[1] connolly

همانطورکه در جدول1  نشان داده شده است تعداد 43 نفر اولین پیشامد دریافت شوک را تجربه کرده اندو 25 نفر دو بار و برای دریافت شوک سوم تا پنجم به ترتیب 19، 13 و 10 نفر در مطالعه حضور داشتند. براساس این جدول، 25 بیمار حداقل برای یک بار شوک قلبی دریافت می‌کنند و تنها 10 بیمار پنج پیشامد مورد نظر را تجربه کرده‌اند. این نتایج را می‌توان در شکل زیر نیز مشاهده نمود.

در مطالعه حاضر اثر مدل شکنندگی معنی‌دار بود (0008/0=p). لذا این مدل برای تحلیل این داده‌ها مناسب بوده است. نتایج حاصل از برازش مدل شکنندگی نشان داد که با افزایش یک واحد (یک هزارم ثانیه) در متغیر QRS به شرط ثابت بودن دیگر متغیرها از جمله متغیر شکنندگی احتمال رخداد پیشامد بعدی و در واقع دریافت شوک 4/3 % افزایش می‌یابد. به عبارتی بیماران با QRS  طولانی تر تعداد شوک های بجای بیشتری دریافت می کنند . در حالیکه سایر متغیر ها مانند جنس، سن بیمار و فاصله QTC اثرمعنی‌داری بر وقوع  مجددشوک  نداشت.

بحث

بسیاری از تحقیقاتی که اخیراً انجام گرفته‌است به بررسی و برآورد احتمال پیشرفت بیماری در یک دوره زمانی مشخص، با توجه به عوامل خطر مربوط به یک فرد می‌پردازد. شوک قلبی نیز از این قبیل بیماری‌هاست که در آن فرد می‌تواند بیش از یک شوک را در طول دوره پیگیری دریافت کند.

مروری بر مقالات نشان می‌دهد که بیشتر مدل‌های آماری به کار گرفته‌شده برای داده‌های پیشامدهای بازگشتی اغلب براساس روش‌های معمول است. این روش‌ها یا وجود پیشامدهای بازگشتی و یا واقعیت همبستگی پیشامدهای درون آزمودنی‌ها را در نظر نمی‌گیرد(7). اما در اینجا به بررسی وقوع پیشامدهای بازگشتی شوک قلبی پرداخته شده است و از مدلی استفاده شد که همبستگی میان پیشامدهای مربوط به یک آزمودنی یا همان فرد را در نظر می‌گیرد. اگر محقق بخواهد اندازه همبستگی میان زمان‌های پیشامدهای درون یک فرد را محاسبه کند، مدل شکنندگی مناسب خواهد بود(8). عدم درنظر گرفتن همبستگی بین زمان‌های بقا وقتی واقعاً وجود دارد، منجر به کم‌برآوردی اثرات متغیرهای کمکی و عدم دقت منحنی‌های بقای برآوردشده می‌شود. میزان کم‌برآوردی اثر متغیرهای کمکی بستگی به تغییرپذیری عبارت شکنندگی و شکل توزیع شکنندگی دارد. اندازه برآورد ضرایب متغیرهای کمکی با افزایش واریانس اثر تصادفی افزایش می‌یابد(9).خیری و همکاران در مطالعه خود نشان داده‌اند که عدم رعایت مدل شکنندگی در داده‌های دارای همبستگی دارای نتایج اریب خواهدبود(10).

تأثیر متغیر QRS بر وقوع شوک بعدی در این مطالعه معنی‌دار بود. شنارباس^[1] نیز در مطالعه خود نشان داد که می‌توان QRS را به عنوان یک پیشگویی‌کننده در بروز شوک‌های قلبی در بیماران دارای ICD دانست و با نتایج این مطالعه توافق داشت، اما با مطالعه باکسون^[2] مغایر بود. در مطالعه باکسون متغیر QRS وقوع تاکی‌کاردی‌های بطنی را در بیماران با دستگاه ICD پیش‌بینی نمی‌کند. به نظر می‌رسد این تفاوت به دلیل متفاوت بودن  اهداف و نوع متغیرهای توضیحی در نظر گرفته می‌باشد(4).

تأثیر متغیر نوع دستگاه در این مطالعه معنی‌دار نیست و با مطالعه قوامی و همکاران مطابقت ندارد. در مطالعه قوامی دستگاه Medtronic عملکرد بهتری نسبت به دستگاه st.jude داشته است(11). با توجه به یکسان بودن متغیرهای در این دو مطالعه، دلیل تفاوت در نتایج این مطالعه و مطالعه پیش‌رو متفاوت بودن مدل‌های به کارگرفته شده می‌باشد.

متغیر جنسیت در این مطالعه معنی‌دار نبوده و این نتیجه منطبق با مطالعه لامپرت^[3] نمی‌باشد. در مطالعه لامپرت بروز آریتمی‌های بطنی در بیماران دارای ICD بررسی شده‌است و  وقوع آریتمی‌های بطنی در مردان بیشتر از زنان بوده است(12).

بقیه متغیرها یعنی سن، سابقه خانوادگی و QTC معنی‌دار نبوده و با مطالعه قوامی و همکاران همخوانی دارد. البته در مطالعه قوامی علاوه بر شوک‌های به‌جا، شوک‌های نابه‌جا نیز مورد بررسی قرار گرفته‌است(11).

نتیجه گیری:

در انتهای این مطالعه، پیشنهاد می‌شود دوره طولانی‌تری به پیگیری بیماران پرداخته و اطلات موجود در دستگاه ICD به‌روز شود تا بتوان به داشتن اطلاعات کافی و متناسب با شرایط و ویژگی‌های هر دوره زمانی در مورد عوامل مؤثر بر این بیماری قضاوت نمود.

محدودیت‌های پژوهش

داده‌های مربوط به این مطالعه قبلاً جمع‌آوری شده‌است و به دلیل دشواری استخراج اطلاعات از دستگاه مذکور امکان به‌روز نمودن اطلاعات وجود ندارد و نیازمند صرف هزینه و زمان زیادی است و به همین دلیل امکان افزایش حجم نمونه به منظور بالا بردن دقت برآوردها وجود ندارد. لذا به نظر می‌رسد صرف زمان و هزینه بابت جمع‌آوری اطلاعات مربوط به این بیماران به منظور کمک بیشتر به درمان‌ آن‌ها توجیه‌پذیر باشد.

تقدیر و تشکر

این مقاله قسمتی از پایان نامه کارشناسی ارشد آمار زیستی بوده که طرح تحقیقاتی آن با کد 931649 در معاونت پژوهش و فن‌آوری دانشگاه علوم پزشکی مشهد به ثبت رسیده‌است که نویسندگان از مساعدت‌های ایشان تشکر و قدردانی می‌نمایند.