مقدمه

واژه ماگزیلکتومی‏ به حذف قسمتی از فک بالا یا کل فک بالا در بیماران مبتلا به نئوپلاسم‏های خوش‏خیم یا بدخیم اطلاق می‏گردد. نواقص ناشی از ماگزیلکتومی‏ را می‏توان تحت عناوین ضایعات محدود، پارسیل، کامل، رادیکال و یا گسترده طبقه بندی کرد.⁽¹⁾

ماگزیلکتومی‏ رادیکال غالباً با نقص‏های وسیع در انساج سخت و نرم همراه است که موجب اتصال حفرات دهان و بینی می‏گردد. در صورتی که نقص با جراحی قابل بازسازی نباشد، ساخت یک پروتز مسدودکننده ضروری است تا اختلال عملکرد در جویدن، بلع و تکلم مرتفع گردد. اگر نقص کوچک باشد، عموماً گسترش بیس پروتز کافی خواهد بود. ضایعاتی که بیش از یک سوم فک بالا را درگیر کرده باشند، معمولاً نیازمند گسترش کافی به داخل نقص هستند چرا که در اثر از دست رفتن زائده آلوئول، ثبات و ساپورت کاهش می‏یابد.^(3و2) بازسازی عملکرد و زیبایی در ضایعات وسیع توسط پروتز فاسیال انجام می‏شود. به علاوه، اغلب یک پروتز مسدودکننده جهت بازسازی تکلم و بلع باید ساخته شود. تأمین گیر پروتز فاسیال یک معضل اساسی است که علت آن اندازه و وزن پروتز می‏باشد.⁽⁴⁾

مگنت کارآمدترین وسیله برای ساخت پروتزهای ترکیبی دارای گیر و ثبات در بیماران با دفورمیتی‏های نیازمند بازسازی پیچیده می‏باشد.^(6و5) اکثر پروتزهای دارای مگنت به صورت دو قسمتی هستند که در هر قسمت یک مگنت دارند. وقتی دو قطعه بصورت مناسبی در کنار یکدیگر قرار گیرند، مگنت‏ها به طرف همدیگر جذب شده و قطعات را در کنار هم نگه می‏دارند.⁽⁷⁾

زایگومایکوز (موکورمایکوز) یک عفونت قارچی فرصت‏طلب و اغلب برق‏آسا می‏باشد که توسط ارگانیسم‏های گروه زایگومیست‏ها که به طور نرمال ساپروفیت هستند، ایجاد می‏شود. این ارگانیسم‏ها در حالت طبیعی برروی مواد ارگانیک در حال فساد رشد می‏یابند. اسپورهای فراوان که در هوا آزاد می‏شوند، ممکن است توسط انسان میزبان تنفس شوند. در سر و گردن، اکثر ضایعات در حفره بینی، سینوس‏های پارانازال و احتمالاً اوروفارنکس ایجاد می‏شوند. درد، تورم، سپس زخمی شدن و نکروز بافتی ایجاد می‏شود و ممکن است منجر به پرفوراسیون کام شود. گسترش به اربیت و مغز نیز عارضه شایعی است. تخریب وسیع بافتی و نکروز همراه با آن، در ارتباط با تهاجم قارچ به عروق خونی کوچک است که منجر به مختل شدن جریان خون طبیعی، ترومبوز و انفارکتوس می‏شود. این عفونت خصوصاً در بیماران با اختلال در وضعیت سلامتی عمومی مانند دیابت کنترل نشده، تالاسمی و نقص ایمنی دیده می‏شود و به ندرت در افراد سالم مشاهده گردیده است. پیش‏آگهی بیماری معمولاً ضعیف است. در صورتی که بیمار زنده بماند، تخریب وسیع بافتی هم از نظر عملکرد و هم از نظر زیبایی مشکلاتی در پی خواهد داشت.^(9و8)

گزارش مورد

بیمار خانمی 54 ساله بود که با سابقه بیماری دیابت ملیتوس، فشار خون بالا و جراحی قلب باز مراجعه کرده بود. طی 8 ماه گذشته، به دلیل درگیری ناحیه کام و آلوئول در سمت چپ، با تشخیص عفونت قارچی موکورمایکوز، تحت عمل جراحی دبریدمان وسیع نواحی کامی و سینوس ماگزیلاری و تخلیه کامل چشم همان سمت قرار گرفته بود. همچنین، دو ماه پس از جراحی فوق، به دلیل سکته مغزی نیمه راست بدن وی فلج شده بود و قادر به تکلم نیز نبود. قسمت‏های حذف شده شامل استخوان‏های ناحیه کام، کونکاهای تحتانی، میانی و فوقانی بینی، دیواره میانی سینوس ماگزیلاری، کف اربیت و کل اربیت در سمت چپ بود. به دلیل سرعت پیشرفت بالای ضایعه قارچی مذکور، قسمت اعظم کام سخت و ناحیه پرماگزیلا در طی جراحی برداشته شده بود ولی کام نرم دست نخورده باقیمانده بود. بیمار کاملاً بی دندان بود و در زمان مراجعه به بخش تخصصی پروتزهای دندانی دانشکده دندانپزشکی مشهد، ترمیم بافت‏های اطراف و لبه‏های جراحی کامل شده بود و هیچ گونه التهاب یا زخمی مشاهده نمی‏شد (تصویر 1).

بیمار با وجود عدم توانایی در تکلم و برقراری ارتباط و ناتوانی حرکتی، نسبت به وضعیت ظاهری و عملکرد جویدن خود شکایت داشت.

درمان

مرحله اول درمان: ساخت پروتز داخل دهانی

در ابتدا یک پروتز کامل فک پایین در مقابل پروتز مسدودکننده فک بالا برای بیمار ساخته شد. پس از قالب‏گیری اولیه توسط آلژینات و ساخت تری اختصاصی، قالب‏گیری نهایی به کمک ZOE برای نواحی سالم و موم قالب‏گیری برای ناحیه دیفکت انجام شد. بیس دائم برروی کست اصلی ساخته شد و دندان‏های با فرم اکلوزالی صاف در ارتفاع عمودی مناسب و رابطه کراس بایت در سمت دارای دیفکت روی بیس دائم چیده شدند. دست‏دندان امتحانی در دهان بیمار آزمایش شد و پس از انجام اصلاحات لازم مانند بررسی کانتور کام سخت، پخت نهایی با آکریل گرما سخت انجام شد. اکلوژن دست دندان توسط ری مانت لابراتواری تنظیم گردید و به بیمار تحویل داده شد. بهبودی در بلع و جویدن رضایت نسبی بیمار را در پی داشت، اما همچنان نسبت به وضعیت ظاهری خود شکایت داشت (تصویر ۲).

مرحله دوم درمان: ساخت پروتز چشم

به طور کلی ساخت پروتزهای صورت دارای چهار

مرحله می‏باشند که شامل قالب‏گیری و ساخت کست کار (Working cast)، شکل دادن الگوی مومی، تهیه مولد و پخت پروتز، همراه با رنگ‏آمیزی داخلی و خارجی است. ساخت یک پروتز چشمی احتمالاً دشوارترین خواهد بود و پروتز گوش و بینی در رتبه‏های بعدی قرار دارند.

اولین مرحله ساخت پروتز، بدست آوردن یک کست کار است که الگوی پروتز روی آن طراحی شده و در نهایت قسمتی از مولد شده که در آن ماده پروتزی پلیمریزه می‏شود. کست کار، از قالب گرفته شده از بافت‏های نرمال احاطه کننده ضایعه و خود ضایعه تهیه می‏شود. در حالی که دست دندان‏های بیمار در وضعیت اکلوژن قرار داشتند، قالب‏گیری از ناحیه دیفکت توسط سیلیکون با قوام بالا، به صورت سه قطعه‏ای انجام شد. قالب‏گیری سه قطعه‏ای به این دلیل انتخاب شدکه داخل ضایعه اندرکات وجود داشت. بیمار در وضعیت نشسته قرار گرفت و نواحی لبه دیفکت و اطراف چشم، توسط ماده قالب‏گیری سیلیکون با قوام کم ثبت گردید. سپس، روی آن ماده قالب‏گیری سیلیکون با قوام متوسط قرار گرفت و نواحی دورتر و چشم سمت مقابل ثبت گردید. جهت افزایش ساپورت برای مواد قالب‏گیری، یک لایه نازک آکریل اتوپلیمریزه روی آن قرار داده شد. پس از سخت شدن آکریل مجموعه قالب و قطعات داخل ضایعه خارج شد. کست کار به وسیله گچ استون نوع 3 ریخته شد (تصویر۳).

قطعه اکولار پروتز چشم با توجه به رنگ و سایز عنبیه چشم سمت مقابل آماده شد. پس از تریم کردن کست کار، بلاک اوت اندرکات‏های ضایعه و زدن یک جداکننده مناسب به ناحیه ضایعه، یک ورق موم بیس پلیت صورتی، نرم شده و روی ناحیه دیفکت و اطراف آن منطبق شد. یک پایه به شکل کاسه از موم صورتی ساخته شد تا قطعه

اکولار روی آن قرار گیرد.

سپس این مجموعه داخل ضایعه قرار داده شد و موقعیت قطعه اکولار براساس چشم طبیعی سمت مقابل تنظیم گردید. بیمار در وضعیت نشسته و بدون تکیه‏گاه سر قرار گرفت و در حالی که به یک منبع نوری در فاصله 180 سانتی‏متری خیره شده بود، مردمک پروتز طوری تنظیم شد که انعکاس نور در آن مشابه چشم طبیعی باشد. پس از اینکه پروتز چشم به طور صحیح قرار داده شد، شکل پلک و بافت اطراف ضایعه برروی کست کار فرم داده شد. مجدداً الگوی پروتز چشم روی ضایعه امتحان گردید و کانتورهای آن اصلاح گشت. در نهایت توسط یک گاز مربعی شکل مرطوب، نمای بافتی مشابه پوست ایجاد گردید. یک قطعه موم صورتی به سطح بافتی الگو متصل شد و روی سطح فوقانی پالپ مسدودکننده فیت شد (تصویر ۴). یک مگنت داخل دهانی(Implantium, intraoral magnet) به قطر 5/5 میلی‏متر و ارتفاع 5/1 میلی‏متر، با زاویه نزدیک به قائمه روی سطح فوقانی بالب مسدود کننده، توسط آکریل اتوپلیمریزه متصل گشت. به کمک آکریل اتوپلیمریزه، یک قطعه ستاره‏ای شکل فرم داده شد و مگنت سمت مقابل درون آن قرار گرفت. این مجموعه روی مگنت متصل به پروتز مسدودکننده گذاشته شد و به زائده مومی الگوی پروتز چشم متصل شد. بنابراین محل مگنت متصل به پروتز چشم دقیقاً براساس مگنت روی سطح فوقانی بالب مسدودکننده تعیین شد (تصویر ۵).

برای اینکه پس از حذف موم، محل مگنت تغییر نکند، دو قطعه آکریلی کوچک به شکل وج به پایه آکریلی متصل شد تا در گچ مدفون گردد. قبل از مفل‏گذاری، الگو از نظر فیت، مسیر خیره شدن چشم، شکل پلک و سایر جزئیات مجدداً بررسی شد. نهایتاً یک ایندکس به شکل هرم‏های افقی و عمودی روی سطح قطعه اکولار چسبانده شد. اثر این ایندکس در قسمت فوقانی مفل روی گچ ثبت شد. مفل‏گذاری به روش معمول در سه مرحله انجام شد و از فویل به عنوان جداکننده بین لایه‏های گچ استفاده شد. قسمت فوقانی مفل با احتیاط از روی قسمت تحتانی برداشته شد تا موم ایندکس آسیب نبیند. سپس قطعه اکولار از روی الگوی مومی جدا شد و با استفاده از قالب آلژیناتی، یک دوپلیکیت از روی آن تهیه شد. این دوپلیکیت توسط گچ استون ریخته شد و پس از حذف موم به کمک ادهزیو سیانوآکریلات، داخل قسمت فرورفته ناشی از ایندکس‏های افقی و عمودی چسبانده شد. به این ترتیب در پروتز سیلیکون نهایی، یک فرورفتگی برای ورود قطعه اکولار ایجاد می‏شود. رنگ پوست بیمار به روش آزمون و خطا و براساس تجربه شخصی عمل‏کننده با افزودن رنگ‏های مختلف به سیلیکون شفاف پایه تعیین شد. رنگ‏آمیزی داخلی به وسیله سیلیکون‏های رنگی که قبلاً آماده شده بودند و به صورت لایه لایه در محل مناسب قرار می‏گرفتند، انجام شد. قبل از قرار دادن هر لایه مقدار مناسب کاتالیست به آن اضافه می‏شد و پس از قرارگیری در محل، تحت حرارت ملایم قرار می‏گرفت تا لایه‏های اولیه سریع‏تر پلیمریزه شوند و جابجا نگردند. در نهایت، سیلیکون با رنگ پایه به مقدار مناسب با کاتالیست مخلوط شد و داخل مولد قرار گرفت. پخت سیلیکون براساس دستورالعمل کارخانه سازنده انجام گردید. پروتز چشم با احتیاط از داخل مفل خارج شد و پس از ضدعفونی به بیمار تحویل داده شد (تصویر ۴).

تصویر ۱ : ضایعه وسیع در ناحیه چشم سمت چپ و کام سخت

تصویر ۲ : ساخت پروتز داخل دهانی

تصویر ۳ : قالب‏گیری و ساخت کست کار از ضایعه چشم

تصویر ۴ : شکل دادن الگوی مومی و ساخت پروتز چشم

تصویر ۵ : استفاده از مگنت جهت اتصال مسدودکننده به پروتز چشم