مقدمه:

در افراد مبتلا به بیماریهای مزمن کلیه،میزان دریافت پروتئین وسایر مواد معدنی به عنوان عامل تنظیم کننده عملکرد کلیه اهمیت بالای دارد. افزایش مصرف پروتئین بیش از مقدار توصیه شده منجر به افزایش فشار گلومرولی و فیلتراسیون کلیه می شود.(1)

از سالها پیش رژیمهایی با پروتئین پایین به عنوان درمان محافظتی در مدیریت تغذیه ای  بیماریهای مزمن کلیه قبل از مرحله دیالیز بکارگرفته می شد. این روش تنها روش درمانی برای درمان سندرم اورمیک تا  قبل از قابلیت انجام دیالیز است. تجمع مواد زاید از جمله اوره و سایر مواد نیتروژنی ، فسفات و پتاسیم و اسیدوز متابولیک با کاهش دریافت پروتئین کاهش می یابد ، وهمچنین عوارض سندرم اورمیک از جمله خستگی و بی اشتهایی و خارش اورمیک نیز بهتر کنترل می شود(2،3)

رژیمهایی با پروتئین پایین به دو دسته :رژیمهایی کم پروتئین(g/kg day 8/0-6/0) و رژیمهایی خیلی کم پروتئین

 (g/kgday 4/0-3/0) تقسیم میشوندکه در رژیمهای خیلی کم پروتئین مکمل درمانی با کتو آمینو اسیدها نیز توصیه می شود. در رژیمهای اورمیک در صورتی که محدودیت پروتئین برای مدت زمان بیشتراز 3تا 6 هفته باشد احتمال عدم دریافت میزان کافی انرژی و ابتلا به سوئ تغذیه - پروتئین انرژی افزایش می یابد.همچنین از سایر مشکلات رژیم اورمیک عدم خوشمزه گی و مزه نسبتا نامناسب این رژیمها است (2).

در مقالات مرور شده در سالهای 1999-2015 که بر رژیمهای اصلاح شده با پروتئین کم در بیماریهای کلیه انجام گرفت نشان داده شد که در یک رژیم برنامه ریزی شده  نه تنها سوء تغذیه اتفاق نمی­افتد بلکه رژیم­هایی با پروتئین کم منجر به کاهش تخریب عملکرد کلیه می شود(4، 5-7)

در بسیاری از کار آزمایی­های بالینی میزان پروتئین دریافتی در بیماری­های مزمن کلیه  بسیار بیشتر از میزان توصیه شده می باشد .(2)

با توجه به اینکه اکثر مطالعات انجام گرفته در ایران طبق ملاحظات تغذیه ای در بیماران دیالیزی انجام گرفته، این مطالعه سعی دارد که ملاحظات تغذیه ای را در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه در مراحل قبل از دیالیز بررسی کند.این مطالعه که در بیمارستانهای آموزشی شهر مشهد انجام گرفت به منظور آنالیز رژیم غذایی بیمارستانی رژیم اورمیک و بررسی این رژیم از نظر میزان پروتئین و سایر درشت مغذیها و  املاح انجام گرفت.

     مواد و روش کار:

دراین مطالعه  ممیزی بالینی در سال 1393، پنج بیمارستان آموزشی دانشگاه علوم  پزشکی مشهد به عنوان محل اجرای طرح  انتخاب شدند روند انجام پژوهش از طریق کسب مجوز کتبی از دانشکده و هماهنگی لازم با بیمارستان ها انجام شد و هدف از انجام تحقیق به مسئول مربوطه بیمارستان توضیح داده شد.  سپس با مراجعه حضوری به کارشناسان تغذیه  پنج بیمارستان آموزشی دانشگاه علوم  پزشکی  مشهد مشخص شد که فقط در سه بیمارستان برنامه غذایی مربوط به رژیم اورمیک  وجود دارد.

به منظور تجزیه و تحلیل دریافت غذایی بیماران دریافت کننده رژیم اورمیک نیاز به برنامه غذایی یک هفته ای هر بیمارستان بودکه این یک هفته به صورت تصادفی وبه صورت همزمان در هر 3 بیمارستان  انتخاب گردید سپس برنامه غذایی هفتگی و آنالیزمقدار رژیم غذایی و همچنین آمار بیماران دریافت کننده رژیم اورمیک  بصورت روزانه جمع آوری شد. برنامه غذایی  بیمارستان فقط شامل  3 وعده اصلی بود و میان وعده نداشت.سپس تجزیه وتحلیل رژیمهای اورمیک  با استفاده از نرم افزار تغذیه ایNutritionist IV    انجام گرفت، داده ها بصورت روزانه و مجموع صبحانه، نهار وشام وارد نرم افزار گردید،ومقدار درشت مغذیها و ریزمغذیهای سه وعده غذایی در یک هرروز ،برا ی هر بیمارستان محاسبه گردید.  در این مطالعه تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار Spss انجام گرفت، واعدادمربوط به انرژی وپروتئین ،کربوهیدرات،چربی، فسفر و پتاسیم وکلسیم و منیزیم را وارد این نرم افزار شد و مقادیربدست آمده با مقادیرتوصیه شده از گایدلاینهای ESPEN LLL Programme 2013 Nutritional support in renal failureکه میزان توصیه شده دریافت  درشت مغذیها و ریز مغذیها بیماران مزمن کلیوی قبل از مرحله دیالیز وهمچنین گایدلاین برای تغذیه درمانی  مرحله غیر دیالیز بیماران مزمن کلیه  ومیزان دریافت توصیه شده برای بزرگسالان سن 19-59 سال و بالای 60 سال  برای هردو جنس  مقایسه شد.(8) این اطلاعات به عنوان پارامتری برای آنالیز کفایت دریافت محتوای درشت مغذیها و ریز مغذیهای رژیم کلیوی انجام گرفت(جدول 1).

آنالیز آماری: محاسبات آماری با استفاده از SPSS 11   انجام شد. نتایج به شکل MEAN±SDلحاظ شد. پس از بررسی طبیعی بودن داده ها ،آنالیز توصیفی در سطح معنی داری 05/0 <‌p مورد تجزیه قرار گرفت  ومقایسه بین سه بیمارستان از طریق آزمون آنالیزواریانس )آنوا(انجام گرفت.

وزن بیماران باتوجه به کار اخلاقی و همکاران به طور متوسطkg  67 در نظر گرفتیم.

    نتایج:

در این مطالعه 63 وعده غذایی  سرو شده به بیماران مبتلا به CKD مورد بررسی وآنالیز قرار گرفت.میزان متوسط انرژی حدودا 6/14%بیشتر از میزان توصیه شده براساس گایدلاین رفرنس بود.(جدول1و2)از لحاظ آماری تفاوت معنی داری در دریافت انرژی بین بیمارستانهای مختلف مشاهده نشد)05/0 (p>

میزان، متوسط دریافت کربوهیدرات  و چربی رژیم کمتر ازمیزان توصیه شده در گایدلاین بوده.در مقایسه انجام شده بین بیمارستانها در دریافت کربوهیدرات )004/0 =p  (و چربی( p=0.00)تفاوت معنی داری مشاهده شد. (جدول1و2).

میزان متوسط پروتئین دریافت شده  دراین رژیم از حداکثر میزان پروتئین توصیه شده در بیماران  CKD ( g/kg 8/0)قبل از مرحله دیالیز بالاتر بود.از لحاظ آماری در دریافت پروتئین تفاوت معنی داری بین بیمارستانهای مختلف دیده نشد(05/0 p>) (جدول1و2)
میزان متوسط دریافت سدیم و پتاسیم بالاتر  از حد بالای مجاز توصیه شده بود (8)،(mg/day 2300=Ul).

متوسط دریافت کلسیم متناسب با میزان توصیه شده در مراحل 1و2 بیماری مزمن کلیه می باشد.اما متوسط دریافت کمتر از حداقل میزان توصیه شده برای مراحل 5،4،3 می باشد (جدول1و2).

میزان متوسط دریافت  فسفر برای تمامی  مراحل و همچنین منیزیم بالاتر از میزان توصیه شده بود (جدول 1و2).

از لحاظ دریافت پتاسیم ،فسفر،کلسیم و منیزیم بین هیچ یک از بیمارستانها تفاوت معنی داری مشاهده نشد.

با توجه به اینکه اکثر مطالعات انجام شده درمورد ملاحظات تغذیه ای بر بیماران مزمن کلیوی برای مراحل دیالیز و پیوند انجام گرفته است، کمتر مطالعه ای به درمانهای محافظتی تغذیه ای قبل از مرحله دیالیز و برای به تاخیر انداختن شروع دیالیز، پرداخته است. مطالعه حاضر جزو معدود مطالعاتی است که به آنالیز رژیمهای اورمیک خوراکی بیمارستانی تجویز شده به بیماران قبل از شروع دیالیز می پردازد.

در صورتی که در رژیم بیماران مبتلا به CKD تعادل در دریافت درشت مغذیها وریزمغذیها وجود نداشته باشد و این امر بصورت کمبود دریافت یا زیادی دریافت باشد، حتی در دروه زمانی کوتاه میتواند مضر باشد. باتوجه به نتایج بدست امده از آنالیز رژیمهای بیمارستانی بیماران بستری مبتلا به CKD همانطور که نشان داده شد، در همه بیمارستانها دریافت متوسط پروتئین (g/kg d8/2) و دریافت انرژیg/kg d5/39 و کربوهیدرات52%و چربی 21% بود که میزان دریافت پروتئین از حداکثر میزان مجاز دریافتی بالاتر بود. همچنین در مطالعه ای که توسط سیلوا[1] و همکاران در سال 2015 انجام گرفت با وجود اینکه این مطالعه توسط آنالیز شیمیایی مواد غذایی انجام گرفت این مطالعه  نیز میزان بالایی از  دریافت پروتئین و کربوهیدرات را گزارش کردند که بترتیب ( 1g/kg day ) و5/63%  میباشد. در حالیکه میزان دریافت انرژی و کالری حاصل از چربی در این مطالعه بترتیب kcal/kg day 23و 15% انرژی بوده(4).

این در حالیست که سایر نویسندگان کمبود انرژی را دررژیم بیمارانCKD  گزارش کردند که متوسط دریافت 20.7 تا

 Kcal/kg d  2/26بوده(10،9) در مطالعه فرما[2] و همکارانش (2008) و دیونهاس[3] و همکارانش (2003) و همکارانش میزان دریافتی پروتئین را بترتیب 99/0تا g/day 98 /0گزارش کردند که بیشتر از میزان توصیه شده در بیماران CKD بود.(11, 12)

در مطالعه ای که توسط کوپستیا[4]  و همکارانش برروی اثر رژیم کم پروتئین (6/0) و خیلی کم پروتئین (EAA+3/0) در  افرادپر دیالیز با GFR<15 صورت گرفت مشاهده شد که در یک رژیم برنامه ریزی شده سوءتغذیه شدید اتفاق نمی افتد و همچنین مشاهده شد که رژیم با پروتئین مناسب منجر به تصحیح اسیدوز متابولیک  در افراد پردیالیز میگردد(5).

همچنین منبع تآمین  پروتئین(گیاهی یا حیوانی)بر عملکرد کلیه نیز اثر دارد. مطالعات نشان داده اند که افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که  g/day 16 پروتئین سویا برای مدت 4 سال استفاده کرده اند در مقایسه با گروه دیگری که از پروتئین های گیاهی استفاده نکردند، بهبود قابل توجهی  در عملکرد قلبی عروقی ولیپید پروفایل و کنترل گلایسمی و همچنین عملکرد کلیه دیده شد(13)

میزان کلسیم مصرفی در این رژیم برای مراحل 4و 5 قبل از شروع دیالیز کمبود دارد و این عدم کفایت کلسیم بعلت محدودیت مصرف لبنیات در رژیم می باشد. مصرف عصاره سویا بهمراه تری کلسیم فسفات (حاوی 500 میلی گرم کلسیم در هر قسمت)  درمقایسه با شیر گاو (حاوی 300 میلی گرم کلسیم در هر قسمت)  جایگزین مناسبی می باشد.(14)

دراین رژیم میزان بالایی از پتاسیم و سدیم، بالاتر از حداکثر میزان توصیه شده مشاهده می شود.سبزیجات ،میوه ها ، حبوبات به عنوان منابع اصلی پتاسیم می باشند.انتخاب های غذاهایی با پتاسیم کمتر و عدم مصرف آبی که این مواد غذایی درآن طبخ میشوند ،راه حلهایی تغذیه ای برای کاهش میزان پتاسیم رژیم می باشند.  

در بیماریهای مزمن کلیه ،کلیه ها توانایی شان را برای تنظیم زیادی سدیم از دست میدهند،که این امر منجر به افزایش فشارخون می شود، ومحدودیت سدیم در رژیم اورمیک به عنوان راه حلی برای کنترل فشارخون توصیه می شود.(15)

در مطالعه ای که هرسپینک[5] و همکارانش در سال 2009  انجام دادند به اهمیت به کارگیری رژیم کم سدیم،که منجر به کاهش فشارخون و پروتئین اوری می شود تاکید کردند. (16) حداکثر میزان توصیه شده برای سدیم در بیماریهای مزمن کلیه برابر با ULاین مینرال براساس IOM میباشد   (17).

در این مطالعه میزان دریافت Mg نیز بیشتر از میزان توصیه شده بود  این در حالیست که در مطالعه موریرا[6] در  سال 2012میزان دریافت منیزیم  کمتر از میزان  توصیه شده بود.(17)

از محدودیت های این مطالعه میتوان به این موارد اشاره کرد:بهتر بود درصورت امکان  آنالیز مواد غذایی بصورت تجزیه ترکیب شیمایی آن انجام میگرفت ومیزان دریافت بطور مستقیم از مریضها گرفته میشد و به این علت تخمین میزان مصرف بیشتر از میزان واقعی مصرف درعمل بوده ودرواقع پرس های ماده غذایی بزرگتر از میزان واقعی مصرف بوده است.

      نتیجه گیری

دررژیم های خوراکی اورمیک طراحی شده برای بیماران CKD در  بیمارستانهای بررسی شده میزان بالایی از پروتئین ،انرژی ،فسفر ،پتاسیم ،سدیم  و همچنین میزان پایینی از کلسیم و چربی و کربوهیدرات دیده شد.که در این میان میزان پروتئین ،فسفر و پتاسیم وسدیم از حداکثر مجاز توصیه شده بالاتر بود. درواقع  این رژیم طراحی شده با توجه به نیازهای تغذیه ای و روش درمانی بیماران CKD مبتلا به سندرم اورمیک تنظیم نشده بود. رژیم این افراد باید به گونه ای  اصلاح شود که این افراد به میزان کمتری پروتئین و انرژی دریافت کنند و تنظیم سایر مینرال ها به شکل صحیحی انجام گیرد.تصحیح عدم تعادل تغذیه ای نباید فقط براساس ریسک ابتلا به سوءتغذیه انجام گیرد. بلکه افزایش دریافت پروتئین در رژیم منجر به پیشرفت سریع بیماری به مراحل انتهایی CKDمی شود.ذکر این نکته اهمیت دارد که با توجه به اینکه نوع رژیم غذایی باعث پیشرفت بیماریهای مزمن می شود به همین علت  بیماران CKD  بستری در بیمارستان  باید یک رژیم متعادل داشته باشند ودر واقع رژیمها ی  خوراکی  بیمارستانی به عنوان ابزاری مناسب ،جهت آموزش تغذیه صحیح به بیماران و همچنین حفظ تعادل صحیح تغذیه ای در طول دوره بستری در بیمارستان  اهمیت دارد .(4)

تشکروقدردانی

بدینوسیله از کلیه کارشناسان تغذیه بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد و همچنین از اساتید محترم گروه تغذیه دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد و جناب آقای دکتر مجید خادم رضائیان PhDپزشکی اجتماعی دانشکده پزشکی که در این پژوهش همکاری کردند تشکر و قدردانی می شود.