[1] Baccioglu

یافته ­ها

از میان شرکت­ کنندگان در مطالعه 134 مورد سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی و 126 مورد سابقه اداره و درمان بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را ذکر می­­کردند. مطالعه حاضر نشان داد کلیه افراد دارای دانشنامه فوق تخصصی،کلیه، متخصصین و تمامی دستیاران فوق تخصصی سال سوم نسبت به علایم و نشانه­ های آنافیلاکسی دارای شناخت صحیح بودند. در عین حال بیشترین میزان خطا در شناخت علایم و نشانه­ های آنافیلاکسی در دستیاران دوره تخصص سال سوم (29/7%) و سال اول (28/6%) دیده می­ شد. همچنین دستیاران فوق تخصصی سال اول و دوم نیز هرکدام21/1%و دستیاران دوره تخصص سال دوم 15/6% خطا نسبت به شناخت علایم و نشانه­ های آنافیلاکسی داشتند که این تفاوت ­ها از نظر آماری معنی ­دار نبود (0/395=p). در جدول شماره1 فراوانی نسبی شناخت صحیح علایم و نشانه­ های آنافیلاکسی بر حسب سابقه کار به­ عنوان رزیدنت یا متخصص کودکان نشان داده شده است.

73/1 % از شرکت­ کنندگانی که سابقه برخورد و 74/6% از شرکت کنندگانی که سابقه اداره بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را داشتند در خصوص معیارهای بالینی برای تشخیص آنافیلاکسی آگاهی داشته و در مقابل 43/1% از شرکت کنندگانی که سابقه برخورد و 43/9%از شرکت­ کنندگانی که سابقه اداره بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را نداشتند از معیارهای بالینی برای تشخیص بیمار اطلاع کافی نداشتند (به ترتیب 0/26=pو0/009=p).

در این مطالعه مشخص شد تنها یکی از دستیاران تخصصی سال دوم (0/5%) در شناخت آنافیلاکسی به­ عنوان یک واکنش تهدیدکننده حیات پاسخ صحیح نداده و سایر شرکت­کنندگان به درستی آنافیلاکسی را به ­عنوان نوعی واکنش تهدیدکننده حیات می­ شناختند. با این­حال هیچ­یک از شرکتکنندگان از ترتیب اقدامات لازم درمانی در بیماران مبتلا به آنافیلاکسی آگاهی کامل و صحیحی نداشته و درمجموع148 نفر از شرکت­کنندگان (77/1 %) از لزوم تجویز اپی نفرین به­عنوان نخستین اقدام درمانی نام نبرده بودند. هرچند 99/3% از شرکت­ کنندگانی که سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را داشتند اپی نفرین را به ­عنوان داروی انتخابی درمان بیمار مبتلا به آنافیلاکسی معرفی می­­کردند، 6/9%از سایر شرکت­ کنندگان از انتخابی بودن اپی نفرین برای درمان آنافیلاکسی اطلاعی نداشته و این تفاوت میان دو گروه از نظر آماری معنی­ دار بود (0/014=p).

همچنین 85/5% از شرکت­ کنندگانی که سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را داشتند در خصوص راه­هایتزریق اپی نفرین و79/1% از میزان و نحوه تجویز وریدی آن آگاهی داشته و 39/7%ازسایر شرکت­کنندگان در خصوص راه­هایتزریق اپی نفرین و 24/1%از میزان و نحوه تجویز وریدی آن اطلاع صحیحی نداشتند (به ترتیب 0/000=pو0/618=p).

از میان شرکت­ کنندگانی که سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را داشتند تنها 53/7 % در خصوص محل تزریق عضلانی اپی نفرین (عضله وستوس لترالیس)، 80/6%در خصوص دوز صحیح تزریق عضلانی و 87/3%در خصوص فاصله زمانی لازم برای تصمیم به تجویز دوز دوم اپی نفرین آگاهی داشته و 69% از سایر شرکت­کنندگان در خصوص محل تزریق 50% در خصوص دوز صحیح آن و 25/9% درصد در خصوص فاصله زمانی لازم برای تجویز دوز دوم اپی نفرین اطلاع­ کافی نداشتند (به ترتیب0/004=pو0/000=p و 0/024=p).

در این مطالعه 26 نفر (13/5 %) از شرکت کنندگان اطلاعی از وجود اتوانجکتور اپی نفرین برای درمان آنافیلاکسی نداشتند و تنها متخصصین کودکان و دارندگان دانشنامه فوق تخصصی شناخت مناسبی از اتوانجکتور اپی نفرین داشتند (0/697=p).

از سوی دیگر تنها 50 %از شرکت­کنندگانی که سابقه برخورد یا اداره با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را داشتند در خصوص زمان لازم برای تحت نظر گرفتن این دسته بیماران آگاهی مناسبی داشته و 37/9% از شرکت ­کنندگان بدون سابقه برخورد و 39/4%از شرکت­کنندگان فاقد سابقه اداره بیمار مبتلا به آنافیلاکسی در این خصوص اطلاع کافی نداشتند (به ترتیب0/124=p و0/162=p).

بحث

واکنش­ های آنافیلاکتیک تهدیدکننده حیات از موارد نادر اورژانس ­های پزشکی است به­ طوری­که شیوع آن بین 5 تا 15 مورد در هر 100000 نفر تخمین زده می­ شود (14). در این مطالعه وضعیت فعلی اداره بیمار مبتلا به آنافیلاکسی به منظور شناخت نقاط ضعف و بهبود شیوه­های درمانی در متخصصین و دستیاران بیماری­های کودکان مورد ارزیابی قرار گرفت.

مطالعه حاضر نشان داد تنها حدود 75 %شرکت­کنندگان علایم و نشانه ­های آنافیلاکسی را به­ درستی می­شناختند. کروگمَن[1] و بَک سیوگلو نیز در مطالع ه­ای نشان دادند که تنها حدود 70%متخصصین کودکان و حدود 85 کادر درمان با این علایم و نشانه­ها آشنایی مناسبی دارند(15،9). مطالعه جَکوبسِن[2] نشان داد هرچند 89/9% تکنسین­های اورژانس بخوبی با علایم و نشانه­های کلاسیک آنافیلاکسی آشنا هستند، در صورت مواجهه با بیمار فاقد علایم کلاسیک میزان تشخیص صحیح به 9/2%کاهش می­یافت(2). مطالعه هِیمور[3] نشان می­دهد پزشکان نیز در تشخیص صحیح آنافیلاکسی در بیماری که با علایم آتیپیک مراجعه می­کند دچار مشکل هستند(16). از آنجا که تاخیر در تشخیص علایم و نشانه­های ابتدایی آنافیلاکسی می­تواند موجب مرگ قریب الوقوع بیمار شود، لذا آموزش مسیرهای تشخیصی مبتنی بر شواهد به­منظور بهبود تشخیص برای پزشکان از اهمیت بالایی برخوردار است (17).

در این مطالعه مشخص شد تنها یکی از شرکت­کنندگان در شناخت آنافیلاکسی به­عنوان یک واکنش تهدیدکننده حیات پاسخ صحیح نداده و سایر شرکت­کنندگان به­درستی آنافیلاکسی را به­عنوان نوعی واکنش تهدیدکننده حیات می­شناختندکه با نتایج مطالعه بَک سیوگلو همخوانی دارد(9).

علیرغم آنکه 134 نفر از شرکت­کنندگان سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی و 126 نفر از شرکت کنندگان اداره بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را ذکر می­کردند، هیچ یک از ترتیب اقدامات لازم درمانی در بیماران مبتلا به آنافیلاکسی آگاهی کامل و صحیحی نداشتند. این در حالی است که مطالعه بَک­سیوگلو نشان داد، دو سوم شرکت­کنندگان به درستی از ترتیب اقدامات درمانی لازم برای این بیماران آگاهی داشتند(9).

بر اساس راهنماهای موجود استفاده از اپی نفرین به­عنوان نخستین اقدام درمانی در مواجهه با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی انجام می­گیرد. در مواجهه با بیمار خارج از بیمارستان قرار دادن بر روی پشت و بالا گرفتن اندام­های تحتانی و اطلاع به اورژانس باید به سرعت انجام گیرد. پس از آن تجویز اکسیژن تکمیلی با جریان بالا، برقراری مسیر وریدی و تجویز سریع سالین، تجویز آگونیست آدرنرژیک بتا 2 استنشاقی توسط نبولایزر، تزریق آنتی هیستامین و گلوکوکورتیکویید وریدی نیز باید به­منظور تخفیف علایم در بیمار انجام شود (18،3). نکته قابل تامل اینکه دراین مطالعه حدود 75% از شرکت کنندگاناز لزوم تجویز اپی نفرین به­عنوان نخستین اقدام درمانی در برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی آگاهی نداشتند. بَک سیوگلو همچنین نشان داد تنها حدود 45% شرکت­کنندگان با تجویز اپی نفرین به­عنوان نخستین اقدام درمانی موافق بوده و تنها یک سوم آن­ها با تکرار اپی نفرین در صورت عدم پاسخ درمانی به دوز اولیه موافق هستند(9).

در این مطالعه مشخص شد حدود 15% از شرکت­کنندگان از فاصله زمانی لازم برای تصمیم به تجویز دوز دوم اپی نفرین اطلاعی ندارند. مطالعات اِلیس[4] و لایبرمَن[5] نشان می­دهد تا زمانی­که وضعیت بیمار پایدار شود لازمست تجویز اپی نفرین هر 5-10 دقیقه برای بیمار تکرار شود (21،20). به نظر می­رسد علت عدم انتخاب اپی نفرین به­عنوان نخستین داروی مورد استفاده در این مطالعه، تجربه ناکافی و احتمال مواجهه با عوارض جانبی آن باشد (18). با اینحال باید در نظر داشت استفاده از اپی نفرین در درمان آنافیلاکسی با عوارض شدیدی همراه نیست (19).

تقریبا تمامی شرکت­کنندگانی که سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را داشتند اپی نفرین را به­عنوان داروی انتخابی درمان بیمار مبتلا به آنافیلاکسی می­شناختند و تنها حدود 7 % از شرکت­کنندگانی که تا کنون سابقه برخورد با بیمار مبتلا به آنافیلاکسی را نداشتند از این مطلب اطلاع مناسبی نداشتند. سایر مطالعات نشان داد 75 تا 95 درصد پزشکان به درستی از اپی نفرین به ­عنوان داروی انتخابی در درمان آنافیلاکسی نام می­برند (23،22). این در حالی است که در عمل تجویز اپی نفرین برای بیماران دچار واکنش­های شدید آلرژیک تنها در حدود 25 تا 35 درصد مواردانجام می­گیرد (25،24). کِمپ[6] و همکاران با بررسی مقالات مختلف نشان دادند در حال حاضر از اپی نفرین بسیار کمتر از موارد لزوم استفاده می­شود و حتی در مواردی که مورد استفاده قرار گرفته دوز لازم برای بیمار تجویز نمی­شود(26).

مطالعه حاضر نشان داد حدود 22% از شرکت­کنندگان از راه­های صحیح تزریق اپی نفرین اطلاعی ندارند که با نتایج مطالعه گروسمِن[7] همخوانی دارد(22). در مقابل مطالعه سیتین­کایا[8] نشان داد حدود 5/64% متخصصین کودکان همچنان روش تجویز اپی نفرین زیرجلدی و تنها حدود 34% روش تجویز عضلانی را انتخاب می­کنند(27). در مطالعه اخیر تنها کمتر از 2% شرکت­کنندگان روش تجویز وریدی یا سایر روش­های تجویز را انتخاب کرده بودند. هرچند در گذشته روش تجویز زیر جلدی پیشنهاد می­شد ، مطالعات سایمِنس[9] و آنچِر[10] نشان داد تجویز عضلانی اپی نفرین بمنظور درمان بیماران مبتلا به آنافیلاکسی موثرتر است(28-30). متاسفانه هنوز به این تغییر در برنامه­های آموزشی توجه چندانی نشده است، لذا بسیاری از متخصصین کودکان در بررسی ما سایر راه­های تجویز اپی نفرین را انتخاب کرده بودند. باید در نظر داشت تجویز عضلانی اپی نفرین به­دلیل حصول سطوح بالاتر و زمان کوتاه­تر در رسیدن به پیکپلاسمایی در مقایسه با روش تجویز زیر جلدی پیشنهاد شده است(31،22).

 روش تجویز وریدی در کودکانی انتخاب می­شود که مبتلا به علایم آنافیلاکسی شدید و مقاوم به درمان به روش تزریق عضلانی یا مبتلا به کولاپس قلبی عروقی متعاقب واکنش آنافیلاکسی شده­اند. در صورت تجویز آدرنالین به­دلیل خطر افزایش بحرانی فشارخون یا ضربان­های نامنظم قلبی لازمست بیمار تحت فرانگری (مانیتورینگ) قلبی و فشار خون قرار گیرد. دوز تجویز آدرنالین وریدی lg /kg/min 1/0می­باشد (32). در مطالعه ما حدود 80 درصد از شرکت کنندگان از میزان و نحوه تجویز اپی نفرین وریدی بخوبی آگاهی داشتند.

دوز صحیح تزریق عضلانی اپی نفرین (0.01 mg/kg of 1/1000, 1 mg/mL) و عضله واستوس لترالیس بهترین محل برای تزریق عضلانی اپی نفرین می­باشد (33). در مطالعه حاضر تنها حدود 50 درصد از شرکت کنندگان در خصوص محل تزریق عضلانی و حدود 70 درصد از دوز صحیح آن اطلاع داشتند. بک سیوگلو  نشان داد حدود 75% افراد شرکت­کننده در مطالعه از محل مناسب تزریق و حدود 70% از دوز مناسب تزریق عضلانی اپی نفرین آگاهی نداشتند(9).

در مطالعه حاضر حدود 85% از شرکت­کنندگان از وجود اتوانجکتور اپی نفرین برای درمان آنافیلاکسی آگاهی داشتند. سایر مطالعات نشان می­دهد حدود 75% پزشکان خانواده با این داروها آشنایی دارند و75% متخصصین اطفال بیمار مبتلا به آلرژی غذایی را با تجویز اتوانجکتور مرخص میکنند (35،34). در مطالعه گروسمِن نشان داده شد نزدیک به 99% متخصصین شاغل در بخش­های اورژانس کودکان، کودک مبتلا به آنافیلاکسی را ضمن تجویز اتوانجکتور اپی نفرین مرخص می­کنند و حدود 85% موارد نیز بیش از یک آمپول را در اختیار بیمار می­گذارند(22). به نظر می­رسد یکی از مشکلات موجود در کشورهای جهان سوم، قیمت بالای این محصول و عدم دسترسی آسان به آن بوده که باعث می­شود پزشکان امکان تجویز آن را برای بیماران نداشته باشند. با اینحال باید توجه داشت حتی در کشورهای توسعه یافته علیرغم شناخت مناسب، تجویز دوز لازم در بسیاری موارد انجام نمی­گیرد و تنها تعداد کمی از پزشکان از وجود دو دوز متفاوت اتوانجکتور اپی نفرین اطلاع دارند، به­طوری­که­گاهی در برخی کودکان با وزن بیش از 30 کیلوگرم که نیاز به دوز کامل دارو دارند به اشتباه با دوز پایین تجویز می­گردد (36،6).

برخی محققین معتقدند در صورت عدم بستری بیمار پس از کنترل اولیه علایم آنافیلاکسی، بدلیل احتمال ایجاد واکنش دوفازی و بروز مجدد علایم آنافیلاکسی علیرغم کنترل اولیه، حداقل لازمست بیمار چند ساعت در اورژانس تحت نظر گرفته شود (20-21). این زمان بر اساس نتایج حاصل از دومین سمپوزیوم تشخیص و درمان آنافیلاکسی 4 تا 6 ساعت در نظر گرفته می­شود (37). با اینحال در مطالعه حاضر حدود 45% از شرکت­کنندگان در خصوص زمان لازم برای تحت نظر گرفتن بیمار اطلاعی نداشتند که با نتایج مطالعه وَنگ[11] وکروگرمَن همخوانی دارد(38،15).

نتیجه گیری

این مطالعه نشان داد که لازمست در امر آموزش دستیاری بر مساله نحوه درمان بیمار مبتلا به آنافیلاکسی تاکید بیشتری صورت گیرد. همچنین با توجه به اینکه عدم آگاهی در خصوص خطرات بالقوه آنافیلاکسی می­تواند عواقب ناگواری را به­ همراه داشته باشد لازمست در برنامه­ های آموزشی دانشجویان پزشکی و دستیاران این مساله مورد تاکید بیشتری قرارگیرد.

تقدیر و تشکر

از کلیه دستیاران بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران که در انجام این پژوهش همکاری داشته‌اند، سپاسگزاری می­شود.