سمی روی گوش (مخصوصاً آنتی بیوتیک­های آمینوگلیکوزیدی) و تومورها و درمان آن‌ها (3).

مشکل اصلی کودکان با آسیب شنوایی، کاستی‌های زبانی و ارتباط است اما نقص تعادلی  به­دلیل نقایص دهلیزی همراه با مشکلات شنوایی نیز در این کودکان شایع بوده و در 20 تا 70 درصد موارد قابل مشاهده است (4). اختلال دهلیزی در دوران کودکی آن اندازه که پیش‌تر تصور می‌شد نادر نیست. پژوهش‌ها نشان داده‌اند که شیرخواران و کودکان آسیب دیده شنوایی مادرزادی به­طور معمول دچار کاستی دهلیزی در هر دو گوش و آسیب کنترل وضعیت قامت هستند (5). اما با وجود اهمیت تعادل در رشد مهارت‌های حرکتی بنیادی، پژوهش‌های بسیار اندکی ثبات وضعیت قامت و راه­های کمک به بهبود آن را در کودکان بررسی کرده‌اند (6).

بر خلاف بزرگسالان، معمول‌ترین برون داد آسیب دهلیزی محیطی در خردسالان تأخیر رشد حرکات درشت و آسیب کنترل وضعیت قامت در سال‌های نخستین که کودک مشغول کشف محیط است، می­باشد. به دلیل نقش مهم دستگاه دهلیزی در رسیدن به نقاط عطف رشد حرکتی و حفظ تعادل، کودکان دارای کم شنوایی حسی ـ عصبی و کم کاری دهلیزی مادرزاد یا زود هنگام دچار تأخیر در نقاط عطف رشد حرکتی به­ویژه رشد حرکات درشت بوده  و مشکلاتی در تعادل ایستا و پویا دارند اما مهارت‌های حرکتی ظریف به­طور معمول دچار تأخیر نمی‌شوند(5-6).

یکی از راهکارهای پیشنهادی جهت جبران نقایص تعادلی در کودکان مبتلا به ناشنوایی استفاده از برنامه‌های تمرین می‌باشد. از طریق برنامه‌های آموزشی خاص به این افراد فرصت برای بهبود عملکرد تعادلی و حس عمقی داده می‌شود (7).

در نهایت با توجه به تحقیقات متناقض در زمینه تاثیر برنامه­های تمرینی بر بهبود تعادل در افراد ناشنوا و نیز ضرورت فراهم نمودن برنامه­های تمرینی مناسب برای این افراد در جهت بهبود تعادل و در پی آن پیشگیری از مشکلات متعاقب کسری تعادل، هدف از پژوش حاضر بررسی تاثیر یک دوره برنامه­ی تمرینی منتخب بر تعادل ایستا و پویا در کودکان ناشنوا می­باشد.

روش کار

روش پژوهش از نوع نیمه­تجربی و طرح آن به روش پیش­آزمون – پس­آزمون با گروه شاهد می­باشد. در این مطالعه­ی مداخله­ای، 20 کودک 8 تا 14 ساله­ی مبتلا به اختلال شنوایی حسی-عصبی شدید – بیش از 20 دسی بل- در مدرسه استثنائی فدک در شهرستان گرگان وارد مطالعه شدند. از مهم­ترین معیارهای ورود در این مطالعه عبارت بودند از: کودکانی مبتلابه  کاهش شنوایی حسی-عصبی شدید، کسب رضایتنامه از والدین و عدم وجود اختلالات ارتوپدیک و قلبی تنفسی، عدم ابتلا به اختلالات متابولیک و عدم بروز حمله‌ی تشنج در دو سال اخیر. از جمله معیار­های خروج از تحقیق نیز، وجود هر گونه اختلال عصبی -حرکتی، آسیب اندام تحتانی در شش ماه قبل، اختلالات ارتوپدی در طی تحقیق، مصرف داروهای مؤثر بر سیستم عصبی مرکزی و تعادل، بود. قبل از آغاز مداخله از همه‌ی کودکان به صورت انفرادی اندازه­گیری تعادل ایستا و پویا به عمل آمد. در ادامه کودکان شرکت کننده در مطالعه به­صورت تصادفی در دو گروه 10 نفره مداخله و کنترل تقسیم شدند. برای گروه مداخله یک دوره تمرین منتخب که شامل 12 جلسه تمرینی بود و شرکت کنندگان در سه جلسه تمرین در هفته به مدت 4 هفته شرکت داشتند، انجام شد که طول هر جلسه تمرین 45 دقیقه بود. در این مدت شرکت کنندگان در گروه کنترل به فعالیت روزمره خود پرداختند.

تمرینات منتخب شامل چهار حیطه بود. 1. ایستادن روی یک پا که بر روی سطح سفت یا فوم و با چشم­های بسته و باز با سه بار تکرار و به مدت 30 ثانیه برای هرپا انجام می­شد. 2. تعادل در حین راه رفتن در مسیر طراحی شده که در مسیرهای مستقیم یا زیگزاگ و بر روی پاشنه یا پنجه هرکدام با سه بار تکرار انجام شد. 3. تمرین تعادل پویا که با 3 کوشش 30 ثانیه ای برای حفظ تعادل بر روی پای برتر و غیر برتر و خم شدن و باز شدن روی سطوح مختلف انجام شد. 4. تمرین تعادلی دوپا که با 3 کوشش 30 ثانیه­ای جهت حفظ تعادل حین ایستادن روی تخته­ی تعادل با چشمان باز یا بسته و با کمک یا بدون کمک انجام شد.

یک بار در شروع مطالعه (پیش­آزمون) و یک بار 4 هفته بعد (پس­آزمون) آزمون‌های تعادلی از شرکت کنندگان به عمل آمد. بدین صورت که جهت ارزیابی تعادل ایستا از آزمون تعادل لک لک و جهت ارزیابی تعادل پویا و عملکرد تعادلی کلی افراد از خرده آزمون عملکرد تعادلی برونینکزـ اوزرتسکی استفاده شد. نحوه­ی انجام این دو آزمون به­صورت ایستادن روی یک پا – آزمون تعادل لک لک بود.

آزمون ایستادن روی یک پا یک ابزار میدانی برای اندازه­گیری تعادل ایستا است که به­طور معمول استفاده می‌شود. بیمار یک پا را بلند می‌کند و کف پا را زیر زانوی پای مقابل قرار می‌دهد، آزمون تا زمانی که فرد کف پا را روی زمین قرار دهد ادامه می­یابد و زمان توسط کرنومتر ثبت می‌شود. این آزمون، با اندازه گیری زمان (ثانیه) که فرد می‌تواند موقعیت ایستادن روی یک پا را حفظ کند، ثبات پاسچر در حالت ایستاده را ارزیابی می‌کند. آزمون در شرایط زیر اجرا می‌شود. 1. ایستادن روی سطح سفت با چشم باز 2. ایستادن روی سطح سفت با چشم بسته 3. ایستادن روی سطح فوم با چشم باز 4. ایستادن روی سطح فوم با چشم بسته

خرده آزمون تعادل تبحر حرکتی برونینکز-اوزرتسکی

این خرده آزمون شامل مواردی مطابق جدول1 می­باشد.

در این آزمون‌ها در صورتی که فرد حداکثر امتیاز را کسب نکرد، تعداد گام یا مدت زمانی که فرد توانسته تست را اجرا کند به عنوان نمره او ثبت شد.

این پژوهش درکمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد با شماره {IR.MUMS.fm.REC.1394.388} مورد تایید قرار گرفت. در این تحقیق پس از جمع­آوری و وارد کردن داده­ها در محیط نرم افزار Spss  (نسخه21) با استفاده از روش­های آماری، به منظور محاسبه اندازه­های گرایش مرکزی و پراکندگی داده­ها از آمار توصیفی استفاده شد. همچنین جهت بررسی آزمون فرضیه تحقیق از آزمون تی مستقل و تی همبسته استفاده شد.

نتایج

میانگین سن بیماران در گروه شاهد  66/1±9/10 سال و در گروه مداخله 54/1±2/10 سال بود و تمام کودکان شرکت کننده در این مطالعه پسر بودند. همچنین میانگین قد در دو گروه شاهد و مداخله به ترتیب 14/4±6/144 و  49/4±7/143 سانتی متر و میانگین وزن در این دو گروه به ترتیب 58/3±2/47 و 71/2±6/46 کیلوگرم  بود.

نمره کل پیش آزمون تعادل ایستای لک لک در گروه شاهد 06/11±99/19 و در گروه مداخله  28/26±03/29 بود که در این مورد آزمون t-test نشان دهنده‌ی عدم تفاوت معنادار بین دو گروه بود (207/0P=). نمره کل پس آزمون نیز در گروه شاهد 41/23 ±  06/45 و در گروه مداخله 16/23 ± 72/71 بدست آمد که نشان دهنده‌ی اختلاف معنادار بین دو گروه بود (001/0P=). درحالی­که در مقایسه‌ی درون گروهی نیز اختلاف نمره پیش آزمون و پس آزمون در گروه شاهد معنادار نبود (207/0P=) اما در گروه مداخله میانگین امتیاز کلی بیماران به­صورت معناداری افزایش پیدا کرده بود (017/0p=) (نمودار1). 

جهت ارزیابی تعادل پویا و عملکرد تعادلی افراد نیز از خرده آزمون تعادل تبحر حرکتی برونینکز-اوزرتسکی استفاده شد. نمره کل پیش آزمون عملکرد تعادلی برونینکز-اوزرتسکی در گروه شاهد 74/31±63/71 و در گروه مداخله 53/28±62/77 بود که در این مورد آزمون t-test نشان دهنده‌ی تفاوت معنادار بین دو گروه نبود (663/0P=). درحالی­که نمره کل پس آزمون در گروه شاهد 45.30±98.62 و در گروه مداخله  9/19±61/91 بدست آمد که نشان دهنده‌ی اختلاف معنادار بین دو گروه بود (023/0P=) (نمودار2).

بحث

نتایج این مطالعه نشان داد که انجام یک دوره‌ی 4 هفته­ای تمرین منتخب در کودکان ناشنوا، تحت شرایط مختلف حسی (چشم باز و بسته و سطح سخت و نرم) و نیز تحت چالش­های مختلف تکلیفی، موجب بهبود تعادل ایستا (آزمون لک لک) و تعادل پویا و عملکرد تعادلی کلی کودکان (خرده­آزمون تعادل تبحر حرکتی برونینکز-اوزرتسکی) شد.

به­طورکلی تاکنون مطالعات بسیاری جهت ارزیابی تأثیر تمرینات مختلف تعادلی، مقاومتی، قدرتی و تمرینات ثبات مرکزی بر وضعیت تعادل در مورد بیماری‌های مختلف انجام شده است و نتایج کلی این مطالعات تأثیر مثبت این تمرینات بر تعادل کودکان را نشان داده است. در همین رابطه پاتل و همکاران^[1] (2017)، در مطالعه­ای به بررسی مقایسه عملکرد تعادلی در کودکان با و بدون اختلال ناشنوایی پرداختند و به این نتیجه رسیدند که کودکان مبتلا به اختلال ناشنوایی به طور معنی­داری از کودکان عادی و سالم دچار تعادل ضعیف­تری هستند. لذا در مطالعه خود پیشنهاد می­کنند که با توجه به اهمیت تعادل در زندگی روزمره، برنامه آموزش تعادل در برنامه روزانه آن­ها قرار داده شود (8).

در مورد تأثیر این تمرینات بر عملکرد تعادلی کودکان ناشنوا نیز مطالعاتی انجام گرفته است. ازجمله حصاری و همکاران در مطالعه­ای در سال 2011 به بررسی اثر 8 هفته برنامه تمرینی ثبات مرکزی بر تعادل دانش آموزان معلول شنوایی پرداختند. آن‌ها 27 نفر از دانش آموزان ناشنوای پسر با میانگین سن 03/1±47/17 سال، قد 05/5±5/170 سانتی متر و وزن 21/6±25/60 کیلوگرم را مورد بررسی قرار دادند. کودکان به­صورت تصادفی در دو گروه تجربی (14 نفر) و کنترل (13 نفر) تقسیم شدند. تعادل ایستا با استفاده از آزمون ارزیابی خطاهای تعادل (BESS) و تعادل پویا با استفاده از آزمون تعادلی ستاره­ای (SEBT) اندازه گیری شد. گروه تجربی یک دوره برنامه‌ی تمرینی ثبات مرکزی را به مدت 8 هفته و 3 بار در هفته انجام دادند. نتایج نشان داد که افزایش معناداری در تعادل ایستا و پویا به دنبال 8 هفته تمرین در گروه تجربی وجود داشت (05/0P<). نتایج این مطالعه به­صورت کلی در مورد تأثیر مثبت برنامه‌های تمرین تعادل در کودکان ناشنوا با این مطالعه همخوانی دارد به­طوری­که در هر دو مطالعه هم تعادل پویا و هم ایستا در کودکان گروه تجربی بهبود یافت (2).

همچنین نتایج این تحقیق با نتایج تحقیق مجلسی و همکاران (2014)، که به بررسی تأثیر مداخلات آموزشی حرفه ای بر تعادل ایستا و راه رفتن کودکان ناشنوا پرداختند، همخوانی داشت. آن‌ها به این نتیجه رسیدند که کیفیت راه رفتن آزمودنی­ها پس از 12 جلسه تمرین تغییر نکرد اما عملکرد تعادلی در گروه مداخله افزایش معناداری داشت (9). فرناندز و همکاران نیز در یک مطالعه‌ی مروری در سال 2015 به بررسی کاربرد  فیزیوتراپی بر بهبود نقایص تعادلی در کودکان دچار مشکلات شنوایی پرداختند. با بررسی 3 مطالعه که شرایط ورود را داشتند گزارش شد که تمرینات وستیبولار و تعادلی می‌تواند عملکرد تعادلی این کودکان را به­صورت چشمگیری بهبود بخشد (10). همچنین نتایج این تحقیق با نتایج تحقیق راینه[2] و همکاران (2004) که به بررسی تأثر مداخلات تمرینی و ورزشی بر بهبود عقب ماندگی حرکتی و اختلالات کنترل تعادل در کودکان مبتلا به کاهش شنوایی حسی ـ عصبی همراه با نقایص وستیبولار پرداختند، همخوانی داشت (11).

افجن[3] و همکاران در سال 1981 به بررسی تأثیر یک دوره برنامه تمرینی روزانه با تأکید بر تمرینات تعادلی بر تعادل ایستای کودکان ناشنوا پرداختند. در این مطالعه، 49 کودک با دامنه سنی 12-7 سال شرکت کردند و تعادل به­وسیله صفحه نیرو ارزیابی شد. آن­ها دریافتند که بین گروه کنترل و تجربی در میزان نوسانات مرکز ثقل تفاوت معنی­داری وجود ندارد ولی در مدت زمان ایستادن روی یک پا بین دو گروه تفاوت معنی­داری وجود دارد (12). همچنین نتایج پژوهش حاضر با پژوهش لوئیس[4] و همکاران همخوانی دارد، آن‌ها با بررسی 16 کودک ناشنوای 6 تا 10 ساله به بررسی تأثیر برنامه فعالیتی تمرینی 6 هفته­ای بر تعادل کودکان ناشنوا پرداختند. 11 کودک در گروه مداخله و 5 نفر در گروه کنترل قرار گرفتند. محققان در پایان گزارش کردند که این تمرینات از طریق افزایش کنترل قامت و آگاهی بدنی در بهبود تعادل ایستا و پویای کودکان ناشنوا تأثیر دارد (13). علت اثر بخش بودن برنامه­های تمرینی بر تعادل و کنترل قامت را احتمالاً می­توان به بهبود سازماندهی حسی و افزایش هماهنگی نسبت داد، چراکه برنامه­های تمرینی با افزایش سازماندهی سایر حواس مؤثر بر تعادل مانند حس پیکری و بینایی سبب بهبود تعادل می­شود (14). از طرفی نتایج این تحقیق با یافته‌های پژوهش پیگارو[5] و همکاران در سال 2004 ناهمخوان می‌باشد. این محققین به بررسی تأثیر 4 هفته آموزش تمرینات ثبات مرکزی و تعادل بر تعادل پویا و ایستا پرداختند و تأثیر مثبتی را بر عملکرد تعادلی در نتیجه این تمرینات تعادلی مشاهده نکردند (15). از دلایل این ناهمخوانی می‌توان به متفاوت بودن ماهیت برنامه تمرینی، متفاوت بودن آزمون‌های ارزیابی تعادل، تعداد حجم نمونه کودکان شرکت کننده در مطالعه و متفاوت بودن احتمالی شدت ناشنوایی کودکان اشاره کرد.

از سایر دلایل احتمالی بهبود تعادل ایستا در کودکان ناشنوا در این تحقیق، می‌توان به اثر بهبود قدرت عضلانی و عوامل روانی آزمودنی‌ها در نتیچه شرکت در تمرینات تعادلی اشاره کرد، چرا که تمرینات تعادلی جسم و ذهن را درگیر می‌کند. از سویی بهبود قدرت عضلانی احتمالاً می‌تواند باعث جابجایی مرکز ثقل به مفصل مچ پا شده و تعادل را بهبود بخشد. از دیگر دلایل احتمالی می‌توان افزایش استقامت و قدرت عضلات شکمی، عضلات لگنی و عضلۀ دیافراگم و تعادل و توازن در عملکرد عضلات ناحیه شکم، تنه و ستون فقرات پس از انجام پروتکل‌های تمرینی را نام برد (16).

با توجه به نتایج پژوهش حاضر به نظر می­رسد تمرین در شرایط حسی مختلف با چشم باز و بسته و با دستکاری مؤلفه­های مختلف محیطی و تکلیف باعث بهبود یکپارچگی حسی و انطباق با شرایط مختلف محیطی می­شود و نیز در کودکان دارای اختلال شنوایی باعث بهره گیری بهتر از سایر حواس درگیر در تعادل (بینایی و حس پیکری) و پیرو آن بهبود عملکرد تعادلی در شرایط ایستا و پویا می­شود. پیشنهاد می‌شود در آینده مطالعات دیگری با کمک ابزارهای تعادل سنج دیگر و با حجم نمونه بالاتر انجام شود. همچنین پیشنهاد می‌شود در مطالعات بعدی ارتباط بین شدت ناشنوایی یا کم شنوایی کودکان با عملکرد تعادلی و همچنین ارتباط علت ایجاد ناشنوایی با عملکرد تعادلی و نیز تأثیر تمرینات تعادلی بر کنترل قامت کودکان در هرکدام از این موارد سنجیده و مقایسه شود.

نتیجه­گیری

باتوجه به نتایج تحقیق حاضر می‌توان گفت که تمرینات تعادل منجر به بهبود کنترل قامت در افراد ناشنوا می‌شود بنابراین می‌توان از این برنامه‌های تمرینی جهت رسیدن به اهداف مختلف از جمله بهبود عملکرد ورزشی، بازتوانی و بهبود آسیب‌ها، بهبود سلامت و آمادگی جسمانی استفاده کرد. به طور کلی کودکان دارای اختلال شنوایی در عملکرد تعادلی نیز کسری تعادل دارند و شرکت در برنامه­ی تمرین تعادل می­تواند باعث بهبود تعادل آن­ها در شرایط مختلف حسی شود، بنابراین به نظر می­رسد گنجاندن این برنامه­ی تمرینی در برنامه­ی توانبخشی این کودکان مفید باشد.

تشکر و قدردانی

از کلیه کودکان شرکت کننده و خانواده­های آن­ها که در انجام این تحقیق با ما همکاری کردند، کمال تشکر و قدردانی را داریم.