مقدمه

ویتامین سی یا اسید آسکوربیک، یکی از ویتامینهای محلول در آب ضروری، جهت حفظ حیات انسان است که نقش آن در ساخت کلاژن، سیستم ایمنی، پیشگیری از سرطان و فعالیت بسیاری از آنزیم‌های بدن مورد مطالعه قرار گرفته است(1). مطالعات نشان داده است که سطح ویتامین سی سرم در بسیاری از بیماری های خوشخیم تیروئید کمتر از میزان طبیعی است وکمبود ویتامین سی ، سبب اختلال در متابولیسم سلنیوم  و در نتیجه کاهش نقش محافظتی سلنیوم در مقابل آسیب ناشی از مواد اکسیدان مثل آب اکسیژنه،  در فرایند تولید هورمونهای تیروییدی می شود(2).با توجه به نیمه عمر کوتاه ویتامین سی، (10-20 روز) مصرف منظم مکمل آن علاوه بر اثرات متعدد آنتی اکسیدانی، در عملکرد تیروئید نیز  ممکن است موثر باشد.^۳

مطالعات نشان داده ست که فاصله ی یک ساعته بین مصرف لووتیروکسین با صرف صبحانهواسیدیته معدهدر جذب حداکثری دارو موثر است و عواملی مانند مصرف همزمان قهوه و نیز بیماری سلیاک^۶از جذب تیروکسین در روده جلوگیری می کنند(5،4).

مطالعات جدید تاثیر مکمل ویتامین سی را بر جذب لووتیروکسین مطرح کرده اند. هدف از مطالعه حاضر، بررسی تاثیر مصرف مکمل ویتامین سی همراه با لوو تیروکسین بر سطح هورمونهای تیروئیدی در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم اولیه میباشد.

روش کار

در این کارآزمایی بالینی قبل و بعد که از مهرماه سال 1394 لغایت شهریور 1395 در بیمارستان امیرالمومنین (ع)، اراک  انجام شده است ، بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی اولیه از هر دو جنس زن و مرد که سن آنها بین ۱۲-75 سال و تحت درمان خوراکی لووتیروکسین بودند و طی سه ماه اخیر یوتیرویید بودند،  به شرط عدم  مصرف  داروهای مداخله گر در جذب یا متابولیسم هورمونهای تیروییدی  مثل فرروس سولفات، کلسیم کربنات، کلستیرامین، آلومینیوم هیدروکساید، سوکرالفیت، پروپرانولول، laxatives،(ملین ها) لواستاتین، آنتی اسید ها، سوکرالفیت، سدیم پلی استیرن سولفونات، آنالوگ های دوپامین، استروئیدها، سوماتوستاتین ،داروهای ضد تشنج، رالوکسی فن، سایمتیدین، آمیودارون، سرترالین و شارکول فعال  وارد مطالعه شدند.

بیمارانی که شرح حال بیماری های مزمن گوارشی مثل سلیاک،عدم تحمل لاکتوز، ژیاردیازیز،  بیماریهای مزمن ریوی، کلیوی، قلبی،سیروز،کمبود  ب 12، نارسایی پانکراس و بای پاس گوارشی  داشتند، واردمطالعه نشدند.همچنین بیمارانی که در طی مطالعه، مصرفضد بارداری یا استروژن و تستوسترون داشته و یا دچار  بارداری و یا عوارض ویتامین سی ( تهوع و استفراغ شدید یا اسهال شدید) شدند، از مطالعه خارج شدند. به بیماران توصیه شد تا 4 ساعت پس از مصرف لووتیروکسین از خوردن مرکبات، قهوه، سویا اجتناب کنند.

در ۷۳ بیماری که معیارهای ورود یعنی سطح TSH بین 5/0 تا 5/4 میکرو واحد در لیتر ومصرف حداقل 6 ماه لووتیروکسین بدون تغییر دوز را داشتند، در ابتدای ورود،سطح TSH, T4 ناشتا اندازه گیری شد. در هشت هفته اول،  لووتیروکسین سدیم (شرکت اسوه) به همراه 200 سی‌سی آب تجویز گردید. مجددا سطح TSH, T4 اندازه گیری و ثبت شد و آنگاه،  همان بیماران  در هشت هفته بعدی، تحت درمان با همان دوز لووتیروکسین به اضافه ی 500 میلیگرم ویتامین سی روزانه صبح ناشتا در 200 سی سی آب قرار گرفتنددر پایان این دوره،  مجددا عملکرد تیروئیداندازه گیری شد. کلیه آزمایشات در یک آزمایشگاه و با یک دستگاه  انجام شد و نتایج قبل و بعد از مداخله تحت آنالیز قرار گرفت. این تحقیق توسط کمیته اخلاق دانشگاه باکد 3-176-93 مورد تصویب ودر پایگاه ثبت کار آزمایی بالینی ایران با کد IRCT2015102124634N1  ثبت گردید وبیماران رضایت نامه کتبی را برای شرکت در مطالعه امضا کردند. در صورت p<0.05  نتایج معنی دار  در نظر گرفته شد.

نتایج

دامنه سنی بیماران،   18 - 65 سال (میانگین /11 ± 45/39 ) و میانگین مدت ابتلا به بیماری 3/4 ±87/4 سال بود.نتایج ازمون ویلکاکسون کاهش معنی دار میانگین دوز لووتیروکسین  پس از مصرف همزمان ویتامین C را  در  6/83 درصد افراد شرکت کننده ، نشان داد. ( جدول 1)

آنالیز واریانس با اندازه های مکرر بر روی میانگینTSH و  نتایج آزمون کرویتموخلی و با استفاده ازتصحیح آزمون گرینهاس–گیسر در 3 زمان مختلف،  نشان داد که بین میانگین TSHاندازه‌گیری شده در 3 زمان مختلف تفاوت معناداری وجود دارد. (001/0=p) با بررسی دو به دوی بین میانگین‌ها،از طریق مقایسه های زوجی (تفاوت میانگین ها (i-J)) با آزمون تعقیبی LSD(جدول۲) مشخص گردید که بین میانگینtsh پایه و tsh پس از 8 هفته از شروع مطالعه اختلاف معنادار اماری وجود ندارد،امااختلاف میانگین tsh قبل از مصرف ویتامین cو پس از مصرف ویتامین c از نظر آماری معنادار است.(001/0 =p)(نمودار1)

بحث

مطالعه حاضر نشان داد که با مصرف ویتامین سی، میانگین دوز مصرفی لوو تیروکسین در بیش از80 % افراد  کاهش می یابد که این کاهش ممکن است ناشی از جذب بیشتر دارو باشد.مطالعاتنشان میدهد که PH پایین معده جذب لووتیروکسین را در معده تسهیل می‌کند (5,7,8).

باچ هین[1] و همکاران بیان کردند که عواملی مانند عدم تحمل لاکتوز، اسپروی سلیاک، گاستریت اتوایمیون و کاهش ترشح اسید معده سبب کاهش جذب لووتیروکسین می‌شوند و مصرف غذاهای پرفیبر و نوشیدنی‌ها نیز بر جذب لووتیروکسین تاثیر دارند(4).

مطالعه آنتونز[2] و همکاران بر بیماران هایپوتیروئیدی که تحت درمان با لووتیروکسین بودند اما به سطح TSH هدف نرسیده و از نظر سلیاک و عملکرد کبدی  نرمال و  از نظر آنتی بادی ضد گلیادین و اندومیزیال منفی بودند،نشان دادکه مصرف همزمان  1 گرم ویتامین سی با قرص لووتیروکسین در 69 % از بیماران سطح TSH را کاهش داده و در 19 بیمار از 28 بیمار، سطح TSH  را به هدف رساند(۹).

جوبز[3]و همکاران  به بیماران هایپوتیروئیدی  با کنترل ضعیف که پاتولوژی GI ، گاستریت اثبات شده و برخی هلیکوباکتر پیلوری مثبت داشتند به مدت 6 ماه روزانه 500 میلیگرم ویتامین سی به همراه لوتیروکسین دادند و نشان دادند که ویتامین سی برای افزایش هورمون های تیروئیدیTSH, free T4, T3 از طریق افزایش جذب لووتیروکسین موثر است(10).  نتیجه جالبتر اینکه در مطالعه جوبز، دو ماه بعد از قطع ویتامین سی  نیز همچنان سطع TSH و T4  ثابت ماند که نشان میدهدت‍اثیر ویتامین سی ممکن است  فراتر از  تاثیر بر جذب لوو تیروکسین  باشد.

در مطالعه حاضر بیمارانی مورد بررسی قرار گرفتند که از 6 ماه گذشته سطح TSHآنها در محدوده هدف قرار داشت؛ به  این معنی که در جذب لوو تیروکسین مشکلی نداشتند، بنابر این کاهش بیشتر متوسط سطح TSH  هشت هفته  پس از مصرف ویتامین سی می تواند مطرح کننده تاثیر بیشتر مصرف این مکمل بر جذب لوو تیروکسین و یا بر متابولیسم هورمونهای تیروییدی باشد.

مونکایو[4]و همکاران نشان دادند که سطح ویتامین سی خون در بیماران مبتلا به بیماری های خوش خیم و بدخیم تیروئید کمتر از گروه سالم می باشد(2).  بنابراین افزایش سطح ویتامین سی خون در  مطالعه حاضر ممکن است به بهبود عملکرد تیرویید کمک کند اگرچه عدم اندازه گیری سطح ویتامین سی خون قبل و بعد از تجویز ویتامین سی از محدودیتهای مطالعه به حساب می آید.

امبالی [5]و همکاران روی موش های صحرایی مسموم شده با سرب و حشره کشهای ارگانوفسفره نشاندادند که  مصرف مکمل ویتامین سی می‌تواند با خاصیت آنتی اکسیدانی از اثرات سوء این مواد بر تیروئید حیوان جلوگیری کند(11).

بهبود متابولیسم سلنیوم به دنبال مصرف ویتامین سیکه در مطالعه مونکایونشان داده شده است ممکن است به طور غیر مستقیم بر  عملکرد تیرویید تاثیر بگذارد  هرچند در مطالعه حاضر، سطح سلنیوم خون اندازه گیری نشد.

از مزایای این مطالعه نسبت به مطالعه آنتونز، حجم نمونه بیشتر است.همچنین در این مطالعه،با انتخاب بیمارانی که قبلا با مصرف لووتیروکسین به ثبات سطح  TSHرسیده بودند، نشان داده شد که مصرف  مکمل ویتامین سی  تاثیر اضافه تری بر سطوح هورمونهای در گردش تیرویید دارد، لذا ممکن است فرآیند ساخت هورمونهای تیروییدی  و یا متابولیزه شدن آنها را تحت تاثیر قرار دهد.

نتیجه گیری

به طور خلاصه، نتایج این مطالعه مطرح کننده تاثیر مثبت مصرف ویتامین سی بر دوز مصرفی لوو تیروکسین در بیماران با کم کاری اولیه تیرویید می باشدو این تاثیر ممکن است ناشی از جذب بهتر لوو تیروکسین و یا بهبود فرایند ساخت و متابولیسم هورمونهای تیروییدی  باشد که نیاز به مطالعات بیشتر در این زمینه می باشد.

تقدیر و تشکر

نویسندگان بر خود لازم میدانند از همکاری مسئول محترم آزمایشگاه بیمارستان امیر المومنین (ع) جناب آقای دکتر محسنی و  همکاران  محترم تقدیر و تشکر بعمل آورند.