پاتولوژی

نمای ماکروسکوپیک

اندازه تومورهای داخل استخوانی CEOT از یک تا 4 سانتیمتر متفاوت است. رنگ آن از سفید خاکستری تا زرد صورتی متفاوت است. هنگام نصف نمودن تومور، داخل آن نقاط کلسیفیه مشهود بوده و هنگام بریدن صدای خراش روی سنگ را دارد. توده جراحی شده CEOT ممکن است توپر یا سیستیک (توخالی) باشد. ممکن است دندان نهفته‏ای وجود داشته یا نداشته باشد. اگر سنی از ایجاد آن نگذشته باشد ممکن است نقاط کلسیفیه‏ای هم نداشته باشد، اگر همراه دندان نهفته باشد اطراف تاج دندان مـمکن است قـطعات کلسیفیه و یا ادنـتوم وجـود

داشته باشد.⁽²⁸⁾

نمای میکروسکوپیک

طبق طبقه‏بندی WHO در سال 1992، CEOT ضایعه‏ای است که به طور موضعی پیشرفت می‏نماید و گسترش موضعی نئوپلاستیک خوش‏خیم دارد که پس از انهدام سلول‏‏‏ها، ماده شبه آمیلوئیدی در آن ساخته می‏شود و شکل می‏گیرد.⁽²⁶⁾

یافته‏های هیستولوژیک

تومور  CEOT از سلول‏های اپی تلیالی چندوجهی (پلی هیدرال) تشکیل یافته است⁽²⁸⁾که گاهی به صورت ورقه‏های درشتی به دقت روی هم فشرده‏اند ولی در موارد دیگر اصولاً از جزایر سلولی پراکنده‏ای در استرومایی از نسج همبند فیبروزه متوسطی، درست شده‏اند. گاهی این سلول‏ها به صورت طناب‏ها یا صفحه‏هایی قرار گرفته‏اند و شبیه آدنوکارسینوما می‏شوند. این سلول‏های تومورال دارای حدود سلولی با سیتوپلاسم ائوزینوفیلیک ظریف گرانولر می‏باشند. پل‏های بین سلولی، اغلب واضح و برجسته است که کمک زیادی به تشخیص تومور می‏نماید. هسته‏ها اکثراً پلئومورفیک و همراه با سلول‏های ژآنت می‏باشند. چند هسته‏ای بودن سلول‏های این تومور شایع می‏باشد ولی توموری خوش‏خیم است و اشکال میتوتیک ندارد. این نمای نئوپلاستیک به اشتباه ممکن است بدخیم گزارش گردد. در صورتی که این سلول‏های تومورال بسیار منومورفیک و بی‏آزار هستند.

وجود سلول‏های روشن (Clear Cell) شکل به خوبی شناخته شده این تومور (نئوپلاسم) می‏باشد⁽²⁹⁾در این نوع سلول‏های تومورال، سیتوپلاسم واکوئوله روشنی در قیاس با یک نئوپلاسم ائوزینوفیلیک را نشان می‏دهند. هسته ممکن است به صورت گرد یا بیضوی در مرکز سلول‏ها باقی مانده باشد یا اینکه به صورت پهن شده‏ای روی غشاء سلولی تکیه کرده باشد. بر طبق گزارشات  Krolls و پیندبورگ⁽⁵⁾که تفاوت‏های هیستومورفولوژیک را مورد بحث قرار داده‎‏اند اکثر این سلول‏های روشن، در رنگ‏آمیزی  با موسی کارمن، موسیکارمن منفی می‏باشند. با این وجود تعداد کمی از آنها، ممکن است رنگ جزئی ضعیفی را نشان دهند. در برخی از تومورها، سلول‏های روشن، بیشتر حجم سلول‏های تومورال را تشکیل می‏دهند در حالی که در برخی دیگر، تنها حاوی هسته‏های پراکنده‏ای می‏باشند.

از آنجایی که قسمتی از انواع دیگر تومورها، هم اولیه (مثل موکواپی درموئیدکارسینوما) و هم نوع متاستاتیکشان مثل هیپرنفروما ممکن است دارای سلول‏های روشن باشند، می‏بایستی دقت زیادی در تفسیر و تشخیص آنها به عمل آید. این تومور، به وسیله میکروسکوپ الکترونی توسط محققین زیادی از جمله آندرسون و همکارانش⁽³⁰⁾مورد بررسی قرار گرفته و نشان داده‏اند که سلول‏های تومورال، علائمی را نشان می‏دهند که به طور شایع در سلول‏های اپی‏درمال، نظیر پل‏های بین سلولی همراه با دسموزوم‏های تونوفیلامان‏های سیتوپلاسمیک و دسموزوم‏های کاملاً تکامل یافته دیده می‏شوند. حداقل در برخی از موارد، به نظر می‏رسد که این ماده، در داخل سلول تشکیل می‏شود و سپس به داخل محوطه خارج سلول بر اثر ترشح سلولی یا دژنراسیون رانده می‏شود. این ماده هموژنوز ائوزینوفیلیک، ممکن است به مقادیر زیاد یا بسیار محدود، وجود داشته باشد.⁽³¹⁾

در اکثر موارد، این ماده، به وسیله کریستال ویوله و به طور مثبت به وسیله قرمز کونگو رنگ می‏شود و تحت نور اولتراویوله) ماوراء بنفش (یا تیوفلاوین کاملاً شبیه آمیلوئیدی، حداقل از سه نوع فیبریل مختلف تشکیل شده است ولی اندازه آنها کوچکتر از فیبریل‏های آمیلوئید معمولی هستند.⁽³¹⁾براساس معلومات قابل دسترس موجود، ماهیت واقعی این ماده شبه آمیلوئید در تومور ادنتوژنیک اپی تلیالی آهکی‏شونده را نمی‏توان به وضوح مشحص نمود. از علائم مشخصه دیگر تومور پیندبورگ، وجود کلسیفیکاسیون به مقدار زیاد است. به نظر می‏رسد در برخی از موارد کلسیفیکاسیون در واقع به صورت گلبول‏هایی از ماده آمیلوئیدی به وجود می‏آید که بسیاری از آنها با هم یکی شده و در خلال این پروسه‏ها کلسیفیکاسیون از PAS منفی (اسیدشیف پریودیک) به PAS مثبت تغییر حالت می‏دهند.⁽³²⁾

به نظر نمی‏رسد لزوماً رابطه‏ای بین ماده آمیلوئید به وجود آمده در یک ضایعه معین و مقدار کلسیفیکاسیون عارض شده، وجود داشته باشد. منشاء سلول‏های اپی تلیالی تشکیل‏دهنده تومور که اولین بار توسط پیندبورگ پیشنهاد گردید، اپی‏تلیوم کاهش یافته مینای دندان رویش نیافته همراهش می‏باشد. امروزه محققین معتقد هستند که این سلول‏ها از لایه استراتوم اینترمدیوم مشتق می‏شوند زیرا شباهت مورفولوژیکی بین این سلول‏های تومورال با سلول‏های نرمال این لایه از دستگاه ادنتوژنیک وجود دارد که در حقیقت اشکال این بحث در نظر نداشتن تومورهای استخوانی و بافت نرم این ضایعه که بدون دندان‏های نهفته هستند، می‏باشد.⁽³³⁾

Ai-Ru و همکارانش⁽⁷⁾حالات هیستوپاتولوژی CEOT را به چهار زیر گروه تقسیم نمودند:

نمای 1 : وجود طناب‏های سلولی، جزایز اپی‏تلیالی، توده‏های سلول‏های اپی‏تلیالی با سیتوپلاسم عمیقاً ائوزینوفیل، با یک یا چند هسته برجسته که اطراف هسته کاملاً دیده شده و پل‏های بین سلولی کاملاً مشهود است. سلول‏های غیرنرمال با کروماتیسم زیاد بدون میتوز و ندرتاً با مـیتوز وجـود دارد. در اسـترومای فـیبروزه دانـه‏هـا و

توده‏های کلسیفیه دیده می‏شود.

نمای 2 : در توده سلولی فضاهای چندی وجود دارد که به نمای میکروسکوپیک، نمای غربالی می‏دهد. دیواره خارج سلول‏ها به خوبی مشهود ولی پل‏های بین سلول‏ها برجسته نمی‏باشد. در اندازه هسته‏های سلولی تغییرات زیادی مشهود نیست. در فضای غربالی سلول‏های اپی‏تلیال دوایر متحدالمرکزی به نام Liesegang Rings وجود دارد.

نمای 3 : سلول‏های اپی‏تلیالی تشکیل لایه‏ای ضخیم به صورت جزایر اپی‏تلیالی با ضخامت‏های متفاوت می‏دهند و سلول‏هایی با هسته‏های درشت هیپرکروماتیسم ژآنت سل (داخل استرومائی از موکوئید) ممکن است وجود داشته باشد.

نمای 4 : سلول‏های اپی تلیالی یا به صورت رشته‏های طنابی شکل یا جزایر سلولی با سیتوپلاسم ائوزینوفیلی می‏باشند که بعضی از آنها دارای سلول‏های واکوئوله روشن با هسته مرکزی یا غیرمرکزی هستند.

رویداد ماده شبه آمیلوئید در CEOT

بعد از گذشت 40 سال یا بیشتر با وجود بکارگیری روش‏های هیستوکمیکال و ایمونولوژیکال و متدهای فوق ساختمانی، طبیعت حقیقی ماده ائوزینوفیل شبه آمیلوئیدی حاصله از تولید سلول‏های اپی‏تلیالی تومور پیندبورگ هنوز در حال بحث و بررسی می‏باشد. بیولوژی و بیوشیمی این ماده هنوز شناخته شده نمی‏باشد. یکی از علائم میکروسکوپیک مشخصه این تومور، وجود ماده هموژنوز ائوزینوفیلی است که با اشکال مختلفی به صورت یک ماده آمیلوییدی قابل مقیاس با ماتریکس گلیکوپروتیینی، تیغه بازالی، ماتریکس کراتینی یا مینایی تفسیر می‏شود. به دلیل ترشح و دژنراسیون سلول‏های اپیتلیالی، ماده آمیلوییدی با پاره شدن سلول به محوطه خارجی سلول رانده می‏شود. رنگ‏آمیزی با قرمز کنگو انجام می‏گیرد و توسط نور پولاریزه به شکل سیب سبز مشهود می‏شود. رنگ‏آمیزی با تیوفلاوین هم با دیدن با اولترا ویوله قابل تشخیص است.

امروزه پیشنهاد شده است که برخی از اشکال آمیلوئید از زنجیره‏های سبک قطعات مولکول‏های ایمونوگلوبولین که به آنها ایمونوآمیلوئید می‏گویند، به وجود می‏آید.^(35-33)در حالی که تصور می‏شود اشکال دیگر آن از سلول‏های برخی از تومورهای اندوکرین مانند کارسینومای مدولر تیروئید بوجود می‏آید.

Yamaguchi و همکارانش⁽³⁶⁾در سال 1980 در دانشگاه توکیو با میکروسکوپ الکترونی ماده آمیلوئیدی را به صورت ماده فیبریلار با گرانوفیبریلار مشاهده نمودند. در این راستا Page و همکارانش توسط بررسی‏های فوق ساختاری گفتند آمیلوئید ماده‏ای است بتاپروتئین که شکل آن شبیه متریکس مینایی می‏باشد.⁽³⁷⁾نمونه‏هائی از CEOT داخل استخوانی مرکزی دارای مقدار کمی کلسیفیکاسیون و یا بدون کلسیفیکاسیون گزارش شده است.⁽²¹⁾

اختلاف هیستولوژی در انواع CEOT

وجود سلول‏های روشن

Abrams و همکارانش در سال 1967 اولین بار CEOT پریفرال با سلول‏های روشن را گزارش نمودند.⁽¹⁰⁾سلول‏های روشن توسط دسموزوم‏های خود به محل اتصال سلول‏های اپی‏تلیالی می‏چسبند.⁽³⁸⁾Anderson و همکارانش می‏گویند سلول‏های روشن مشی دژنراتیو دارند.⁽³⁹⁾

نظر Yamaguchi و همکارانش اینست که تومورهای با سلول‏های روشن دارای نوعی هسته می‏باشند که مشی دژنراسیون مطلق را ندارند. 17 مورد COET با سلول‏های روشن تا به حال گزارش شده است که از میان آنها 9 مورد داخل استخوانی می‏باشند.^{(36و28و27و25و23-19و15و12)}

 باید به خاطر داشت که نه تنها (Clear Cell CEOT) CCCEOT دارای سلول‏های روشن می‏باشند بلکه COC⁽⁴⁰⁾ و آملوبلاستوما⁽⁴¹⁾و AOT⁽⁴²⁾ممکن است کم و بیش دارای سلول‏های روشن باشند.

تا به حال معلوم نشده است که آیا سلول‏های روشن در CEOT کلاسیک می‏توانند آگرسیو باشند یا نه، در صورتی که دو مورد آملوبلاستومای همراه با سلول‏های روشن که به طور کلینیکی اگرسیو بودند توسط Waldrum و همکارانش⁽⁴³⁾گزارش شده است. تومورهای اولیه فک که منشاً دندانی آنها مورد قبول است و دارای سلول‏های روشن می‏باشند توسط سازمان بهداشت جهانی WHO بنام سلول‏های روشن اود نتوژنیک تومور یا CCOT که توموری نادر است نامگذاری شده است.⁽⁴³⁾

تفاوت تومور ادونتوژنیک با سلول‏های روشن به همراه CEOT دارای سلول‏های روشن در این است که CCOT فاقد قدرت آمیلوئید سازی و کلسیفیکاسیون می‏باشد.

تفاوت CCCEOT خارج استخوانی با بعضی از ضایعاتی که دارای سلول‏های روشن می‏باشند مانند تومورهای غدد بزاقی-کارسینوم متاستاتیک کلیه-ادونتوژنیک کارسینوما-آملوبلاستومای پریفرال با سلول‏های روشن، دارای تشخیص افتراقی بحث انگیز است.⁽⁴⁴⁾

بحث فوق مانند برداشتن بیوپسی کوچکی از CEOT داخل استخوانی است که هویت آن را نمی‏تواند مشخص کند.

لثه نمی‏تواند به عنوان یک جایگاه و محل تیپیک برای نئوپلازم‏های غدد بزاقی و موکواپیدرموئید کارسینوما و آسینی سل کارسینوما و کارسینومای غدد بزاقی و آنکوسایتوما با سلول‏های روشن که با میکروسکوپ از هم تشخیص افتراقی داده می‏شوند، باشد.

Milchegrub و هـمکارانش⁽⁴⁵⁾گزارشی را از نئوپلازم

غدد بزاقی با ترم کارسینوم سلول‏های روشن هیالینیزه که با CEOT با سلول‏های روشن قابل اشتباه است اعلام نمودند.

وجه تشخیصی آدنوکارسینوما می‏تواند وجود گلیکوژن کافی در آن باشد.

گزارش Maiorano و همکارانش در سال 1997⁽⁴⁶⁾وجه افتراقی و مشکلات تشخیصی سلول‏های روشن در ضایعات ادونتوژنیک و غدد بزاقی و یا ضایعات متاستاتیک از منبع اصلی را مطرح می‏نمایند.

سلول‏های لانکرهانس در COET :

Takata و همکاران⁽⁴⁷⁾نوع دیگر CEOT داخل استخوانی را در دو بیمار ژاپنی گزارش نمودند. در هر دو نمونه جزایر کوچک اپی‏تلیالی پراکنده وجود داشت. در بعضی از آشیانه‏ها تعدادی از سلول‏های روشن که به ایمونوهیستوکمیکال S-100 پروتئین، لیزوزیم، MT1,
LN-3 و OKT6 آنتی بادی جواب مثبت دادند اما به کراتین آنتی‏بادی جواب منفی دادند. در هیچ کدام، کلسیفیکاسیون مواد ائوزینوفیلیک هموژن مشاهده نشد.

مثبت شدن سلول‏ها به S-100 پروتئین و گرانول‏های Birbeck سلول‏های لانگرهانس را مطرح می‏نماید. با تجربه دو گزارش نمی‏توان به تشخیص سلول‏های لانگرهانس در CEOT پی برد.

سلول‏های لانگرهانس سلول‏های فاگوسیتوز تک هسته‏ای هستند که از مغز استخوان ساخته می‏شود و در پوست و مخاط دهان وجود دارد. سلول‏هایی هستند که باعث فعال شدن سلول‏های T لنفوسیت در اپی‏تلیوم می‏شود.⁽⁴⁷⁾Takata و Shelley^(48و47)معتقد هستند، وجود سلول‏های لانگرهانس در CEOT و تومورها، نقش ایمنی داشته و باعث رگرسیون و فعالیت تومور می‏شود⁽³⁹⁾Wang و همکارانشان در سال 2007 یک مورد CEOT بدون کلسیفیکاسیون را گزارش نمودند⁽⁴⁴⁾او معتقد است مهمترین علائم تشخیصی CEOT گلبول‏های آمیلوئیدی و Liesegang rings می‏باشد ولی علی‏رغم این علائم مهم تشخیصی، در خانمی 52 ساله اهل تایوان با تشخیص سلول‏های لانگرهانس در آشیانه اپی‏تلیالی پی به وجود CEOT برد. سلول‏های اپی‏تلیالی این تومور در AE1, AE3 پان سیتو کرین مثبت بودند. سلول‏های لانگرهانس با آنتی‏بادی CD1 که شاخص سلول‏های اپی تلیالی می‏باشد شناسایی گردید و توسط قرمز کونگو و رنگ‏آمیزی  مثبت ارزیابی شد.

همراهی CEOT با AOT (آدنوماتوئید ادونتوژنیک تومور)

 در سال 1983، Damm و همکارانش⁽⁴⁵⁾همراهی دو تومور ادنتوژنیک CEOT و AOT را به نام Combined Epithelial Odontogenic Tumor را در اولین گزارش خود منتشر نمود. مجموعاً 24 نمونه هیستولوژیک از همراهی AOT با CEOT گزارش شده است.⁽³⁹⁾

درمان و درصد عود

اولین بار توصیف CEOT با رشد و نفوذ موضعی توصیف گردید.⁽¹⁾فرانکلین و پیندبورگ⁽¹⁶⁾در گزارش خودشان عود پس از عمل CEOT را 14% ذکر نمودند. درمان محافظه کارانه باعث می‏گردد عود ضایعه بسیار کم باشد. چنانچه عود ضایعه به علت برداشت ناکافی باشد CEOT هم مانند آملوبلاستومای Solid، رشد قطعی به دنبال خواهد داشت. روش جراحی از انوکلییشن ساده یا کورتاژ (Shelling) تا همی‏مندیبولکتومی یا همی مگزیلکتومی متفاوت خواهد بود. گاهی اوقات همی مندیبولکتومی یا همی مگزیلکتومی جهت درمان یک CEOT لازم به نظر نمی‏رسد بلکه رزکسیون موضعی با کورتاژ و برداشت ضایعه با یک مارژین سالم ماکروسکوپیک کافی می‏باشد. در مورد فک بالا، برداشتن بیشتر مارژین سالم به علت Agrresive بودن لازم می‏باشد که علت آن رشد بیشتر CEOT در ماگزیلاست. نمای رادیوگرافی و هیستولوژی هر ضایعه CEOT با نوع دیگر متفاوت است.^(51-49)

فالوآپ حداقل 5 ساله این گونه ضایعات ادنتوژنیک کافی به نظر می‏رسد. به هر حال با توجه به محل محافظه‏کارانه، در گزارشات و مقالات منتشره تاکنون، به یازده مورد علائمی از عود مجدد در درمان CEOT اشاره شده است.^(56-52و5)

 تعداد بدخیمی‏های CEOT : تا به حال چهار مورد بدخیمی CEOT گزارش شده است.

Kawano⁽⁵⁶⁾یک مورد مرد ژاپنی 54 ساله را که CEOT بدخیم فک تحتانی داشت معرفی نموده است.

Basu و همکارانش⁽⁵²⁾یک مورد مرد 75 ساله را که CEOT در خلف فک پائین سمت راست داشت معرفی نموده است.

Franklin و Pindborg⁽⁵⁾فرد 92 ساله را که CEOT در خلف فک پائین سمت راست داشت معرفی نموده است.

Zhong⁽⁵³⁾بدخیمی فک تحتانی فرد دیگری را گزارش می‏نماید.

از نمونه‏های نویسنده هم دو مورد در سینوس ماگزیلاری و یک نمونه خارج استخوانی در ناحیه پرماگزیلای فک بالا می‏باشد.^(57و54و17)

3/2 از تومورهای CEOT در فک پایین و 3/1 آنها در فک بالاست.⁽⁷⁾

بیشترین نواحی گزارش شده در نواحی مولر و پرمولر فک تحتانی است. همانگونه که در مقاله آقای Ng & Siar تسریع شده است در قاره آسیا ( مالزی) این نسبت در فک بالا بیشتر است.⁽⁵⁸⁾

پل‏های بین سلولی، وجود دندان نهفته در تومور، ترتیب رشد به صورت آهسته در فک بالا گزارشات مبنی بر بسته شدن راه تنفسی، درد – خونریزی از بینی – سرگیجه – تورم گونه ناشی از رشد تومور در جایگاه خویش پس از آنژیوگرافی تومور با رگ‏های خونی فراوان مشخص گردید.^(9و5)

 درمان‏های مختلف در مورد تومور CEOT از محافظه‏کارانه تا انوکلیشن ساده متفاوت خواهد بود. به هر صورت طبق گزارشات متعدد، درصد عود تومور پس از جراحی 14% بیان شده است. اگر درمان Agressive مارژینال یا سگمنتال رزکشن باشد عود ضایعه رخ نخواهد داد.⁽⁵²⁾با در نظر گرفتن درصد پایین عود به نظر می‏رسد درمان محتاطانه کار عاقلانه‏ای باشد.

تلاش‏های چندی برای یکنواخت پنداشتن درمان و پیش‏آگهی تومور پیندبورگ به عمل آمده است.⁽³⁾

به دلیل تازه شناخته شدن این تومور اطلاعات کمی در مورد این ضایعه وجود دارد. به طور کلی، این تومور رشد کندی دارد و به طور موضعی مهاجم است. معهذا پیندبورگ خاطرنشان نموده است که به نظر نمی‏رسد این عارضه به صورت آملوبلاستوما به داخل فضاهای بین ترابکولر گسترش یابد.

درمان‏های سابق به صورت انوکلیشن ساده تا رزکسیون کامل ناحیه تغییر می‏کرده است. به طوری که نتایج نهایی حاصل از این نوع درمان‏ها بررسی را دچار اشکال می‏نماید. وانگهی اطلاعات به دست آمده از پیگیری‏ها در موارد گزارش شده کاملاً محدود است و پیگیری طولانی مدت نادر می باشد. چنانچه 16 مورد گزارش شده به مدت 10 سال یا بیشتر پیگیری شده‏اند تا به حال میزان عود این ضایعه را 14% بیان نموده‏اند.^{(60و59و55و51)}

 گزارشات مالتی فوکال داخل استخوان صدقی زاده و همکاران عقیده دارند که ضایعات ادنتوژنیک متعدد فکی ممکن است بر اثر اختلالات ژنتیکی و کروموزومی رخ دهد. مثال ایشان سندروم گورلین یا Nevoid Basal Cell Carcinuma Syndrom می‏باشد که نقاط مختلف فکین به KOT مبتلا می‏شود.^{( 65-61)}

نمونه ایشان با آزمایش ایمونوهیستوکمیکال Vimentin و AE1/AE2 و CK19 مثبت توصیف شده است.

در بررسی ضایعات کوچک‏تر، و پریفرال سلول‏های روشن و Liesegang Rings مشاهده نشده است. CEOT پریفرال چند سال قبل از CEOT داخل استخوانی گزارش شده است.^(69-66و60)

Sedghizadeh و همکارانش⁽⁵³⁾در سال 2007 برای اولین بار موردی از CEOT متعدد را در هر دو فک به صورت داخل استخوانی با خصوصات هیستولوژیکی یکسان گزارش نموده‏اند. ضایعات لوسنت مولتی فوکال در فک بالا و پایین، کراتوسیستیک ادنتوژنیک تومور متعدد را در سندروم گورلین یا (NBCCS) Nevoid Basal Cell Carcinuma Syndrom را مطرح می‏نماید.^{(77-70و65-62)}

طرح جراحی CEOT بر حسب مورد انجام می‏شود که پارامترهای لازم آن از قبیل محل آناتومیک تومور، اندازه تومور، زمان ایجاد تومور، یافته‏های هیستوپاتولوژیکی اولیه تومور، سن بیمار، سالم بودن بیمار و بالاخره پیش‏بینی بازسازی پس از برداشت تومور فاکتورهایی هستند که جراح را به طرح درمان صحیح راهنمایی می‏کند.^(57و54و17)عود پس از جراحی CEOT کم است و حدوداً 15-10% گزارش شده است.⁽³⁾بنابراین فالوآپ بیماران پس از عمل حداقل تا 10 سال باید توسط رادیوگرافی کنترل شود.

تومورهای  جراحی  شده  توسط  نویسنده  فالوآپ  تا

17 ساله را نیز دارد. فالوآپ موارد دیگر 7-5 سال بوده و هیچ یک عود مجدد نداشتند.^(57و54و17)

Bouckaart MM و همکارانش نمونه‏ای از CEOT را که به داخل مغز گسترش یافته بود گزارش نمودند.⁽⁷⁸⁾

آملوبلاستوما و ادنتوژنیک میکسوما دو تومور ادنتوژنیک کاملاً شناخته شده⁽⁷⁷⁾یونی لکولار و یا مالتی لکولار می‏باشند که شباهت به CEOT دارند ولی از نظر پیشرفت (Aggressive) سریع‏‏تر از CEOT هستند. گاهی اوقات از نظر اپاسیتی ضایعات آملوبلاستوما و میکسوما شبیه CEOT می‏باشند.⁽⁷⁸⁾از دیگر تومورهای ادنتوژنیک که با CEOT اشتراک تشخیصی دارند، اسکوآموس ادنتوژنیک تومور و کلیر سل ادنتوژنیک تومور هستند.⁽⁷⁹⁾

اشتراک تومورهای خوش‏خیم با نمای بدخیمی تابه حال چند مورد گزارش شده است که از جمله آنها همراه بودن آدنوئید ادنتوژنیک تومور همراه CEOT از جمله آنها می‏باشد.⁽⁸⁰⁾درمان موفقیت‏آمیز CEOT برداشتن کل تومور می باشد. جراحی به طریق انوکلییشن به همراه مارژین ماکروسکوپی از بافت نرمال با موفقیت و فالوآپ طولانی  انجام شده  است^(57و54و17)فالوآپ  پس از  درمان CEOT باید به اندازه کافی و چند ساله باشد.^(56و11)

نظریات جدید درباره CEOT

گزارشات مالتی فوکال داخل استخوان صدقی زاده و همکاران⁽⁶²⁾نشان می‏دهد که ضایعات ادنتوژنیک متعدد فکی ممکن است بر اثر اختلالات ژنتیکی و کروموزومی رخ دهد. مثال ایشان سندروم گورلین یا Nevoid Basal Cell Carcinuma Syndrom می‏باشد که نقاط مختلف فکین به KOT مبتلا می‏شود که شباهت به گزارش ایشان دارد. ایشان پروفسور در کرانیوفاسیال مولکولار بیولوژی و علوم تشخیصی دانشگاه کالیفرنیا بوده و عقیده دارد مبتلایان به تومور CEOT در نتیجه تغییرات ژنتیکی بوده و نمونه آنها شبیه به NBCCS بوده و ژن PTCH روی کروموزوم 9q تغییر ژن داده است.^(65-63)

به هرحال ژنتیک و مطالعات مولکولار با توجه به ارزش اتیوپاتوژنزیس از الزمات علمی در تشخیص CEOT می‏باشد.  CEOT، از جمله تومورهای نادر و مهاجم بوده که از یک ژن Suppressor از PTCH1-Dorosopila می‏باشد.  PTCH1-Dorosopila عبارتست از یک ژن ساپرسور که به دلیل پاسخ به بیماری NBCCS می‏باشد. پروتئین (Sonic Hedgehog) یا پروتئین SHH⁽²⁷⁾می‏تواند باعث موتاسیون ژن PTCH1 هم در CEOT و هم در NBCCS گردد^(77و65-63)برای رسیدن به نتیجه کار Peacock و همکارانش در سال 2010 برای اولین بار هفت نمونه از CEOT موجود در بلوک پارافینی را از هفت منبع مختلف مورد آزمایش قرار دادند. در این آزمایش جدار KOT (کراتوسیست ادنتوژنیک تومور) بیمار 12 ساله مبتلا به NBCCS را به عنوان کنترل مثبت و غده بزاقی نرمال را به عنوان کنترل منفی به کار بردند. توالی PTCH1 با استفاده از PCR مشخص گردید. در نتیجه Immoreactivity به PTCH در 7/6 نمونه‏ها دیده شد برای Gil1 و Gil2 هر سه پروتئین در سندروم KOT مثبت گزارش شد و برای غده بزاقی منفی اعلام گردید. توالی ژن در 5 مورد Singl-Nocleotid Polymorphismes (SNPS) مشخص گردید که دو مورد دچار موتاسیون بوده است که موتاسیون در KOT مشاهده گردیده است. این مطالعه نشان از کاربرد Sonic Hedgehog به پاتوژن CEOT دارد و مانند نئوپلازم‏های ادنتوژنیک، موتاسیون در PTCH1 در CEOT مشاهده شده است.

ما هم بر آن شدیم تا با نمونه‏های نادری که در اختیار داریم آزمایش فوق را تجربه کنیم

Zhong^(53و32)در سال 2010 یک مورد CEOT با تغییرات بدخیمی را گزارش می‏نماید. همین نویسنده در مقاله‏ای دیگر در همین سال تجلی P-p38 MARK, Upa و KI-67 را در جدار اپیتلیالی ادونتوژنیک تومورها مانند KOCT-CEOT-AOT و COC توسط ایمونوهیستوکمیکالی مانند ماده فوق به کار گرفته‏اند.

نتیجه آن نمایان شدن P-p38 MARK, Upa در سیتوپلاسم و هسته سلول‏های اپیتلیالی ادونتوژنیک تومورها و نمایان شدن uPA در سیتوپلاسم سلول‏های اپیتلیالی ادونتوژنیک تومور می‏باشد.

امیدوارم در این مقاله مروری که سعی بر معرفی هرچه بیشتر CEOT تحت عناوین پاتوژنز، نمای کلینیکی، طبیعت حقیقی شبه آمیلوئید، ترکیب تومور، بیولوژی هر دو نوع خارج استخوانی و داخل استخوانی، سلول‏های روشن، سلول‏های لانگرهانس و بدخیمی تومور، درمان و نظریات جدید درباره این تومور را توانسته باشم بیان نمایم.