اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی[1] (ADHD) یک اختلال عصبی رشدی است که دارای سه ویژگی اصلی نارسایی توجه، بیش فعالی و تکانشگری می باشد (1). افراد مبتلا به ADHD در بخش هایی از خود دارای نابهنجاری هایی هستند. برای مثال در مغز این کودکان دستگاه شبکه ای[2] که در عملکرد توجه و هشیاری نقش دارد به درستی عمل نمی کند (2). همچنین این کودکان در مخچه[3] و قطعه پیشانی[4] به ویژه قطعه پیش پیشانی که در برنامه ریزی، سازمان دهی، تصمیم گیری، ادراک زمان، حافظه، بازداری و تفکر نقش دارند دچار مشکلاتی هستند (3). میزان شیوع این اختلال 3 تا 7 % است، البته این آمار در دانش آموزان ابتدایی حدود 3 تا 5 % می باشد (4). ADHD یک الگوی پایدار عدم توجه یا بیش فعالی یا ترکیب آن دو می باشد که میزان آنها از کودکان با سطح رشد مشابه شدیدتر و شایع تر است. همچنین این اختلال حداقل باید 6 ماه دوام داشته و سبب اشکال در عملکرد اجتماعی و تحصیلی گردد (5). افراد مبتلا به ADHD دارای مشکلاتی در کارکردهای اجرایی هستند. کارکردهای اجرایی به عنوان مجموعه ای از فرآیندهای شناختی تعریف می شوند که سایر فعالیت های شناختی را هدایت می کنند (6). از مهمترین کارکردهای اجرایی می توان به توجه پایدار و حافظه فعال اشاره کرد (7). منظور از توجه پایدار توانایی حفظ پاسخ هدفمند در طی یک فعالیت مداوم و تکرار شونده است که این توانایی از طریق فراهم کردن فرصت برای تحریک توجه می تواند، بهبود یابد (8). توجه پایدار به فرد کمک می کند تا تداخل ها را کنترل کرده و فقط به یک محرک پاسخ دهد. کنترل تداخل یکی از کارکردهای بازداری است که در تداوم و استحکام رفتار هدفمند نقش تعیین کننده دارد (9). همچنین حافظه فعال بخشی از کنش های شناختی سطح بالاست و به توانایی نگهداری و دستکاری فعالانه اطلاعات در مغز اطلاق می گردد. این مسئولیت ذخیره سازی موقت اطلاعات ورودی به نظام شناختی را بر عهده داشته و در ضمن آن با استفاده از نظام های پردازشگری که در اختیار دارد، این اطلاعات را انتخاب و دستکاری می نماید (10). حافظه فعال دارای دو نقش اصلی است. یکی اینکه نوع مواد و داده هایی که باید مورد پردازش قرار گیرند را انتخاب و جهت تخصیص توجه و پردازش آنها برنامه ریزی می کند و دیگری اینکه مسئولیت پردازش و نگهداری کوتاه مدت مواد کلامی و غیر کلامی را برعهده دارد (11).

امروزه طیف گسترده ای از پژوهش های روانشناختی و روانپزشکی به دنبال درمان ADHD هستند، اما با وجود درمان های مختلف مثل درمان های دارویی، رفتاری و شناختی، این شیوه ها دارای مشکلات خاص خود می باشند. به طور کلی سه دسته درمان برای کودکان مبتلا ADHD وجود دارد. دسته نخست دارو درمانی (رایج ترین درمان های این اختلال)، دسته دوم شامل رفتاردرمانی و دسته سوم شامل درمان های شناختی است (12). در حال حاضر رفتار درمانی و دارو درمانی تنها درمان های کارایی هستند که درمانگران از آنها ADHD استفاده می کنند. پژوهش های تجربی به طور مداوم نشان دادند که این درمان ها موثر بودند، اما باید اذعان کرد که هیچ یک از رویکردهای رفتاری و دارویی مستقیما مشکلات شناختی همراه با این اختلال را بهبود نمی بخشند. در نتیجه مشخص نیست تا چه میزان نقص ها در توجه پایدار و حافظه فعال علیرغم درمان باقی می مانند (13). علاوه بر آن همه کودکان از درمان های دارویی سود نمی برند، برای والدین سخت است که به طور مداوم در فعالیت های درمانی شرکت کنند. همچنین والدین این کودکان به طور مکرر از این امر شکایت می کنند که اگرچه دارو درمانی عملکرد تحصیلی، توجه و رفتار حرکتی کودکان را بهبود می بخشد، اما کودکشان هنوز در اجرای کارهای خواسته شده و اصلاح رفتارهای نامناسب مشکل دارند. این گونه مشکلات ناشی از عملکرد شناختی و عمدتا در بخش هایی از لوب پیشانی می باشد (14). لذا باید به دنبال راهکارهایی برای بهبود این لوب و عملکردهای شناختی بود. رویکرد اصلی در درمان های شناختی، رویکرد بازتوانی است و در این رویکرد هدف تقویت و بازپروری اجزای شناختی می باشد که با به کارگیری تمرین ها و تکالیف شناختی جهت بهبود عملکردهای مشخص طراحی شده است (15).

یکی از رویکردهای نوین که به تقویت و بازپروی اجزای شناختی کمک می کند، بازی های رایانه ای است. بازی های رایانه ای یکی از مظاهر پیشرفت فناوری در عصر حاضر است (16). روش بازی های رایانه ای در درمان ADHD از اصول زیربنایی درمان های شناختی استفاده می کنند. این اصول این است که توجه پایدار و حافظه فعال به وسیله فراهم کردن فرصت های ساختارمند برای تمرین کردن جنبه های مختلف توجه و حافظه باعث بهبود نشانه های ADHD می شوند. بازی های رایانه ای به گونه ای توجه افراد را جلب می کند که در بهبود علائم و نشانه های ADHD و اختلالات خلقی موثر می باشد (17). این بازی ها شامل تمرین های مکرر یک سری از تکالیفی است که نیازمند توجه با سطوح متفاوت است. فرض بر این است که فعال کردن مداوم سیستم های توجه باعث تغییر در ظرفیت شناختی می شود که این امر باعث کاهش علایم رفتاری و شناختی می شود. روش آموزش رایانه ای بر اساس دیدگاه شناختی بر فرآیندهای نوروبیولوژیکی متمرکز است و از تمرین های رایانه ای استفاده می کند تا عملکردهای شناختی را آموزش دهد. در این روش سعی می شود، فرد دوباره توانایی های شناختی خود را به دست آورد (18). با اینکه نتایج اکثر پژوهش ها حاکی از تاثیر آموزش بازی های رایانه ای در افزایش توجه پایدار و حافظه فعال بودند، اما نتایج پژوهش نجفی و همکاران حاکی از عدم تاثیر معنادار بازی های رایانه ای بر توجه بود (19-25). برای مثال در زمینه تاثیر بازی های رایانه ای بر افزایش توجه پایدار سوناگابارک[5] و همکاران ضمن پژوهشی درباره آموزش به کمک رایانه بر روی کودکان دارای ADHD به این نتیجه رسیدند که بازی های رایانه ای باعث افزایش توجه پایدار در این کودکان شد (19). در پژوهشی دیگر رضاپور جاغرق و همکاران ضمن بررسی تاثیر بازی های رایانه ای بر توجه کودکان مبتلا به ADHD به این نتیجه رسیدند که بازی های رایانه ای به طور معناداری باعث افزایش توجه این کودکان شد (21). همچنین در زمینه تاثیر بازی های رایانه ای بر افزایش حافظه فعال ویلمز[6] و همکاران ضمن پژوهشی درباره بازی های ویدیویی بر حافظه کوتاه مدت به این نتیجه رسیدند که بازی های ویدیویی که با کمک رایانه انجام می شد باعث افزایش حافظه کوتاه مدت شد (22). در پژوهشی دیگر عبدی و همکاران ضمن بررسی اثربخشی بازی های رایانه ای شناختی بر بهبود حافظه فعال، توجه و انعطاف پذیری شناختی کودکان مبتلا به ADHD به این نتیجه رسیدند که بازی های رایانه ای شناختی باعث بهبود معنادار حافظه فعال، توجه و انعطاف پذیری شناختی این کودکان شد (24). در مقابل نجفی و همکاران ضمن بررسی تأثیر بازی کامپیوتری بر بی توجهی و تکانشگری کودکان مبتلا به ADHD گزارش کردند بازی کامپیوتری بر کاهش بی توجهی یا افزایش توجه تأثیر معناداری نداشت (25).

دانش آموزان مبتلا به ADHD دارای مشکلات تحصیلی و اجتماعی هستند و در معرض خطر بیشتری برای ابتلاء به اختلالات سلوک، اختلالات بی اعتنایی مقابله ای، اختلالات خلقی، اختلالات اضطرابی و اختلالات یادگیری می باشند (26). با توجه به مطالب فوق کاهش علائم و نشانه های ADHD یکی از مهمترین اهداف درمان این دانش آموزان می باشد که این امر یکی از دشوارترین مسائل بالینی در این افراد محسوب می شود. همچنین با در نظر گرفتن تناقض موجود در نتایج پژوهش ها درباره تاثیر بازی های رایانه ای به ویژه بر توجه پایدار و شیوع بالای این اختلال در عصر حاضر بسیار مهم است که دانش جمع آوری شده در سطح سبب شناسی در مداخلات درمانی و تحول شیوه های نوین برای کمک به این کودکان به کار گرفته شود. به این ترتیب مساله اساسی این پژوهش این است که آیا بازی های رایانه ای بر توجه پایدار و حافظه فعال دانش آموزان پسر ابتدایی مبتلا به ADHD تاثیر دارد؟ بنابراین هدف کلی این پژوهش بررسی تاثیر بازی های رایانه ای در توجه پایدار و حافظه فعال دانش آموزان پسر ابتدایی مبتلا به ADHD بود.

روش کار

این پژوهش نیمه آزمایشی با طرح پیش آزمون و پس آزمون بود. جامعه آماری این پژوهش همه دانش آموزان پسر پایه های دوم، سوم و چهارم ابتدایی مبتلا به ADHD مراجعه کننده به مراکز مشاوره شهر پاکدشت در سال 1394 بودند. در این پژوهش 30 دانش آموز در مدت 3 ماه با روش نمونه گیری در دسترس انتخاب و به صورت تصادفی در دو گروه مساوی (هر گروه 15 نفر) شامل گروه های بازی های رایانه ای و کنترل جایگزین شدند. روند اجرای پژوهش به این صورت بود که پس از هماهنگی با مراکز مشاوره شهر پاکدشت از میان دانش آموزان مبتلا به ADHD تعداد 30 نفر انتخاب شد. پس از هماهنگی با اولیای این دانش آموزان و دریافت رضایت نامه کتبی از آنان به صورت تصادفی به دو گروه آزمایش و کنترل تقسیم شدند. گروه آزمایش 12 جلسه 60 دقیقه ای (هفته ای دو جلسه) با روش بازی های رایانه ای آموزش دید و گروه کنترل در لیست انتظار برای آموزش قرار گرفت.

روش بازی های رایانه ای از اصول زیربنایی تئوری های شناختی بر مبنای فرآیندهای نوروبیولوژیکی بهره می برد که این اصول شامل توانایی بهبود فرآیندهای شناختی به وسیله فرصت های ساختارمند برای تمرین کردن جنبه های مختلف توجه، برنامه ریزی، حافظه و غیره است (27). همچنین در روش بازی های رایانه ای برخلاف روش نوروفیدبک که ذهن و مغز کودک فعالیت می کند، دست کودک فعالیت می کند. در این پروتکل درمانی کودک با حرکات دست خود یاد می گیرد برای رسیدن به نتیجه چه کار باید کند که این کار به بهبود توانایی توجه پایدار و حافظه فعال او منجر می شود. در روش بازی های رایانه ای ابتدا نرم افزارها و بازی ها برای دانش آموزان معرفی شدند، سپس آنان از میان 15 بازی موجود، در هر جلسه 3 بازی (هر کدام 20 دقیقه) مورد علاقه خود را انتخاب و سپس مشغول بازی می شدند. در این بازی ها تشخیص نشانه های بازی و ترکیب آنها در داخل یک استراتژی برای تسهیل عملکرد باعث توجه انتخابی می شد. همچنین این بازی ها باعث انگیزش درونی، توانایی کنترل، سرگرمی، چالش و کنجکاوی می شد و از دانش آموزان خواسته شد تا پس از بازی بر روی انواع اهداف آموزشی، ویژگی های بازی، استراتژی هایی که آنها در حین بازی استفاده کردند، نظر دهند. این بازی ها طوری طراحی شده اند که کودکان سطح خوشایندی از شکست را تجربه می کنند. یعنی در صورت شکست در بازی، ادامه بازی از همان مرحله آغاز می شود و می توان با حق انتخاب و کنترلی که کودکان در این بازی ها دارند از وقوع اتفاقات ناگوار جلوگیری کرد. این بازی ها اهداف کودکان از بازی، درک آنان از نشانه های و استراتژی ها و یا الگوهای توجه و به حافظه سپردن آنها را در بازی نشان می داد. برای مثال در بازی چرای گوسفندان کودکان با دقت جایگاه علف ها و گرگ ها و موانع شامل پله ها و ماشین ها را شناسایی و نحوه برخورد با آنها تمرین می کردند. در بازی اسفنجی محل پرش را دقیقا تصور می کردند و در شرایط مناسب پرش کردن و حرکت در مسیر مستقیم (بدون انحراف به چپ یا راست) را تمرین می کردند. در بازی سرعت عمل در شمارش بدون اینکه تحت تاثیر میوه های بزرگتر یا محرک های مزاحم مثل درخت و سبزه ها قرار گیرند، میوه ها را از یکدیگر تفکیک و به طور منظم (برای مثال از چپ به راست یا از راست به چپ و غیره) به شمارش آنها می پرداختند. در بازی قرار دادن اعضاء در موقعیت مناسب توجه به اشکال هندسی، قالب ها، رنگ ها و شکل ها تمرین و یاد گرفتند چگونه اعضاء را با هم هماهنگ کنند. برای مثال کدام چشم با کدام بینی هماهنگی بیشتری دارد. در بازی تکرار صدای حیوانات پس از شنیدن و تکرار صدای حیوانات، آنها را رمز گردانی و به حافظه کوتاه مدت خود می سپردند و در نهایت تکرار صدای حیوانات را تمرین می کردند. در همه بازی ها از کودکان خواسته می شد تا نقاط ضعف خود را شناسایی و بارها برای بهبود آنها تمرین کنند. همچنین پس از هر بازی از همه کودک در مورد تجربه بازی سوال پرسیده می شد. برای مثال پرسیده می شد: در مورد بازی چه فکر می کردی؟ اگر قرار باشد به کودکی که اصلا این بازی را انجام نداده بگویید چطوری بازی کند، چه اسرار یا قوانینی را می گویید؟ آیا چیزی وجود دارد که شما به آنها بگویید حواستان را روی آن متمرکز کنید؟ لازم به ذکر است که جلسات بازی های رایانه ای به صورت فردی انجام شد.

همچنین معیارهای ورود به مطالعه شامل از لحاظ هوشی عقب مانده نبودن (نمره بهره هوش آنها در آزمون هوش ریون سیاه و سفید 90 و بالاتر باشد)، حداقل در یکی از زمینه های تحصیلی (خواندن، نوشتن، ریاضی) افت قابل ملاحظه ای داشتن، کلاس دوم، سوم و چهارم ابتدایی بودن، نداشتن اختلال ناشی از ضایعات مغزی و سابقه ضربه مغزی بر اساس گزارش والدین، کسب نمره برش در پرسشنامه SNAP–IV با درجه بندی والدین برای داشتن ADHD و عدم ابتلا به اختلال یادگیری با تشخیص یک روانشناس دارای مدرک دکتری تخصصی کودکان استثنایی و عدم دریافت درمان های دیگر و معیارهای خروج از مطالعه شامل غیبت بیش از 2 جلسه و داشتن اختلالات روانشناختی همزمان دیگر مانند صرع و غیره بود. در این مطالعه برای جمع آوری داده ها از ابزارهای زیر استفاده شد:

برای اندازه گیری بهره هوشی از آزمون هوش سیاه و سفید[7] استفاده شد. این آزمون دارای 60 تصویر است که تصاویر آن سیاه و سفید می باشد. اجرای این آزمون هم به صورت فردی و هم به صورت گروهی امکان پذیر است. آزمون ریون متشکل از ماتریس ها یا یک سری تصاویر انتزاعی است که یک توالی منطقی را به وجود می آورند و با درجه دشواری فزاینده ای چیده شده اند. پژوهش های هنجاریابی در کشور انگلستان نشان دادند که پایایی این آزمون در تشخیص عامل عمومی هوش بالاست. پایایی این آزمون با روش بازآزمایی در گروه های کودکان 8 تا 13 سال 91/ 0 و روایی آزمون با نظر متخصصان مورد تایید قرار گرفته است (28).

پرسشنامه SNAP-IV

برای اندازه گیری ADHD از پرسشنامه SNAP-IV که توسط اسوانسون[8] و همکاران ساخته شد، استفاده شد. این پرسشنامه یک مقیاس 18 سوالی است که والدین یا معلمان می توانند آن را پاسخ دهند. در این پژوهش از نسخه والدین استفاده شد. 9 سوال اول آن برای بررسی نشانه های رفتاری ریخت غالباً بی توجه، 9 سوال دوم (سوالات 10-18) برای بررسی نشانه های رفتاری ریخت غالبا‍‍‍ بیش فعال/تکانشگر و تمام 18 سوال برای شناسایی ریخت ترکیبی طراحی شده است. صدر السادات و همکاران در یک نمونه 1000 نفری از کودکان 7-12 در شهر تهران ضریب پایایی این آزمون را براساس روش بازآزمایی 82/0، براساس روش آلفای کرونباخ 90/0 و براساس روش دونیمه کردن 76/0 گزارش کردند. همچنین این مؤلفان روایی محتوایی این آزمون را براساس نظر متخصصان تأیید کردند. نقطه برش در کل مقیاس و هر کدام از خرده مقیاس های ADHD را 57/1، 45/1 و 9/1 گزارش کردند (29).

آزمون رایانه ای عملکرد پیوسته

برای اندازه گیری توجه پایدار از آزمون رایانه ای عملکرد پیوسته روسولد[9] همکاران استفاده شد. هدف این آزمون سنجش نگهداری توجه و زود انگیختگی در این کودکان است. نسخه فارسی آزمون عملکرد پیوسته یک آزمون نرم افزاری است که با کمک رایانه اجرا می شود. این آزمون متشکل از دو مجموعه ی محرک ( اعداد و حروف) است که هر یک از آنها از 150 محرک تشکیل شده است. از این تعداد، 30 محرک (20 ٪ از کل محرک ها) محرک هدف می باشند که از آزمودنی انتظار می رود با مشاهده ی آنها پاسخ دهد (کلیدی را فشار دهد). لازم به ذکر است که محرک هدف، تعداد آن و زمان ارائه محرک توسط درمانگر قابل تنظیم می باشد. پایایی این ابزار در یک بازآزمایی 20 روزه 93/0 و روایی آن با شیوه روایی ملاک از طریق مقایسه گروه هنجار و گروه دارای ADHD مورد تایید قرار گرفت (30).

آزمون رایانه ای N-back

برای اندازه گیریحافظه فعال از آزمون رایانه ای N-back که توسط کایرچنر[10] ساخته شد، استفاده شد. در این آزمون تعدادی محرک بینایی (صد عدد) با فاصله 1800 میلی ثانیه به صورت متوالی بر روی صفحه نمایشگر رایانه ظاهر می شود و آزمودنی در صورت تشابه هر محرک با محرک قبل کلید شماره یک و در صورت عدم تشابه کلید شماره دو صفحه کلید را فشار دهد. راش[11] و همکاران پایایی این آزمون را با روش بازآزمایی 78/0 گزارش کردند (31).

داده ها پس از جمع آوری در دو سطح توصیفی و استنباطی تحلیل شدند. در سطح توصیفی از شاخص های گرایش مرکزی و پراکندگی برای توصیف توزیع متغیرها و در سطح استنباطی برای آزمون فرض های آماری از روش تحلیل کوواریانس استفاده شد. برای تحلیل داده ها از نرم افزار SPSS شد.

نتایج

آزمودنی ها 30 دانش آموز پسر ابتدایی مبتلا به ADHD بودند که میانگین سنی گروه آزمایش 73/8 و میانگین سنی گروه کنترل 85/8 سال بود. همچنین در گروه آزمایش 6 نفر در پایه دوم (40%)، 7 نفر در پایه سوم (67/46%) و 2 نفر در پایه چهارم (33/13%) و در گروه کنترل 7 نفر در پایه دوم (67/46%)، 5 نفر در پایه سوم (33/33%) و 3 نفر در پایه چهارم (20%) مشغول به تحصیل بودند. پیش از انجام تحلیل داده ها به روش تحلیل کوواریانس، پیش فرض های تحلیل کوواریانس مورد ارزیابی قرار گرفت. نتایج آزمون کولموگروف – اسمیرنوف برای هیچ یک از متغیرها معنادار نبود که این یافته حاکی از آن است که فرض طبیعی بودن برقرار است. همچنین نتایج آزمون M باکس و آزمون لوین معنادار نبودند، که این یافته ها به ترتیب حاکی از آن است که فرض برابری ماتریس های کوواریانس و فرض برابری واریانس ها برقرار است. در جدول 1 شاخص آماری میانگین و انحراف استاندارد توجه پایدار و حافظه فعال گروه ها در مراحل پیش آزمون و پس آزمون ارائه شد.

با توجه به نتایج جدول 1، در مرحله پیش آزمون میانگین و انحراف معیار توجه پایدار و حافظه فعال گروه بازی های رایانه ای به ترتیب 73/12±86/121 و 86/6±43/33 بود، اما در مرحله پس آزمون میانگین و انحراف معیار توجه پایدار و حافظه فعال به ترتیب 18/11±23/148 و 29/7±62/43 شد. در مقابل، در مرحله پیش آزمون میانگین و انحراف معیار توجه پایدار و حافظه فعال گروه کنترل به ترتیب 49/12±15/124 و 55/6±21/31 بود، اما در مرحله پس آزمون میانگین و انحراف معیار توجه پایدار و حافظه فعال به ترتیب 17/13±61/126 و 69/6±84/30 شد. لذا می توان گفت میانگین پس آزمون گروه بازی های رایانه ای در توجه پایدار و حافظه فعال از گروه کنترل بیشتر است. همچنین نتایج آزمون تی تست برای متغیرهای سن، توجه پایدار و حافظه فعال و نتیجه آزمون فیشر برای متغیر پایه تحصیلی جهت مقایسه پیش آزمون گروه های آزمایش و کنترل معنادار نبودند که این یافته ها حاکی از آن هستند که بین گروه ها در مرحله پیش آزمون از نظر سن، توجه پایدار، حافظه فعال و پایه تحصیلی تفاوت معناداری وجود ندارد. در جدول 2 نتایج آزمون چند متغیری برای بررسی تاثیر متغیر مستقل بر متغیر وابسته ارائه شد.