مقدمه

عوامل عفونت‏زای خطرناکی، همواره دندانپزشکان و تکنسین‏‏های دندانپزشکی را تهدید می‏‏کند و لازم است که آنها از راه‏های محافظت از خود و پرسنل وابسته آگاهی داشته باشند.^(2و1) کنترل آلودگی‏ها از مهمترین وظایف کادر دندانپزشکی بوده که اخیراً برای پیشگیری از انتقال عفونت‏های خطرناکی مانند ایدز، هپاتیت و بسیاری از عفونت‏های دیگر اهمیت بیشتری پیدا کرده است.⁽³⁾ با توجه به احتمال انتقال آلودگی از راه پروتز‏های متحرک دندانی، دقت و توجه بیشتر پرسنل لابراتوار‏های دندانپزشکی در ضدعفونی پروتز‏ها و قالب‏ها اهمیت می‏یابد.⁽⁴⁾ هرگونه وسیله خارجی که در داخل د‏هان استفاده می‏شود از جمله پروتز‏ها و قالب‏های د‏هانی، می‏توانند به عنوان یک منبع مهم برای انتقال عفونت یا عفونت متقاطع (Cross-contamination) عمل کنند.^(6و5) به‏علاوه در صورت عدم ضدعفونی دقیق و مناسب پروتز‏های استفاده شده‏ای که از کلینیک‏های دندانپزشکی جهت آستر، ترمیم یا پرداخت مجدداً به آزمایشگاه فرستاده می‏شوند، حجم زیادی از میکروارگانیسم‏‏های د‏هانی منتقل می‏شوند و سبب ایجاد چرخه انتقال عفونت متقاطع بین بیمار و پرسنل لابراتوار‏ها، دندانپزشک و سایر پرسنل دندانپزشکی می‏شوند.^(9-7)

علاوه بر پروتز‏های دندانی، کست‏‏های گچی تهیه شده از قالب‏‏ها نیز می‏‏توانند حاوی میکروارگا نیسم‏‏های عفونی خطرناک بوده و باعث آلودگی و انتقال مستقیم عوامل عفونی در زمان آماده سازی یا ترمیم در لابراتوار‏های دندانپزشکی شوند. در لابراتوار‏ها، پیشگیری از انتقال عفونت در دو زمان ضدعفونی قالب‏‏ها و ضدعفونی پروتز‏ها دارای اهمیت مضاعف می‏باشد.^(6و5) در حال حاضر رعایت اصول بهداشتی و در نتیجه مهار عفونت از مهمترین روش‏ها در حل مشکلات نظام سلامت محسوب می‏شود.⁽⁸⁾ از آنجایی که در بسیاری از موارد بیماران مبتلا به امراض عفونی قابل تشخیص نیستند، آگاه سازی کارکنان دندانپزشکی و بیماران از خطرات و روش‏های سرایت متقاطع عوامل عفونی دارای اهمیت زیادی می‏‏باشد. با وجود اینکه روش‏های گوناگونی برای مقابله و ضدعفونی میکروب‏ها پیشنهاد شده است⁽⁹⁾ ولی متاسفانه از بین بردن کامل آلودگی‏‏های میکروبی و قارچی از سطوح قالب‏‏ها و پروتز‏‏ها مشکلی است که همچنان باقی است. مطالعات مختلف بیانگر این است که دندانپزشکان و تکنسین‏‏های دندانپزشکی اطلاعات و آگاهی لازم در مورد روش‏های ضدعفونی قالب‏‏ها و رعایت نکات فردی جهت کنترل عفونت‏ها را ندارند.⁽¹⁰⁾ علاوه بر این روش‏های ضدعفونی بایستی مفید و بدون اثرات جانبی بوده و بر فرآیند قالب‏گیری و همچنین برروی دنچر‏ها ﺗﺄثیر سوء نداشته باشد.^(12و11) هرچند مطالعات متعددی برای بررسی میزان و نوع آلودگی‏های میکروبی دنچر‏های استفاده شده انجام شده است، ولی موارد بسیار معدودی بر روی میزان آلودگی‏های میکروبی دنچر‏های نو و آماده تحویل به بیماران وجود دارد که این مطالعات اندک، آلودگی بالای باکتریال و قارچی این دنچر‏ها نشان دادند.⁽¹³⁾

مطالعات مختلف نشان‏دهنده آلودگی بالای کاندیدایی درد‏هان افراد دارای پروتز د‏هانی می‏باشد، به طوریکه در یک مطالعه 28% افراد داری پروتز د‏هانی علی‏رغم دارا بودن مخاط د‏هانی سالم دارای کلونیزاسیون بالای کاندیدایی د‏هان بودند. گونه‏‏های مختلف کاندیدا از عوامل مهم عفونت‏های د‏هان و همچنین عفونت‏‏های منتشر سیستمیک در افراد دارای ضعف سیستم ایمنی می‏باشند.⁽¹⁴⁾ قارچ‏های دیگری مانند گونه‏‏های آسپرژیلوس و پنی سیلیوم (خصوصاً گونه پنی سیلیوم مارنفئی) از عوامل عفونت‏های سیستمیک از جمله عفونت‏های تنفسی آسپرژیلوزیس و پنی سیلیوز در افراد دارای ضعف سیستم ایمنی می‏باشند.⁽¹⁵⁾ روش‏های مختلف کنترل عفونت در لابراتوار‏های دندانپزشکی توسط کمیته دندانپزشکی آمریکا منتشر و توصیه شده است که این نکات می‏بایست توسط کارکنان لابراتوار‏ها رعایت گردد؛ ولی شواهد نشان می‏دهد که اغلب تکنسین‏‏های لابراتوار‏ها در مورد ضدعفونی قالب‏‏ها وپروتز‏‏ها و استفاده از مواد ضدعفونی‏کننده و در نتیجه کنترل عفونت و روش‏های جلوگیری از ابتلا به بیماری‏‏های عفونی آگاهی کمی دارند.⁽¹⁶⁾ هدف از انجام پژوهش حاضر تعیین میزان آلودگی و تعیین هویت میکروارگانیزم‏‏های موجود در سطح پروتز‏های کامل نو و آماده تحویل به بیمار توسط لابراتوار‏های شهر یزد بوده است.

مواد و روش‏‏ها

جهت انجام این مطالعه توصیفی-تحلیلی، از 5 لابراتوار دندان‏سازی شهر یزد که به صورت تصادفی از لیست لابراتوار‏های شهر یزد انتخاب شده بودند، تعداد 52 دنچر نو ضمن هماهنگی با مسولین لابراتوار برای بررسی انتخاب شدند. تعداد نمونه با توجه به فرمول زیر محاسبه شد.

        z²₁- α₂ p(1-p)

n=  ------------------

               d²

دنچر‏های نو انتخاب شده در داخل شیشه‏‏های استریل حاوی 100 میلی لیترسرم فیزیولوژی استریل قرار داده شدند و سریعاً به آزمایشگاه میکروب شناسی جهت کشت انتقال داده شد.

در آزمایشگاه پس از شیکر نمودن شیشه‏‏های حاوی پروتز و سرم فیزیولوژی، میزان 10 سی سی از محلول سرم فیزیولوژی داخل شیشه‏‏ها سانتریفوژ شد و از رسوب آن با استفاده از لوپ میکروب شناسی به میزان ml 1/0 برداشته شد و بر روی سه محیط کشت روتین بلاد آگار، EMB(جهت جداسازی باکتری ها) و سابورودکستروزآگار (جهت جداسازی قارچ‏ها) کشت داده شد. تمامی کشت‏های باکتریال در انکوباتور 37 درجه سانتیگراد به مدت 48 ساعت و کشت‏های قارچی در حرارت محیط و به مدت یک هفته نگهداری شدند. سپس با بررسی کلنی میکروبی جدا شده بر روی محیط‏های کشت و تهیه لام رنگ‏آمیزی شده از هر کلنی جنس و گونه‏‏های مختلف عوامل میکروبی شناسایی شد. در صورت نیاز از تست‏های تشخیص افتراقی جهت تشخیص نهایی کلنی‏‏های میکروبی جدا شده استفاده شد. در موارد مورد نیاز جهت تشخیص نهایی باکتری‏های جدا شده علاوه بر محیط‏های فوق از سایر محیط‏های کشت افتراقی مانند Chocolate agar و  TSIنیز استفاده شد که کاربرد هر کدام از محیط‏ها در زیر آمده است:

محیط Blood-agar محیط روتین جهت رشد میکروارگانیسم‏های هوازی و بی هوازی اختیاری.

(EMB) Eosin-methylen-blue محیط روتین برای کشت باکتری‏های روده‏ای گرم منفی

Chocolate agar. گونه‏‏های محیط اختصاصی جهت جداسازی  Nyceria و Hemophilus

(TSI) Triple Sugar Iron Agar محیط اختصاصی به منظور تشخیص باکتری‏های روده ای

Sabouround dextrose agar محیط روتین برای جداسازی قارچ‏ها از جمله گونه‏‏های کاندیدا

محیط‏های فوق از محصولات شرکت Merck کشور آلمان بودند.

تست‏های تشخیص افتراقی مورد استفاده در این مطالعه و موارد کاربرد آنها در زیر آمده است.

- تست کوآگولاز برای تشخیص استافیلوکوکوس ارئوس. افزودن و مخلوط کردن یک کلنی باکتری به یک قطره پلاسمای تازه که در صورت مشاهده لخته بصورت دانه‏‏های سفیدرنگ، این باکتری کواگولاز مثبت است.

- تست اکسیداز برای تشخیص گونه‏‏های نایسریا و باسیل‏های گرم منفی. کلنی این باکتری‏ها در مجاورت با معرف ایندوفنل به رنگ بنفش در می‏آید.

- تست کاتالاز برای تشخیص گونه‏‏های استافیلوکوک‏‏ها. کلنی این باکتری‏ها در مجاورت با آب اکسیژنه حباب‌‏های اکسیژن آزاد می‏کنند.

- تست حساسیت به نووبیوسین: استافیلوکوکوس ساپروفیتیکوس که نسبت به این آنتی بیوتیک مقاوم بوده و توانایی رشد دارد.

تست (MR-VP) Methylen Red و Voges Proskaur برای تشخیص بعضی از گونه‏‏های انتروباکتریاسه استفاده می‏شود.

با تلقیح کلنی باکتری‏های انتروباکتریاسه در MR-VP این باکتری‏ها گلوکز را تخمیر و باعث تغییر رنگ قرمز محیط می‏شود.

- تست تولید لوله زایا (تشخیص کاندیدا آلبیکنس). افزودن یک کلنی مخمر به دو قطره سرم، انکوباسیون در حرارت 37 درجه به مدت 2 ساعت، تهیه اسمیر و مشاهده لوله‏‏های زایا در زیر میکروسکوپ که نشان‏دهنده کاندیدا آلبیکنس است.

تنها دنچر‏های کامل و نو تازه ساخته شده که آماده تحویل به بیماران بود در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفت و دنچر‏های بیمارانی که قبلاً استفاده شده بود و برای رفع عیب به آزمایشگاه عودت داده شده بودند و یا دنچر‏های پارسیل، از دور مطالعه خارج شدند.

یافته‏‏ها

تمام نمونه‏‏های بررسی شده (100%) دارای کشت مثبت باکتریایی بودند؛ در حالی که که تنها 32 نمونه (2/58%) از پروتز‏ها دارای کشت مثبت قارچی بودند. باکتری‏‏های یافت شده از دنچر‏های مورد بررسی در این مطالعه به ترتیب فراوانی شامل گونه‏‏های مختلف استافیلوکوکوس از 2/58% دنچر‏ها (استافیلوکوکوس ارﺋﻮس، استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس و استافیلوکوکوس ساپروفیتیکوس)، نایسریا‏های غیربیماری‏زا 6/43% نمونه‏‏ها، کورینه باکتریوم‏‏ها 7/32%، استینوباکتر 20%، اشریشیا کولی 7/12%. و انتروباکتریاسه 6/3% دنچر‏ها بودند (نمودار 1).

نمودار 1 : درصد فراوانیانواع مختلف باکتری‏های آلوده کننده دنچر‏های ساخته شده در لابراتوار‏های شهر یزد قبل از تحویل به بیمار

قارچ‏‏های یافت شده به ترتیب فراوانی شامل قارچ‏‏های ساپروفیتی مانند آسپرژیلوس از 40% دنچر‏ها، پنی سیلیوم 1/29%، موکوراز 5/14%، قارچ‏‏های مخمری مانند کاندیدا آلبیکنس 9%، گونه‏‏های کاندیدا غیرآلبیکنس 5/5% و ساکارومیسس 6/3%، بودند (نمودار 2).

نمودار 2 : درصد فراوانی انواع قارچ‏های آلوده کننده دنچر‏های ساخته شده در لابراتوار‏های شهر یزد قبل از تحویل به بیمار

بحث

نتایج مطالعه حاضر نشان‏دهنده آلودگی باکتریال در تمامی و آلودگی قارچی در 2/58% از دست دندان‏های نو مورد بررسی بود و بنابراین احتمال عفونت متقاطع توسط آنها وجود داشت. بررسی‏های مختلف نشان داده است که علاوه بر مطب‏‏ها، لابراتوار‏‏های دندانپزشکی نیز از مکان‏های انتقال دهنده آلودگی می‏باشد.⁽¹⁷⁾

در مطالعه حاضر گونه‏‏های استافیلوکوکوس‏‏ها، نایسریا‏‏های غیربیماری‏زا، کورینه باکتریوم‏‏ها، استینوباکتر‏ها، اشرشیاکولی و باکتری‏های انتروباکتریاسه به ترتیب از فراوان‏ترین باکتری‏های جدا شده از دنچر‏های ساخته شده در لابراتوار‏های شهر یزد بود. در حالی که در مطالعه مشابهی در شیراز به ترتیب باکتری‏های پپتواسترپتوکوک، نیسریا، گونه‏‏های استافیلوکوک، استرپتوکوک آلفا همولیتیک آسینتوباکتر و گونه‏‏های دیگر انترو باکتریاسه از فراوان‏ترین گونه‏‏های جدا شده از دنچر گزارش شدند که تا حدودی با ترتیب باکتری‏های جدا شده در این مطالعه متفاوت بوده است. از طرفی، نوع قارچ‏های جدا شده در مطالعه اخیر با مطالعه انجام شده در شیراز مشابه بوده و تنها تفاوت در مورد گونه‏‏های کاندیدا بود که در شیراز به عنوان شایع‏ترین قارچ گزارش شده بود ولی در مطالعه حاضر در رده چهارم از نظر فراوانی قرار داشت.⁽¹³⁾

البته بررسی‏های گوناگونی در خصوص نوع و میزان آلودگی پروتزهای دندانی بر روی پروتزهای استفاده شده بیماران انجام شده است و در اغلب این مطالعات انواع باکتری‏ها و از بین قارچ‏ها تنها کاندیدا مدنظر قرار گرفته بود. در حالی که قارچ‏های دیگری مانند گونه‏های آسپرژیلوس، پنیسیلیوم و موکور نیز وجود دارند که می‏توانند مشابه کاندیدا در افراد دارای ضعف سیستم ایمنی و دیابتیک‏های کتواسیدوز خطرناک باشند و در بعضی موارد امکان انتشار آنها از راه دهان و سیستم گوارشی وجود دارد.^(19و18) لذا در مطالعه حاضر با بررسی پروتزهای نو وآماده تحویل تلاش شده است که باکتری‏ها و قارچ‏های احتمالی موجود در سطح این پروتزها مشخص گردند. با توجه اینکه در بررسی حاضر تنها دنچر‏های نو و تازه ساخته شده مورد آزمایش قرار گرفتند و دنچر‏های استفاده شده از دور مطالعه خارج شدند، همانگونه که انتظار می‏رفت میکروارگانیسم‏های پاتوژن کمتری از آنها جدا گردید. استافیلوکوکوس‏ها از باکتری‏های فلور طبیعی پوست و مخاط انسان می‏باشند. در بررسی حاضر سه نوع استافیلوکوکوس اورﺋﻮس و استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس و استافیلوکوکوس ساپروفتیکوس از پروتزهای مورد مطالعه جدا شدند. این باکتری‏ها می‏توانند به سهولت در اثر تماس پوست یا مخاط با دنچر آلوده منتقل شده و باعث عفونت، آبسه و گاهی سپتی سمی‏های کشنده شوند.⁽¹⁷⁾ کورینه باکتریوم‏های غیربیماری‏زا از 7/32% دنچرها و گونه‏های آسینتوباکتر نیز در کشت‏های باکتریایی یافت شده‏اند که به ندرت می‏توانند سبب بیماری می‏شوند.⁽¹⁷⁾

در مطالعه حاضر 7/12% پروتزهای مورد بررسی، آلوده به E.Coli بودند. این باکتری از باسیل‏های گرم منفی خانواده انتروباکتریاسه ساکن روده بوده و بخشی از فلور طبیعی روده را تشکیل می‏دهد. با توجه به اینکه این باکتری توانایی ایجاد عفونت‏های روده‏ای و مجاری ادراری دارد، جدا شدن این باکتری از این دنچرهای مورد بررسی دارای اهمیت می‏باشد. Preston و همکاران در مطالعه‏ای نشان داده‏اند که باسیل‏های گرم منفی شامل ٤٣ درصد از میکروارگانسم‏های ساکن د‏هان در افراد مسن می‏باشند که به راحتی می‏توانند از راه تشکیل پلاک دنچر منجر به انتشار عفونت در پرسنل دندانپزشکی شوند.⁽¹⁸⁾

در بررسی حاضر باسیلوس‏ها از فراوان‏ترین باکتری‏‏های جدا شده بودند که اکثراً از باکتری‏های فلور طبیعی خاک، آب، هوا، سبزیجات و میوه‏‏ها می‏باشند و مستقیماً هیچ گونه نقش بیماری‏زایی در افراد سالم ندارند؛ ولی جزء باکتری‏های فرصت طلب بوده و در افراد مستعد می‏توانند موجب بیماری شوند.^(19و17)

آلودگی قارچی در 2/58% دنچرهای مورد بررسی مشاهده شد. قارچ‏های فرصت‏طلبی مانند گونه‏های آسپرژیلوس از فراوان‏ترین قارچ‏های جدا شده در این مطالعه بودند. قارچ آسپرژیلوس نیجر و آسپرژیلوس فومیگاتوس در افراد مبتلا به نقص ایمنی حساسیت‏های شدید ایجاد می‏‏کنند. پنی سلیوم قارچ ساپروفیتی است که در طبیعت به فراوانی یافت می‏‏شود و بیماری حاصل از گونه‏های آن نادر می‏‏باشد. Tomsikova انتشار قارچ‏های کاندیدا، رودوتورولا و آسپرژیلوس را از راه دستگاه گوارش در افرادی که دارای نقص سیستم ایمنی می‏‏باشند، گزارش نموده است.⁽²⁰⁾ قارچ‏های مذکور سبب عفونت‏‏های منتشره Aspergillosis، Candidiasis و Zygomycosis می‏شوند و که می‏توانند منجر به مرگ در افراد دارای ضعف سیستم ایمنی، دیابتی و سایر افراد مستعد شوند.^(22و21) کاندیدا آلبیکنس از سایر قارچ‏های جدا شده از دنچر‏ها در این مطالعه بودند که از شایع‏‏ترین عوامل قارچی فرصت‏طلب محسوب می‏شود و عامل عفونت‏هایی مانند استوماتیت د‏هانی، برفک (Thrush) و همچنین شقاق گوشه لب (Angular cheilitis) در د‏هان محسوب می‏شود. گونه‏‏های مختلف کاندیدا از جمله کاندیدا آلبیکنس همچنین عامل عفونت‏های منتشر و سیستمیک در ریه، برونش و دستگاه گوارش افراد مستعد است.⁽²²⁾ استنشاق گونه‏‏های مختلف قارچ کاندیدای موجود در بزاق و پلاک میکروبی دنچر، در افراد مبتلا به ضعف سیستم ایمنی می‏تواند موجب بیماری‏‏های منتشر کاندیدایی شود.⁽²³⁾ گزارش‏هایی از عفونت‏‏های تنفسی کاندیدایی در افراد مبتلا به نقص سیستم ایمنی یا در بیمارانی که به مدت مدیدی از آنتی بیوتیک‏های وسیع‏الطیف استفاده نموده‏اند، وجود دارد.⁽²⁴⁾ با اینکه نقش کاندیدا مخصوصاً گونه کاندیدا آلبیکنس در بروز عفونت‏های مختلف حاصله از دست دندان گزارش شده است،⁽²⁵⁾ ولی با توجه به شیوع روزافزون ضعف سیستم ایمنی و مصرف گسترده دارو‏های سرکوب کننده سیستم ایمنی، احتمال بیماری‏زایی قارچ‏های دیگری مانند گونه‏‏های فرصت‏طلب آسپرژیلوس، موکور و ریزوپوس که سابقاً کمتر عامل بیماری بوده‏اند نیز، بایستی در نظر گرفته شوند.⁽²¹⁾ متاسفانه این قارچ‏ها از قارچ‏های شایع موجود در هوا و طبیعت هستند که احتمال آلوده کردن هر چیزی از جمله پروتز‏های د‏هانی را دارند و هیچ گونه حساسیتی به ضدعفونی کننده‏‏های رایج مورد استفاده در دندانپزشکی ندارند.⁽²⁶⁾

نتیجه گیری

هر شئ خارجی که در د‏هان قرار گیرد، مثل پروتز‏‏ها یا قالب‏‏ها، امکان ایجاد سیکل عفونت متقاطع را دارند. نتایج مطالعه حاضر نشان دهنده آلودگی باکتریال و قارچی در پروتز‏های نو ساخته شده و آماده تحویل به بیماران بود. لذا لازم است که جهت ضدعفونی در مراحل ساخت و پرداخت دنچر‏ها در لابراتوار‏های دندانپزشکی دقت بیشتری شود.

تشکر و قدردانی

از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد و معاونت پژوهشی دانشکده دندانپزشکی که منابع مالی این تحقیق را فراهم نموده‏اند، کمال تشکر و قدردانی به عمل می‏‏آید.