مقدمه

اگر چه بهبود وضعیت بهداشتی  تاثیر بسزایی در کاهش آلودگی به پدیکلوز داشته است، اما آلودگی به این انگل انسانی در سراسر دنیا حتى در کشورهاى توسعه یافته نیز مشاهده مى شود (1). پدیکلوز سر یک  انگل اجباری خارجی و خونخوار 2-4 میلی متری  است  که روی پوست سر و موی انسان زندگی می کند و عمدتاً در اثر تماس مستقیم یا غیرمستقیم در اثر استفاده مشترک یا در مجاور هم قرار گرفتن  لوازم فردی  آلوده نظیر وسایل خواب، حوله، شانه، کلاه یا روسری  و حتی کمد لباس یا صندلی های عمومی  از فردی به فرد منتقل می شود؛ به ویژه در مکان های پرجمعیت مثل خوابگاه ها، مدارس، مهدکودک و زندان به سرعت منتقل و منتشر می شود(2،1). پس از انتقال انگل بالغ یکی دو ماه زندگی می کند، انگل ماده بالغ طی عمر حدودا یک ماهه خود در هر روز 5-10 تخم می گذارد که به ساقه موها در نزدیکی پوست سر که دما و رطوبت مناسب  داردمی چسبند و شبیه ذرات سفید مانند شوره دیده می شوند. تخم های شپش،  یک شکل  و بیضی مانند، سفید و به اندازه ته سنجاق است و به ساقه مو در نزدیکی پوست سر عمدتا در گیجگاه ها، بالای گوش ها و پشت گردن می­چسبد و به راحتی جدا نمی­شود. پس از ۷ روز شپش ها از تخم سر بیرون می آورند و طی ۳ بار پوسته ریزی به شپش بالغ تبدیل می شوند(3،2).  تخم‌های نزدیک  پوست سر یا در فاصله 3،4 سانتی‌متری زنده اند ولی آن‌هایی که دورتر هستند، معمولا خالی از جنین زنده بوده و نمی‌توانند عفونت را انتقال دهند (2،1).   افراد مبتلا به این انگل علاوه بر مشکلات مستقیم  انگل مانند خارش سر، خراش و تحریکات پوستی که به علت تلقیح ماده بزاقی و مواد دفعی شپش به زیر پوست فرد است، در معرض بی‌خوابی، تحریکات روانی، افت تحصیلی، افسردگی و  ایجاد عفونت‌های ثانوی هستند، در موارد عفونت و ترشحات چرکی باعث گلوله‌شدن و درهم تنیده  شدن موها می شود (2). شپش سر و تخم های آن معمولاً در لابلای موها و روی پوست سر بخصوص در نواحی پشت گوش و پس سر دیده می شود که در آلودگی شدید تمام پوست سر و دیگر بخش های مودار صورت دیده می شود. بیشترین گروهی که در معرض  آلودگی به شپش سر قرار دارند کودکان سن مدرسه هستند که ابتلای آنها بر روی کیفیت زندگی و تحصیل و همچنین در گسترش عفونت به سایرین نقش مهمی دارد(2-4).  معمولا شپش در جوامع  کم درآمد و پرجمعیت شایعتر است ولی در حال حاضر شیوع بیمارى به وضعیت اجتماعى و اقتصادى خاصى محدود نشده است (4،3). بجز سن و وضعیت اقتصادی، دیگر عوامل موثر بر شیوع آلودگی به شپش سر جنسیت، بعد خانوار ، وضعیت بهداشت محیط،  طبقه اجتماعی و سطح سواد  ذکر شده اند (5،3).  در شرایطی که تعداد انگل کمتر از 5 عدد باشد معمولاً از نظر بالینی مشکل زیادی ایجاد نمی کند اما بطور معمول در افراد آلوده به پدیکلوز تعداد شپش حدود ده عدد است ،درمان فرد آلوده به پدیکلوز حتی با بهترین روش‌ها، به‌تنهایی در روند کنترل آلودگی تأثیرگذار نیست؛ مهم‌ترین اصل در مبارزه با پدیکلوزیس، رفع آلودگی از کلیه لوازمات و وسایل مورداستفاده و بررسی افراد در تماس، همکلاسی ها، خانواده وبررسی  وضعیت محیط منزل با مراجعه به منازل ذکر شده است(6،2،1). 

شیوع این بیماری در ایران در یک متاآنالیز در سال 2015 بررسی شده است و در دانش آموزان به میزان 7.4% ، 1.6% در پسران و 8.8% در دختران سن مدرسه گزارش شده است (1).  همچنین در مطالعه ای در مشهد که به بررسی انگل های پوستی در مشهد در مراجعان به بیمارستان امام رضا (ع) طی یک بازه 15 ساله (تا سال 2010) پرداخته است گزارش شده است که از میان  بیش از  18 هزار نفر  بیمار با شکایت پوستی، 5.7% مبتلا به پدیکلوز بوده اند(7).

در مطالعه انجام شده در استان فارس که به بررسی آلودگی دانش آموزان نوجوان پرداخته است، میزان ابتلا به پدیکلوزیس را بر حسب  فصول مختلف در پاییز 23 %، در زمستان 27 % و در بهار 11.5 % گزارش نموده است که البته نسب به دانش آموزان سن ابتدایی  شیوع کمتری داشته است (3). این مطالعه با هدف تعیین عوامل دموگرافیک و ویژگی ها مرتبط با بیماری  در مبتلایان به  پدیکلوزیس سر در مشهد   به بررسی کلیه موارد پدیکلوز گزارش شده  از  تمام مراکز جامع خدمات سلامت  شهر مشهد  در پاییز سال  1395 با همکاری  مرکز بهداشت استان خراسان رضوی پرداخته است. 

روش کار

اطلاعات مربوط به چک لیست بررسی اپیدمیولوزیک بیماری پدیکلوزیس  پس از هماهنگی با مرکز بهداشت استان خراسان و واحد مبارزه با بیماری ها از  تمامی مراکز جامع خدمات سلامت  شهری و پایگاه های بهداشتی در شهرستان مشهد اخذ گردید.  از آنجا که فصل پاییز از فصول شیوع پدیکلوز می باشد، این فصل جهت بررسی مبتلایان انتخاب شد. افراد  تحت پوشش که با شکایات مرتبط  یا مشکوک با پدیکلوزیس به مراکز جامع خدمات سلامت یا پایگاه های بهداشت مراجعه کرده بودند توسط کارشناس بیماری ها  بررسی می شدند و در صورت احتمال  بیماری به  پزشک  مرکز جهت تایید تشخیص  و رد موارد مشابه مانند تخم های خالی و دور از پوست سر، شوره، اگزما و حساسیت تماسی ارجاع شدند. داده های  جمع آوری شده از  بیماران وارد   نرم افزار SPSS شد؛ داده های تکراری و ثبت اشتباه  موارد، بررسی شد.  توصیف داده ها با استفاده از جدول فراوانی داده ها و شاخص های مرکزی و پراکندگی انجام شد. تحلیل داده ها با آزمون من ویت نی، کروسکالوالیس و  آزمون کای دو صورت گرفت. سطح معناداری کمتر از 0.05 در نظر گرفته شد.

یافته ها

در مطالعه حاضر که یک مطالعه مبتنی بر جامعه و از تمام مناطق شهر مشهد بود،  تعداد  3767 نفر مبتلا به پدیکلوز سر وارد مطالعه شدند. از کل افراد، تعداد  3362 نفر (2/89% ) زن بودند، میانه سن مبتلایان 11 سال با دامنه 1- 86 سال بود. میانه سن  زنان مبتلا 10 سال  و در مردان مبتلا  13 سال بود که  در  اختلاف سن در دو جنس معنادار بود(001/0 pv<). میانه  تعداد افراد خانواده در دو جنس  4 نفر بود که تفاوت معناداری نداشت (pv=0.47)  اما تعداد افراد آلوده در خانواده،  در دختران  مبتلا به پدیکلوز سر (1 نفر) و در  پسران مبتلا (3 نفر) گزارش شد که این تفاوت معنادار بود(001/0 pv<). تعداد 1810 نفر (48.7%) از مبتلایان در گروه سنی 7-12 سال بودند و 589 نفر (16.8%) زیر 6سال سن داشتند. تعداد 2292 نفر (65.4%) محصل بودند. جدول شماره 1 توزیع فراوانی  ویژگی های دموگرافیک  در مبتلایان به پدیکلوز سر در جمعیت مورد مطالعه را نشان می دهد.

 از نظر فراوانی معیارهای تشخیصی  ابتلا در  731 نفر (19.7%) شپش بالغ  و در 2945 نفر (79.4%) تخم شپش بود.  مکان احتمالی آلودگی ، در 2203 نفر (58.5%) مدرسه و در 364 نفر (9.7%) خانه گزارش شد. بررسی نحوه آلودگی به پدیکلوز سر نشان داد که 1342 نفر  (35.6%) به دلیل استفاده از ابزار مشترک و 1964 نفر (52.1%) از آن ها در نتیجه ارتباط با شخص مبتلا به پدیکلوز آلوده شده بودند. جدول شماره 2 توزیع فراوانی افراد مبتلا به پدیکلوز سر بر حسب نحوه آلودگی نشان می دهد.

جدول شماره 3 توزیع فراوانی رده سنی افراد مبتلا به پدیکلوز سر بر حسب بیشترین فراوانی محل ابتلا نشان می دهد، همانطور که مشاهده می شود بیشترین محل ابتلا در سنین کمتر از 6 سال خانه، مهدکودک و محل های بازی گزارش شد، در سنین7-18 سال در محل تحصیل  و  در سایر سنین  علت ناشناخته گزارش شد.

در بررسی سطح تحصیلات افراد مبتلا و وضعیت آلودگی در سایر افراد خانواده، آزمون کروسکالوالیس تفاوت معنی داری میان سطح تحصیلات و تعداد افراد  آلوده در خانواده نشان داد (001/0>p). به این ترتیب که با وجود آنکه در گروه های مختلف تحصیلی میانه تعداد کل افراد خانواده 4-5 نفر بود اما میانه تعداد افراد آلوده  در خانواده های  با تحصیلات پایین (بی سواد) بیش از سایر گروه ها بود( 4 نفر در مقابل 2 نفر) .

بحث

در این مطالعه دختران  در سن مدرسه بیشترین گروه مبتلا به پدیکلوزیس بودند. بر اساس بررسی های مختلف در شهرهای مختلف ایران، آلودگی به شپش سر در مدرسه ها به ویژه مدارس ابتدایی دخترانه در حد قابل توجهی   بوده است (4،1، 10،8). در ارزیابی میزان فراوانی افرادمبتلا به پدیکولوزیس بر حسب میزان تحصیلات بیشترین فراوانی در کودکان سن مقطع ابتدایی بود  که از نظر محل احتمالی ابتلا  به انگل، در گروه سنی کمتر از 6 سال در  خانه و مهدکودک  و در گروه  7-18 سال مدرسه عنوان شده است. در مطالعه انجام شده در بین مبتلایان مراجعه کننده به آزمایشگاه بیمارستان امام رضا(ع) مشهد  درصد توزیع مبتلایان به پدیکلوز در سنین قبل مدرسه حدود 31% از مبتلایان، در سنین مدرسه   29% ،   20 تا 40 سال   27%     و 40 سال به بالا 13  % از کل مبتلایان  اعلام شده است(7). شیوع پدیکلوزیس در مدارس مصر در  مقطع آمادگی 30 %،  ابتدایی 22 %،  و دبیرستان 13 % اعلام شده است که در هر سه مقطع در دختران بالاتر بوده است؛   در مجموع  شیوع آلودگی به پدیکلوز در دختران شیوع 31 % و در پسران 18 % مشاهده شده است (5).

رفتارهای صمیمانه و اجتماعی و  تماس طولانی مدت دختران ابتدایی با  هم  از شایع ترین علل انتقال بیشتر، در بین دختران مطرح شده است، گرچه موهای بلندتر و مجعد، پوشیده  بودن موها و کاهش توجه به آلودگی هم در برخی موارد به عنوان علت شیوع بیشتر ذکر شده اند(11،4،2،1).  در مطالعه انجام شده در بیش از 600 نفر از دختران دبستانی ریاض عربستان سعودی، آلودگی به پدیکلوز با طول مو، حالت (فر دار، صاف) و رنگ آن ارتباطی نداشته است اما با نوع مو از نظر خشک و چرب مرتبط بوده که در موی چرب بیشتر مشاهده شده است(12).

در این مطالعه ابتلای  به پدیکلوز در زنان در مقایسه با مردان  به صورت قابل ملاحظه ای بیشتر بود ( 89 % مبتلایان در مقابل 11%). مطالعه ای که در مشهد در یک بازه 15 ساله بررسی، منتشر شده است شیوع عفونت انگلی پدیکلوز را  10 % اعلام کرده است که 54%  این افراد، زنان  بوده اند. نتیجه مطالعه مرور سیستماتیک در ایران  % شیوع آلودگی به پدیکلوز  در دانش آموزان مقطع  ابتدایی را در پسران  1.5 % و در دختران 9 % گزارش نموده است و در دختران ابتدایی حدود 5 برابر بیشتر از پسران در این گروه سنی اعلام شده است (1). در مطالعه امیرخانی  و همکاران در سال 2005  از بررسی گزارشات مراکز بهداشت درمان کل کشور  در بررسی نوجوانان و کودکان  سن مدرسه شیوع بیشتر پدیکلوز در دختران (93 %از مبتلایان در مقابل 7% )  گزارش شده است (10). تمایز مطالعه حاضر با مطالعات گذشته در بررسی جامعه است در حالی که اغلب مطالعات به بررسی پدیکلوز در سنین مدرسه پرداخته اند. از آنجا که بررسی حاضر در صورت تشخیص آلودگی، چه در مراجعه  خود فرد، یا مراجعه جهت درمان و یا در غربالگری، تمام  افراد خانواده نیز بررسی می شدند به نظر می رسد دقت بیماریابی بالاتر بوده است.

مطالعات انجام شده در کشورهای ترکیه، عربستان و مصر نیز  مانند اغلب مطالعات شیوع بیشتر پدیکلوز را در زنان گزارش نموده اند(12،11،5).

  بر حسب وضعیت شغلی بیشترین فراوانی در دانش آموزان مشاهده شد. در مطالعه پانزده ساله مشهد در مراجعان بیمارستان امام رضا(ع) بیش از 70% مبتلایان را زنان خانه دار، محصلان و  کودکان کمتر از شش سال  به نسبت تقریبا مساوی (حدود 24%) تشکیل می دادند که این تغییر ممکن است به دلیل ارجاعی بودن بیماران در بیمارستان دانشگاهی و تفاوت جمعیت مراجعه کننده به آن در مقایسه با مطالعه مبتنی بر جامعه باشد.

در این بررسی ارتباط معنی داری میان سطح تحصیلات پایین تر و تعداد افراد  آلوده بیشتر در خانواده مشاهده شد. در مطالعه موسی زاده در بررسی سیستماتیک شیوع پدیکلوز در ایران، ارتباط بین آلودگی کودکان سن مدرسه و تحصیلات پایینتر والدین، تعداد افراد بیشتر در خانواده، بیکار بودن یا سطح درآمد بسیار پایین سرپرست خانواده مشاهده شده بود (1). در مطالعه داوری در پاکدشت تهران ارتباط معکوسی بین سواد والدین و آلودگی دانش آموزان مبتلا مشاهده شده بود (9). اما در مطالعه ملکی در کلاله مازندران ارتباطی بین  شغل و تحصیلات والدین با ابتلا به پدیکلوز مشاهده نشده است (8)، البته این مطالعه بین ابتلا و استفاده از وسایل شخصی، خوابیدن در اتاق مشترک، رعایت بهداشت فردی نظیر شستن مرتب دست با مواد شوینده، تعویض مرتب لباس و حداقل دوبار حمام کردن در هفته دانش آموزان رابطه معناداری را گزارش کرده است(8). تاثیر  شغل و درآمد خانواده می تواند اثر خود را بر افزایش آلودگی در مورد انتخاب یا دسترسی به امکانات و  اسباب بهداشتی، مشترک بودن رختخواب، شانه، لوازم شخصی و یا تعداد افراد بیشتر در محیط خانه، کلاس یا حتی محیط کار بر حسب تجمع افراد در فضاهای کوچکتر نشان بدهد، در صورتی که افراد با تحصیلات و درآمد پایین از آگاهی کافی برخوردار باشند می توان اثر این متغیر را مخدوش کننده دانست و آن را تا حدود زیادی کنترل نمود.

در مطالعه انجام شده بیشترین فراوانی بر حسب معیار تشخیصی مربوط به تخم شپش بود که برحسب فراوانی سنی نیز در تمام رده های سنی تخم شپش بیشترین یافته  تشخیصی بوده است به استثنا رده سنی بالای 60 سال که شپش بالغ بیشترین فراوانی را داشته است. نحوه ابتلا در گروه های سنی کمتر از 6 سال، 7- 30 سال بیشترین فراوانی در ارتباط با فرد آلوده مشاهده شد ولی در رده  سنی 30- 60 و بالاتر از 60 سال استفاده از ابزار مشترک تعیین شده بود. دلیل این مطلب  را می توان در  تماس بیشتر و  نزدیکتر دانش آموزان و جوانان با یکدیگر به خصوص هنگام ورزش و یا درکلاس درس و محل کار جستجو کرد. رعایت بهداشت فردی، استحمام مرتب، استفاده از وسایل شخصی در مراجعه به آرایشگاه، نگهداری لباس در کیسه های نایلونی در ورزشگاه و استخر، جلوگیری  از انباشت لباس های گرم دانش آموزان در جارختی های مدارس  به عنوان  استراتژی های پیشگیری اولیه توصیه شده است(2).

نتیجه گیری

از نظر تعداد موارد تعداد نمونه قابل توجهی گزارش شده است  که قابل تامل است. بیشترین مورد ابتلا در سنین 7 تا 12 سال و به طور شایع تر در دختران  مشاهده شد.  برحسب فراوانی سنی در تمام رده های سنی تخم شپش بیشترین یافته تشخیصی بوده است. بیشترین فراوانی بر حسب مکان احتمالی آلودگی مدرسه بود و همچنین فراوانی بر حسب نحوه ی آلودگی از طریق ارتباط با شخص آلوده نیز بدست آمد که این دو مساله خود موید افزایش شیوع پدیکلوزیس در  کودکان  و در مدارس ابتدایی می باشد.

پیشنهادات

با توجه به اهمیت موضوع پیشنهاد می شود عوامل مرتبط بیشتری مورد بررسی قرار گیرد. هچنین توصیه می شود آموزش موثر توسط مربیان  مدارس  بخصوص در مقطع ابتدایی  مدارس دخترانه و خانواده های آنان در شروع مدارس با  تاکید  بیشتر انجام شود.

تقدیر و تشکر

این مطالعه منتج از پایان نامه  مقطع کارشناسی ارشد  بهداشت و با حمایت مالی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام شده است. از همکاران مراکز بهداشتی درمانی  مشهد در  بررسی بیماران و ارجاع موارد تشکر و قدردانی می شود