مقدمه

مالتیپل اسکلروز یکی از شایع­ترین اختلالات عصبی ناتوان­کننده می­باشد. مشخصه این بیماری، بروز کانون­های تخریب میلین در ماده سفید مغز ونخاع بوده و قسمت­های مختلف سیستم عصبی مرکزی (CNS) را درگیر می­کند. در تعریف کلاسیک بیماری، به ضایعات التهابی تخریبی متعدد ماده سفید در مکان­های مختلف CNS در طول زمان اطلاق می­گردد. این بیماری مزمن ناتوان­کننده افراد جوان و فعال جامعه را درگیر نموده و شایع­ترین بیماری دمیلینیزاسیون در کشورهای دارای آب و هوای معتدل می­باشد، همچنین شیوع آن در زنان دو برابر مردان است. بیماری با هر نقص نرولوژیک می­تواند تظاهر کند ولی شایع­ترین یافته­های نرولوژیک نوریت عصب اپتیک، فلج عضلانی، پارستزی، آتاکسی و ترمور می­باشد (1-2). شکایات شایع شامل: سردرد، سرگیجه، تهوع، تغییرات حسی راجعه (همچون ضعف، آتاکسی و دوبینی) که هم در مرحله حاد و هم مزمن دیده می­شوند (3). سیر بالینی شامل دفعات متعدد وغیر قابل پیش­بینی از عود و بهبود در طول زمان می­باشد و هرمرحله­ای از عود با افت عملکرد بالینی وظهور پلاک­های جدید و فعال همراه است (4). از آنجا که ظهور علائم بالینی آن در مراحل ابتدایی، غیر اختصاصی بوده و تشخیص­های متعددی مطرح می­باشد و از طرف دیگر سی تی اسکن در مراحل اولیه بیماری اغلب نرمال است، لذا MRI بهترین مودالیته جهت تشخیص اولیه بیماری می­باشد. MRI نه تنها دقیق­ترین متد تصویربرداری است بلکه نسبت به تست­های غیر تصویربرداری همچون باندهای اولیگو کلونال، پتانسیل­های تحریک­شده سوماتوسنسوری و پتانسیل­های تحریک شده بینایی نیز حساس­تر است (2). انگشتان داوسون یک علامت کارکتریستیک و شناخته شده مالتیپل اسکلروز در مراحل اولیه بیماری در MRI می­باشد که به­علت دمیلینیزاسیون پره ونولار ماده سفید اطراف بطنی بوجود می­آید و به شکل کانون­های با سیگنال بالا درسکانس­های T2 و Flair دیده می­شود. این کانون­های بیضی شکل سفید انگشت مانند در اطراف بطن­های جانبی واقع شده­اند به­طوری که محور بلند آن­ها عمود بر محور بطن­هاست. در مطالعات سال­های اخیر علامت دیگری بنام تخطط ساب کالوزال در MRI مغز بیماران مالتیپل اسکلروز طی بررسی­های پراکنده گزارش شده که تصور می­شود به خاطر دمیلینیزاسیون پری ونتر یکولار باشد و بشکل ضایعات خطی با ضخامت حدود mm 1 و طول mm 3-2 می­باشند که در جنب اپاندیم قرار گرفته و در مجاورت بطن­های جانبی گسترش یافته­اند. این یافته در MRI دیده می­شود و برای یافتن آن باید از تصاویر MRI با مقاطع نازک و ساژیتال Flair بهره گرفت (5-7).در مطالعه حاضر به بررسی مقایسه­ای وجود دو علامت فوق الذکر در بیماران مبتلا به این بیماری پرداخته می شود تا شاید بتوان در صورت فراوانی قابل توجه علامت تخطط ساب کالوزال، آن را به­عنوان یک کرایتریای مهم تشخیصی دیگر بیماری در مراحل اولیه آن، معرفی نمود.

روش کار

این مطالعه از نوع مقطعی- تحلیلی می­باشد. حجم نمونه با اطمینان 95% و توان 90% و با فرض درصد علائم رادیولوژیک پری ونتریکولار 77% و علامت انگشتان داوسون 40%  بود(4). حداقل حجم نمونه لازم 32 نفر محاسبه شد. دراین مطالعه، تمامی بیمارانی که دارای تشخیص بالینی MS بوده و جهت انجام MRI مغز به بخش MRI بیمارستان امام رضا مراجعه کردند، پس از کسب رضایت آگاهانه وارد طرح شدند و ابتدا توسط رزیدنت همکار طرح اطلاعات بیماران شامل سن، جنس و مدت ابتلاء به MS در فرم مخصوص ثبت شدند، سپس توسط دستگاه MRI مارک فلیپس با شدت میدان یک تسلا، MRI مغز در سکانس­هایT1، T2 و Flair از بیماران به­عمل آمد و از نظر وجود دو علامت انگشتان داوسون و تخطط ساب کالوزال با هم مقایسه شدند و نتیجه در فرم مخصوص ثبت و سپس نتایج به­دست آمده توسط نرم افزارSPSS (نسخه22) تجزیه و تحلیل شدند. برای مقایسه میزان شیوع دو علامت انگشتان داوسون و تخطط ساب کالوزال از آزمون مقایسه نسبت دو جامعه استفاده شد.

نتایج

در این مطالعه 61 بیمار مبتلا به MS مراجعه کننده به بخش نورولوژی و رادیولوژی بیمارستان امام رضا (ع) کرمانشاه به شرط رضایت ورود، وارد طرح شدند. سن بیماران بین 17-57 سال با میانگین و انحراف معیار برابر 33/11±13/34 سال بود. 47 نفر (77 %) بیماران زن و 14 نفر (23 %) مرد بودند. سن ابتلا به بیماری MS بین 10-43 سال با میانگین و انحراف معیار برابر 03/8± 35/26 سال بود. در کل بیماران MS بر اساس MRI، در 61 نفر (100 %) تخطط ساب کالوزال وجود داشت. در کل بیماران MS بر اساس MRI، در 56 نفر (8/91 %) علامت انگشتان داوسون وجود داشت. بین وجود تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون در MRI مغز مبتلایان به مالتیپل اسکلروزیس تفاوت معناداری وجود دارد (05/0p<). به طوریکه، تخطط ساب کالوزال از انگشتان داوسون در MRI مغز مبتلایان به مالتیپل اسکلروزیس شایع­تر است (جدول 1). بین وجود تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون در MRI مغز مبتلایان به مالتیپل اسکلروزیس با سن کمتر از 35 سال تفاوت معناداری وجود ندارد (05/0p>). بین وجود تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون در MRI مغز مبتلایان به مالتیپل اسکلروزیس با سن بیشتر از 35 سال تفاوت معناداری وجود دارد (05/0p>). به طوری­که، تخطط ساب کالوزال از انگشتان داوسون در MRI مغز مبتلایان به مالتیپل اسکلروزیس با با سن بیشتر از 35 سال شایع­تر است (جدول 2). بین وجود تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون در MRI مغز مردان مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس تفاوت معناداری وجود ندارد (05/0p>). بین وجود تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون در MRI مغز زنان مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس تفاوت معناداری وجود دارد (05/0p<).

به طوری­که، تخطط ساب کالوزال از انگشتان داوسون در MRI مغز زنان مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس شایع­تر است (جدول 3).

بحث

مولتیپل اسکروزیس یک بیماری مولتی فوکال است که بر ماده سفید سیستم عصبی مرکزی تاثیر گذار است. این بیماری بر اساس سیر بالینی و علائم آن مشخص می­گردد. MS یک بیماری دمیلینه کننده خودایمنی التهابی است که بر افراد مستعد از لحاظ ژنتیکی تاثیر می­گذارد (8). این بیماری با حملات پیاپی اختلالات عصبی کانونی با غلبه بر مغز، نخاع و عصب چشمی ظاهر می­شود (9). تخریب بافت و انحطاط مغز که ممکن است غیر قابل برگشت باشد، به نظر می­رسد، بخش جدایی ناپذیر از روند بیماری MS باشد. اخیراً داروهای متعدد تغییر دهنده سیر بیماری MS مانند اینتروفرون­ها و فینگولیمود توسط سازمان غذا و داروی امریکا (FDA) جهت درمان MS تایید شده­اند (10). تشخیص دقیق و زودهنگام بیماری MS برای شروع درمان به منظور متوقف ساختن پیشرفت بیماری ضروری است (11). به دلیل حساسیت بالا و رزولوشن عالی ماده خاکستری-سفید با مزیت تصویربرداری همزمان از مغز و نخاع، MRI عملا جایگزین روش­های دیگر تصویربرداری مانند CT در ارزیابی بیماری ماده سفید شده است (12). دو الگو از تغییرات ماده سفید نسبتاً خاص برای MS وجود دارد: 1- ضایعات تخم مرغی شکل 2- ضایعات زیر سطح کالسیوم کورپوس. یافته تخطط ساب کالوزال یک علامت زودرس ضایعات محل اتصال کالوزال-ساب کالوزال و کالوزال-سپتال است. با توجه به جهت عمودش بر بافت اپاندیمال، تخطط ساب کالوزال عمدتاً نشان­دهنده یک دسته از التهابات پری ونولار می­باشد (13). معمولاً تخطط ساب کالوزال در MRI مغزی روتین قابل مشاهده نیست و با استفاده از تصویرهای سگیتال FLAIR در بیماران مشکوک به MS نشان داده می­شود (14).

انگشتان داوسون نیزمجموعه ای پری ونتریکولار از سلولهای التهابی هستند که در متون پاتولوژی بیش از 100 سال قبل معرفی شده است و مربوط به ضایعات تخم مرغی شکل در تصویربرداری MRI هستند که تخطط ساب کالوزال شکل بسیار کوچک­تری از آن­ها می­باشند (11). انگشتان داوسون در افتراق MS از دیگر بیماری­های ماده سفید کمک کننده است (15).

تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون دو تا ضایعه مشخص هستند که حضورشان نشانه­ای برای وجود MS است (16). به طوری­که، بر اساس نتایج این مطالعه، میزان شیوع تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون در بیماران MS به ترتیب برابر 100% و 8/91% بود و به طور معناداری با یکدیگر متفاوت بودند. میزان شیوع تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون در بیماران MS با سن کمتر از 35 سال به ترتیب برابر 100% و 4/94% بود و به طور معناداری با یکدیگر متفاوت نبودند، همچنین، میزان شیوع تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون در بیماران MS با سن بیشتر از 35 سال به ترتیب برابر 100% و 88% بود و به طور معناداری با همدیگر متفاوت بودند. میزان شیوع تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون در مردان مبتلا به MS به ترتیب برابر 100% و 100% بود و به طور معناداری با همدیگر متفاوت نبودند، همچنین، میزان شیوع تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون در زنان مبتلا به MS به ترتیب برابر 100% و 3/89% بود و به طور معناداری با یکدیگر متفاوت بودند. پالمر[1] و همکاران در سال 1999 با بررسی MRI در سکانس FLAIR برای 18 بیمار MS متوجه شدند که شیوع میزان تخطط ساب کالوزال برابر 4/94% بود و یافته تخطط ساب کالوزال به طور معناداری با تشخیص MS ارتباط معناداری داشت (14). فارستر[2]و همکاران در مطالعه ای در سال 2006 در بررسی 30 کودک مبتلا به MS زودرس، به این نتیجه رسیدند که میزان شیوع شایع­ترین علائم رادیولوژیک شامل ضایعات پری ونتریکولار، دمیلینیزاسیون کورپوس کالوزال و انگشتان داوسون به ترتیب برابر 77%، 63% و 9/40% بود (17). چِن[3] و همکاران در سال 2012 با بررسی 42 بیمار مبتلا به MS در سکانس T2-FLAIR گزارش کردند که میزان شیوع dot-dash ساب کالوزال برابر 7/66% بود و میزان شیوع تخطط ساب کاوزال برابر 8/73 % بود (18).

آل[4] و همکاران در سال 2007 با بررسی 40 بیمار مبتلا به MS مطابق نتایج مطالعه ما متوجه شدند که میزان شیوع تخطط ساب کالوزال با استفاده از MRI معمولی برابر 85% بود و با استفاده از تصویربرداری FLAIR برابر 100% بود (19).

Raz و همکارانش درسال 2014 با بررسی MRI در سکانس FLAIR برای 40 بیمار MS گزارش کردند که میزان شیوع انگشتان داوسون توسط خواننده اول برابر 93% بود و توسط خواننده دوم برابر 78% بود (20).

نکته قابل ذکر این است ضایعات تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون جزء شایع­ترین ضایعات در بیماران MS هستند و تکنیک MRI با سکانس FLAIR به­طور بهینه این ضایعات را بررسی می­کند (21). لذا، در مطالعاتی که از سکانس FLAIR به منظور کشف ضایعات تخطط ساب کالوزال و انگشتان داوسون استفاده شده است، میزان شیوع این ضایعات با مطالعه ما همخوانی دارد. بنابراین، عدم همخوانی سایر مطالعات با مطالعه ما می­تواند به دلیل بهره­گیری از سایر تکنیک­های تصویربرداری به غیر از MRI با سکانس FLAIR باشد.

از آنجا که که انگشتان داوسون ضایعه­ای است که از تخطط ساب کالوزال کوچک­تر می­باشد (11)، لذا شیوع بیشتر تخطط ساب کالوزال نسبت به انگشتان داوسون در بیماران MS می­تواند به دلیل ماهیت و اندازه این ضایعات در MRI باشد.

از محدودیت­های این مطالعه حجم نمونه پایین است و جهت رسیدن به نتایج قطعی نیاز به مطالعات بیشتر با حجم نمونه بیشتر است.

نتیجه­گیری

بر اساس نتایج این مطالعه به نظر می­رسد، در بیماران MS میزان شیوع ضایعه تخطط ساب کالوزال بیش از انگشتان داوسون است. همچنین، بیشتر بودن میزان شیوع ضایعه تخطط ساب کالوزال نسبت به انگشتان داوسون در بیماران MS با سن بیش از 35 سال و زنان مشاهده شد.

به نظر می­رسد تخطط ساب کالوزال را می­توان به­عنوان یک کرایتریای تشخیص رادیولوژیک در بیماری MS به همکاران پزشک معرفی نمود تا در تشخیص دقیق­تر بیماری MSکمک­کننده باشد.