انسفالیت[1] التهاب مغز در پاسخ به یک ویروس یا میکروارگانیسم می­باشد (1،2). شایع­ترین علت انسفالیت، ویروس هرپس سیمپلکس بوده و درگیری انسفالیت هرپسی در لوب تمپورال و در موارد شدید، نواحی فرونتال و لیمبیک است که عفونت لیتیک همراه با نکروز نورون­ها، تخریب بافتی و اجسام انکلوزیونی ایجاد می­کند (1،3). بعد از فروکش مرحله­ی حاد، ضایعاتی در بیماران ایجاد می­شود که می­تواند منجر به نقص­های عصبی، تشنج و اختلالات عصبی­روان­شناختی گردد (4). تغییرات شخصیتی و رفتاری در60-40 درصد موارد انسفالیت هرپسی دیده می­شود (1،5). علایم هیپومانیا همراه با رفتارهای تکانشی در میان افراد جوان بارز است (6). نقایص شناختی بعد از مرحله­ی حاد بیماری می­تواند باعث ناتوانی شده (2) و با توجه به این که کودکان، در سنین رشد و شکل­گیری شخصیت هستند بیشترین تغییرات شخصیتی بعد از انسفالیت در کودکان مشاهده می­شود (1،5). نقایص به صورت اختلالات هوشی، رفتارهای ضد اجتماعی تکانشی، اختلال خواب، پرتحرکی، پرحرفی، بی­قراری، حواس­پرتی و پیش­آگهی ضعیف در سازگاری اجتماعی می­باشد. سیر تغییرات شخصیتی رو به بدتر شدن است و اکثر بیماران نمی­توانند به سطح قبلی عملکردشان بازگردند (5).

گزارش­های موردی علایم بالینی و سیر تغییر شخصیتی مربوط به انسفالیت بیشتر درمورد سایر انواع انسفالیت است، لذا مقاله­ی حاضر به گزارش یک مورد علایم روان­پزشکی، تغییرات رفتاری و شخصیتی، ضایعات مغزی و عوارض عصب­شناختی به جا مانده از انسفالیت هرپسی بهبود یافته در یک پسر 17 ساله می­پردازد.

معرفی مورد

بیمار پسر 17 ساله­ای است که با علایم پرخاشگری،
بی­قراری، پرحرفی و پرتحرکی در بخش روان­پزشکی بیمارستان امام حسین(ع) تهران در تاریخ 8/8/1389 بستری گردید. بیمار در طی 3 سال اخیر، سابقه­ی 7 نوبت بستری داشت. شروع مشکلات بیمار از 5 سال قبل بوده که با علایم تب و تشنج، بی­ربط­گویی، اختلال تکلم، عدم شناخت اطرافیان، پارزی اندام تحتانی و افت هوشیاری با تشخیص مننگوانسفالیت هرپسی بستری و با داروهای ضد ویروس درمان شده است. اختلال تکلم و پارزی بیمار به تدریج بهبود یافته بود. بعد از طی مرحله­ی حاد انسفالیت، بیمار به تدریج دچار بی­قراری، شب­ادراری، ترس از تاریکی، اختلال خواب، حواس­پرتی، تحریک­پذیری و رفتارهای تکانشی شد که باعث افت عملکرد و ترک تحصیل وی شده بود. بر اساس شرح حال خانواده­ی بیمار قبل از ابتلا به انسفالیت رفتار طبیعی داشته و عملکرد تحصیلی و اجتماعی مناسب بوده است. اولین بستری در بخش روان­پزشکی در فروردین ماه 1387 با علایم حملات انفجاری خشم و پرخاشگری، تهدید اطرافیان با چاقو، بی­قراری و پرتحرکی، خودارضایی در حضور دیگران، تیک حرکتی، استریوتایپی، حرف زدن با خود و خنده­ی بی­دلیل بود.

 درمان بیمار با کاربامازپین 600 میلی­گرم در روز، ریسپریدون 4 میلی­گرم در روز، والپروات سدیم 600 میلی­گرم در روز و بی­پریدین 2 میلی­گرم در روز شروع شده بود که منجر به کاهش بی­قراری شده ولی تیک حرکتی و استریوتایپی بیمار ادامه داشت و در خرداد ماه همان سال مرخص گردید. در توموگرافی کامپیوتری (CT Scan) بیمار، ضایعه­ی هیپودنس در تمپورال چپ گزارش شده بود.

بیمار مجددا ماه بعد (20/4/1387) با علایم پرخاشگری،
بی­قراری، تمایل به خروج از منزل، تیک حرکتی، استریوتایپی، پرحرفی و خودارضایی بستری گردید که لیتیم با دوز 900 میلی­گرم در روز به درمان­های قبلی اضافه شد. در زمان بستری، استریوتایپی بیمار کمتر شده بود. تیک حرکتی به صورت بردن انگشت به دهان و استریوتایپی به صورت حرکات بدن به سمت جلو و عقب و بالا بردن دست بوده است.

در این نوبت بستری در تست بندر گشتالت انجام شده
ملاک­های ضایعه­ی ارگانیک مطرح شده بود. بررسی از نظر تست­های واسکولیتی منفی بوده است. داروهای دیگر تجویز شده برای بیمار شامل تیوریدازین، پرفنازین و کلرپرومازین بود. در بستری سال قبل در تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI)، بر اساس گزارش کلیشه­ی تهیه شده توسط متخصص رادیولوژی و فلوی تصویربرداری مغز، آتروفی متوسط و خفیف در نواحی فرونتال و تمپورال گزارش شده بود (خود کلیشه در دست خانواده بود که آن را گم کرده بودند). در مدت بستری­ها، بی­قراری و پرخاشگری بیمار کاهش یافته ولی مجددا بعد از ترخیص، علایم تشدید می­گردید در حدی که بعد از مدتی، بیمار توسط خانواده به مراکز بستری روانپزشکی آورده می­شد. افراد خانواده ذکر می­کردند که با وجود مصرف داروها علایم بیمار فروکش نمی­کرده است.

در الکتروانسفالوگرام (EEG) انجام شده درآخرین بستری، کندی خفیف و امواج شبه تشنجی نشان­دهنده­ی انسفالوپاتی خفیف گزارش شده بود. بیمار غیر از مرحله­ی حاد انسفالیت، تشنج بالینی نداشت. در تست مجدد بندر گشتالت گزارش به شرح زیر بود:

خطاهای مشاهده شده در ترسیم شامل بی­نظمی در ترتیب طرح­ها، حک و اصلاح، اشکال در ایجاد زاویه، تکرار، چرخش و واپس­روی نشان­دهنده­ی اشکال در کارکردهای هوشی[2]، اشکال در قضاوت، اشکال در انگاره­سازی[3] و اشکال در درک مطلب[4] بود. در یادگیری مطالب جدید و هماهنگی دیداری­حرکتی و حافظه­ی دیداری ضعف شدید دارد. اشکال در توجه و تمرکز، بارز است و فرآیندهای تکراری تفکر و احتمالا گم­گشتگی ادواری ممکن است وجود داشته باشد.

بر اساس مقیاس کلامی وکسلر، هوش بیمار برابر 88 بود اما در مقیاس عملی نشان­دهنده­ی اشکال در توجه و تمرکز،
انگاره­سازی، هماهنگی دیداری­حرکتی و قضاوت بود. میزان هوش کلی، مرزی پایین و در حد 80-70 گزارش شد (جدول 1).

درآخرین بستری، علایم بیمار با لیتیم در دوز 900 میلی­گرم در روز، ریسپریدون 6 میلی­گرم در روز، والپروات سدیم1500 میلی­گرم در روز و کلروپرومازین 400 میلی­گرم در روز کاهش یافت و بیمار در تاریخ 22/9/1389 مرخص شد. از مادر بیمار جهت ارایه­ی اطلاعات بیمار در مقاله و چاپ آن رضایت گرفته شد.

جدول 1- نمرات خام و میزان شده­ی عملکرد بیمار در حوزه­های مختلف مورد سنجش در تست وکسلر

بحث

انسفالیت ویروس هرپس سیمپلکس می­تواند در 60-40 درصد موارد باعث تغییرات شخصیتی و رفتاری شود که در کودکان بیشتر دیده می­شود. بیمار معرفی شده بعد از ابتلا به انسفالیت دچار تغییرات شخصیتی و رفتاری، اختلال یادگیری، اشکال در توجه و تمرکز، تحریک­پذیری و بی­قراری شده بود. به نظر می­رسد افتراق تغییرات شخصیتی مربوط به عوارض انسفالیت از اختلال دوقطبی نوع یک باتوجه به علایم مشابه و مشترک، دشوار باشد. این بیمار 7 نوبت با تشخیص اختلال دوقطبی و با علایم اختلال خواب، پرتحرکی، خودارضایی، بی­قراری، تیک حرکتی و استریوتایپی بستری شده ولی علایم خلق بالا یا نوسانات بارز خلقی، پرش افکار، افزایش حجم کلام و افکار بزرگ­منشانه نداشته است. علایم سیر کاملا دوره­ای نداشت. رفتارهای جنسی بیشتر از آن که ناشی از افزایش میل جنسی باشد دلالت بر مهارگسیختگی و تکانشگری داشت. بیمار بعد از ارتکاب این اعمال، عذرخواهی می­کرد که ویژگی تغییر شخصیت ناشی از انسفالیت می­باشد (5). بنجامین[5] در سال 2007 موردی از انسفالیت را گزارش کرد که بیمار پس از ابتلا به آن دچار علایم تغییرات رفتاری، اشکال در عملکردهای اجرایی، اختلال توجه، مشکلات در حافظه، برنامه­ریزی و رفتارهای تکانشی شده بود (1). بیمار معرفی شده در مقاله­ی حاضر بعد از انسفالیت دچار ترس از تاریکی شده بود. در مطالعه­ی بنجامین نیز مورد گزارش شده دچار ترس از تزریق شده بود (1). بر اساس مطالعات موجود، شایع­ترین تغییرات شخصیتی شامل بی­قراری، پرتحرکی، رفتارهای غیر عادی جنسی و رفتارهای ضد اجتماعی تکانشی است (3،5). داروهای ضد تشنج و مهارکننده­های بازجذب سروتونین می­تواند در کنترل خشم و رفتارهای تکانشی موثر باشد. آموزش بیمار و روان­درمانی نیز در رویارویی بیمار با توانایی از دست رفته، کمک­کننده است (7). اختلالات حرکتی از عوارض انسفالیت می­باشد که در بیمار فوق به صورت تیک حرکتی و حرکات استرتوتایپی وجود داشت. علت اختلالات حرکتی بعد از انسفالیت مشخص نیست. برخی منابع آسیب لوب­های فرونتال، پاریتال و تمپورال که می­تواند باعث آسیب ارتباط نورونی با گانگلیون بازال و تالاموس شود را دلیل این امر می­دانند (8). دو مکانیسم احتمالی برای اختلالات حرکتی وجود دارد. نخست عفونت مجدد با تکثیر ویروس و دیگری پدیده­های ایمنی بعد از عفونت که به نظر می­رسد نقش پدیده­های ایمنی بارزتر است (8). کال­نات[6] و همکاران یک مورد کره­آتتوز بعد از انسفالیت هرپسی را گزارش کردند که درگیری گانگلیون بازال در MRI بیمار مشهود بود. ایشان خاطر نشان کردند که اختلالات حرکتی در 20 درصد موارد باعث مرگ و میر می­شوند و 50 درصد افرادی که بعد از ابتلا به انسفالیت، اختلالات حرکتی نشان می­دهند پیامد رشد عصبی مناسبی ندارند (8). نقایص
عصبی­روان­شناختی بعد از انسفالیت شامل تخریب حافظه، نقایص نام­گذاری و افت عملکرد هوشی است. توانایی هوشی بیمار معرفی شده بر اساس تست وکسلر، نشان­دهنده­ی مقیاس کلامی 88 و مقیاس عملی حدود 80-70 بود که با توجه به عملکرد طبیعی قبل از انسفالیت، افت واضحی نشان می­داد. در مطالعه­ی بنجامین نیز افت واضح از مقیاس کلامی 82 و مقیاس عملی 84 قبل از انسفالیت، به مقیاس کلامی و عملی 63 بعد از ابتلابه انسفالیت گزارش شده بود (1). گفن[7] موردی از اختلال حافظه پس از انسفالیت گزارش کرد که در تست وکسلر مقیاس کلامی 74 و مقیاس عملی 102 داشت و افت حدود 50 نمره را نشان می­داد (9). آسیب اربیتوفرونتال با تغییرات شخصیتی و رفتاری همراهی دارد و مهارت­های شناختی با عملکرد دورسولترال فرونتال مرتبط است (1). ثابت شده است که 80 درصد بیماران مبتلا به انسفالیت هرپسی با بیوپسی، اختلالات الکتروانسفالوگرام به صورت کندی یا دیس­شارژ تکراری شبه تشنجی در لوب فرونتوتمپورال دارند (3). یافته­ی MRI در بیمار معرفی شده شامل آتروفی نواحی فرونتال و تمپورال و در الکتروانسفالوگرام، کندی خفیف و امواج شبه تشنجی بود. در مطالعه­ی بنجامین آسیب دو طرفه­ی نواحی فرونتال و تمپورال و پاریتال در MRI وجود داشت و الکتروانسفالوگرام نیزنشان­دهنده­ی کانون­های تشنجی در تمپورال سمت راست بود (1). ساکوما[8] آتروفی مغزی دیررس و اختلال سیگنال در MRI و فعالیت­های تشنجی در الکتروانسفالوگرام رامطرح کرده بود (10). در مطالعه­ی میسرا[9] بیان شده بود که انسفالیت در 50 درصد بیماران با تشنج شروع می­شود که این امر به علت درگیری کورتکس فرونتوتمپورال است (11). به نظر می­رسد که ارتباط بین بروز رفتارهای پرخاشگرانه و حملات انفجاری خشم و ضایعات ساختاری تمپورال به ویژه هسته­های آمیگدالوئید وجود دارد. در 35 درصد بیماران با ضایعات ارگانیک مختلف که تظاهر بیماری در همگی رفتارهای خشن تکرارشونده بوده است، ضایعات موضعی در لوب تمپورال در CT Scan یا MRI وجود داشته است (12). بنابراین احتمال دارد که آتروفی ناحیه­ی فرونتوتمپورال در بیمار مورد بحث با رفتارهای مهارگسیخته و خشونت و پرخاشگری وی در ارتباط باشد.

نتیجه­گیری

بیمار معرفی شده تابلوی تغییرات شخصیتی و اختلال یادگیری پس از ابتلا به انسفالیت هرپسی را نشان می­دهد. مطالعات پی­گیرانه با حجم نمونه­ی بالاتر درمورد مشاهده عوارض عصبی­روان­شناختی و رفتاری بعد از انسفالیت می­تواند درمانگران را در کسب اطلاعات در مورد نقایص بعد از انسفالیت و توجه به برنامه­های بازتوانی یاری نماید