مقدمه

افزایش حساسیت عاجی (DH)
Dentin Hypersensitivity، یک مشکل شایع در کلینیک می‏باشد. این حساسیت با درد کوتاه و تیرکشنده در اثر تحریکات حرارتی یا شیمیایی (اسمزی) و یا تحریکات لمسی مشخص می‏شود⁽¹⁾ که آن را به هیچ نوع پاتولوژی دیگری نمی‏توان نسبت داد.⁽²⁾ شیوع DH از 4 تا 73 درصد در مطالعات مختلف گزارش شده است⁽³⁾ و این میزان در بیماران مبتلا به بیماری‏های پریودنتال بیشتر است.⁽⁴⁾ در سال‏های اخیر با افزایش تمایل افراد به نگهداری طولانی مدت دندان، این حساسیت‏ها شیوع بیشتری یافته است و ممکن است در هر سنی و در هر دو جنس رخ دهد.^(6و5) تئوری‏های مختلفی برای مکانیسم DH پیشنهاد شده است؛ ولی مطالعات اخیر، تئوری هیدرودینامیک که توسط Bronnstrom ارائه شده است را مورد قبول می‏دانند.⁽⁷⁾ بر اساس این تئوری، تحریک اعمال شده به توبول‏های عاجی، جریان مایع توبولی را به سمت داخل یا خارج القا می‏کند. حرکت مایع باعث تغییر شکل مکانیکال اعصاب انتهایی در سطح تماس پالپ-عاج می‏شود که به صورت یک حس دردناک منتقل می‏گردد.⁽⁸⁾ اعصاب تحریک شده در واقع فیبر‏های عصبی _δA هستند که در توبول‏های عاجی قرار گرفته اند⁽⁹⁾ فعالیت این اعصاب بستگی به باز یا بسته بودن توبول‏های عاجی دارد. DH به طور مستقیم با اندازه توبول‏های عاجی در ارتباط است.⁽²⁾ مهم‏ترین فاکتور ایجاد کننده DH، عدم وجود مینا یا سمان روی سطح ریشه و اکسپوژر عاج است.⁽¹⁰⁾ بنابراین ناحیه سرویکال دندان‏ها، شایع‏ترین ناحیه Hypersensitive می‏باشد.⁽²⁾ افزایش تعداد DH در بیماران مبتلا به تحلیل لثه، بهداشت دهان نامناسب، عادات پارافانکشنال، مسواک زدن با مسواک زبر و یا با فشار زیاد، اروژن‏های حاصل از برخی غذا‏ها، موقعیت بد دندان‏ها، بیماری‏های پریودنتال مزمن، جراحی‏های پریودنتال، مشکلات اکلوژنی، سن بالا، مشکلات سایکولوژیک⁽¹¹⁾ و ترکیبی از این فاکتور‏ها، گزارش شده است.⁽¹²⁾ برای تشخیص DH می‏توان از یک پروب و یا پوار هوا برای تحریک پاسخ بیمار استفاده کرد.⁽¹³⁾ تاکنون درمان‏های مختلفی مانند: توصیه‏های رژیم غذایی، آموزش مسواک زدن صحیح، تنظیم اکلوژن، استفاده از سیستم‏های ادهزیو، رستوریشن‏های ادهزیو، استفاده از محصولات و نمک‏های ضد حساسیت مانند یون‏های پتاسیم، اگزالات، سدیم فلوراید، استفاده از لیزرهای با توان کم و زیاد برای درمان DH پیشنهاد شده اند.⁽¹²⁾

استفاده از لیزر می‏تواند راهی مفید برای DH باشد و برخی مطالعات، نتایج طولانی مدت و قابل قبول آن را نشان داده‏اند. لیزر‏های پرتوان مانند لیزر CO_2،Nd:YAG، Er:YAG، Er,Cr:YSGG و لیزر Diode، لیزرهایی هستند که در دندانپزشکی کاربرد دارند. برخی مطالعات نتایج بهتر لیزر Nd:YAG را برای بستن توبول‏ها و درمان DH نشان داده اند.⁽¹²⁾ نشان داده شده است که لیزر، زمانی که با تکنیک مناسب استفاده شود، قادر به بستن توبول‏ها از طریق پروسه‏ای به نام "Melting and resolidification" بدون آسیب پالپی و یا ترک است.^(16-14) افزایش دمای پالپ در استفاده از لیزر می‏تواند رخ دهد که اگر این افزایش زیر 5 درجه سانتی گراد باشد، مشکلی برای پالپ ایجاد نمی‏کند. زمانی که لیزر در محدوده‏های گزارش شده در مطالعات اعمال می‏شود، دما از این آستانه بالاتر نمی‏رود.⁽¹⁷⁾ با توجه به هزینه زیاد درمان‏های لیزر، استفاده از مواد و روش‏های ارزان‏تر و ساده‏تر نیز در درمان DH مورد بررسی قرار گرفته‏اند.

ماده نسبتاً جدیدی که اخیراً در علوم پزشکی و همیوپاتی کاربرد‏های مفیدی دارد، ماده‏ای به نام پروپولیس است که یک محصول طبیعی زنبور عسل می‏باشد. این ماده به عنوان Anti septic، ضدالتهاب، ضدقارچ و ماده باکتریو استاتیک شناخته شده است. اجزای ارگانیک پروپولیس شامل فلاون‏ها، فلاوانون‏ها و فلاوانول‏ها یا فلاونوئید‏ها می‏باشد. پروپولیس ترکیبی از رزین (55 درصد)، چربی و موم (30 درصد)، Bee glue (ترشحات بزاقی زنبور که حالت چسبنده دارد)، Pollen یا گرده گل (5 درصد) و آمینو اسید و مواد معدنی (10 درصد) است.⁽¹⁸⁾ کاربرد‏های پروپولیس در دندانپزشکی شامل درمان استوماتیت دنچری، هالیتوزیس، کاهنده درد ناشی از پوسیدگی‏های سرویکال، عاج و ریشه، استفاده به عنوان دهانشویه و ... می‏باشد.^(20و19) محققین بیان کردند که مردم از هزار سال قبل از فواید پروپولیس بهره مند می‏شدند.⁽¹⁸⁾ اکنون پروپولیس در اشکال مختلفی برای استفاده وجود دارد، از جمله دهانشویه، ژل، قرص، کپسول، کرم و ... پروپولیس به شکل خمیردندان در کشورهای برزیل، روسیه، چین و برخی کشورهای اروپایی هم اکنون در دسترس است.⁽¹⁸⁾ باتوجه به اثر مهر و موم کنندگی پروپولیس برای جلوگیری از ورود عفونت به کندوی زنبور عسل، این خاصیت پروپولیس مورد توجه قرار گرفته و از آن در بستن توبول‏های عاجی استفاده شده است.⁽²¹⁾ در برخی مطالعات اثر آن در بهبود علایم DH بررسی شده است.^(24-22و18). اثر غلظت‏های متفاوت پروپولیس در مقالات بررسی شده است. Sales Pres و همکاران⁽²⁴⁾ تفاوتی بین غلظت‏های 10 درصد و 30 درصد پروپولیس و گروه‏های درمانی دیگر شامل پتاسیم اگزالات و ژل فلوراید 23/1 درصد یافت نکردند. در حالی که Torwane و همکارانش⁽¹⁸⁾ اثر Recaldent^TM را بهتر از عصاره 30 درصد الکلی پروپولیس هندی بیان کردند. تاکنون مطالعه‏ای در مورد مقایسه کلینیکی پروپولیس و لیزر در درمان حساسیت عاجی افزایش یافته منتشر نشده است.

هدف از این مطالعه، مقایسه کارایی کلینیکی لیزر Nd:YAG و پروپولیس 40 درصد در بهبود حساسیت دندان‏های بیماران مبتلا به افزایش حساسیت عاجی بود.

مواد و روش‏ها

پس از کسب اجازه از کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، به شناسه IR.SSU.REC.1365.136، تعداد 25 بیمار از مراجعین به دانشکده دندانپزشکی با توجه به معیارهای ورود به این مطالعه انتخاب شدند. نمونه گیری به روش آسان انجام شد. طراحی مطالعه به صورت Split mouth بود.

معیار‏های ورود مطالعه، شامل داشتن حداقل دو دندان مبتلا به افزایش حساسیت عاجی در دو طرف دهان، سن بالای 18 سال، عدم داشتن بیماری سیستمیک، عدم بارداری، عدم انجام جراحی‏های پریودنتال در سه ماه گذشته، عدم انجام همزمان درمان ارتودنسی، عدم استفاده از مواد ضدحساسیت در یک ماه گذشته، اطمینان از وایتال بودن و عدم وجود پوسیدگی، شکستگی، ترک خوردگی و ترمیم در ناحیه مورد آزمایش در دندان‏های مورد بررسی، عدم وجود التهاب غیر قابل برگشت پالپ، نداشتن عادات پارافانکشنال مشخص و نداشتن کرون در دندان‏های تحت درمان بود. در ضمن بیمارانی که در جلسات فالوآپ مراجعه نکردند از مطالعه خارج شدند.

بیماران برای بررسی داشتن معیار‏ها، معاینه شدند و مراحل درمان برای تمام بیماران توضیح داده شد. سپس در صورت رضایت بیمار به شرکت در مطالعه، فرم رضایت نامه کتبی توسط بیمار امضا شد و فرم اطلاعاتی برای آنها تکمیل گردید. اطلاعات مورد نیاز از جمله میزان حساسیت با استفاده از مقیاس VAS در این فرم ثبت گردید. این مقیاس شامل یک خط کش 10 سانتی متری مدرج است که عدد صفر نشان دهنده "عدم وجود درد" و عدد 10 نشان دهنده "شدیدترین میزان درد" بود. بیماران، میزان درد خود را که در هنگام تحریک عاجی احساس می­کردند بر روی این خط کش علامت­گذاری نمودند.

تشخیص میزان حساسیت با استفاده از پوار هوا از فاصله یک سانتی متری انجام گرفت. اعمال پوار هوا در همه بیماران با استفاده از یک یونیت دندانپزشکی مشخص با فشار هوای ثابت و دمای مشخص (C°22-21) و توسط یک فرد عمل کننده انجام شد تا شدت و دمای هوا در تمام بیماران یکسان باشد. دمای هوا با استفاده از یک دماسنج غیرتماسی اندازه گیری می‏شد (Minitemp FS, IR-thermometer, Raytek, china). زمان اعمال پوار هوا حداکثر 10 ثانیه بود و اگر قبل از این زمان، بیمار علایم حساسیت را نشان می‏داد، استفاده از پوار هوا متوقف می‏شد. در صورت نشان دادن علائم قبل از 10 ثانیه، زمان بروز حساسیت در پرونده بیمار ثبت می‏شد و در ملاقات‏های بعدی از همین مدت زمان برای اعمال پوار هوا استفاده می‏شد تا مقایسه میزان حساسیت هر بیمار در جلسات مختلف در شرایط یکسانی صورت پذیرد. دندان‏های مجاور با استفاده از رول پنبه پوشانده می‏شدند تا از ایجاد پاسخ مثبت کاذب جلوگیری شود.^(12و8) سپس بیماران با روش Split mouth تحت درمان قرار گرفتند. به بیماران توصیه شد قبل از هر جلسه مراجعه برای درمان به دقت از نخ دندان و مسواک نرم استفاده کنند تا هنگام استفاده از ژل پروپولیس و تابش لیزر پلاک باکتریایی روی سطح دندان وجود نداشته باشد. در صورت مشاهده پلاک، با استفاده از قطعه گاز استریل سطح دندان تمیز می‏شد. سپس دندان‏های حساس نیمی از دهان فرد مبتلا به DH، با استفاده از لیزر Nd:YAG (Fotona, Slovenia) و نیمه دیگر دهان به وسیله ژل پروپولیس (شرکت سورن تک توس، مشهد، ایران) درمان می‏شد. لیزر Nd:YAG طبق دستور کارخانه سازنده دستگاه لیزر برای درمان DH، با طول موج 1064 نانومتر با توان W1 و فرکانس Hz10، با مد SP (Short pulse) به مدت 60 ثانیه با استفاده از فایبر 300 میکرونی، در قسمت سرویکالی دندان‏های حساس از سمت باکال و لینگوال و در حالت غیرتماسی از فاصله mm2-1 تابانده شد. حرکت نوک فایبر به صورت آرام و یکنواخت از مزیال به دیستال و به صورت حرکت رفت و برگشتی بود. تابش لیزر بدون انجام بی‏حسی موضعی انجام گرفت تا در صورت افزایش دما و ایجاد درد در دندان بیمار، تابش متوقف شود. جهت محافظت چشمی بیماران و عمل‏کننده از آسیب‏های لیزر، از عینک‏های محافظ مخصوص استفاده شد.

سپس دندان‏های با حساسیت عاجی سمت دیگر، به وسیله یک لایه ژل پروپولیس 40 درصد با میزان کلی پلی فنول ppm 8000 (بر اساس نوع پروپولیس تهیه شده) با استفاده از میکروبراش در قسمت یک سوم سرویکالی پوشانده شد و به مدت 60 ثانیه اجازه داده شد تا خشک شود. به بیماران گفته می‏شد که تا 30 دقیقه از خوردن، آشامیدن و شستن دهان خودداری کنند.⁽¹⁸⁾ به دلیل دو سویه کور بودن مطالعه، لازم بود تا بیماران از نوع درمان دریافتی در دندان‏های سمت راست و چپ دهانشان مطلع نشوند. از این رو نوک فایبر دستگاه لیزر در سمتی که با ژل پروپولیس درمان می‏شد با زمان مشابه سمت لیزر ولی در حالت خاموش نگه داشته می‏شد و فقط صدای بوق دستگاه شنیده می‏شد. همچنین استفاده از میکروبراش بدون آغشتن آن به پروپولیس در دندان‏های حساس سمت درمان با لیزر برای بیماران انجام شد.

درمان با روش مشابه در هفته دوم و سوم نیز تکرار شد.^(25و18) میزان حساسیت بیماران قبل از درمان، بلافاصله پس از درمان، یک هفته، دو هفته و نهایتاً یک ماه پس از شروع درمان، توسط دندانپزشک دیگری که از نحوه درمان بی‏اطلاع بود، سنجیده می‏شد. نحوه سنجش حساسیت با استفاده از پوار هوا انجام می‏گرفت. به منظور عدم ایجاد تحریک در دندان‏های مجاور با پوار هوا و ایجاد پاسخ کاذب، ایزولاسیون دندان‏های مجاور با رول پنبه انجام شد. همه این مراحل درمان در بخش لیزر دانشکده دندانپزشکی شهید صدوقی یزد انجام شد.

داده‏های به دست آمده از تحقیق وارد نرم افزار SPSS با ویرایش 23 شد و آنالیز آزمون‏های t زوجی و تحلیل اندازه‏های مکرر انجام شد.

یافته‏ها

25 بیمار (14 مرد و 11 زن) با مجموع 194 دندان با حساسیت افزایش یافته در این مطالعه شرکت کردند. محدوه سنی بیماران بین 21 تا 57 سال بود. 98 دندان با ژل پروپولیس درمان شدند و 95 دندان در سمت درمان با لیزر قرار گرفتند. حساسیت بیماران در زمان‏های مشخص شده اندازه گیری شد. سه جلسه اول ملاقات جهت انجام پروسه درمانی و همچنین به منظور فالوآپ انجام شد در حالی که جلسه چهارم فقط جهت فالوآپ بود. میانگین حساسیت بیماران قبل از شروع کار در سمت تابش لیزر 2/1±48/4 و در سمت کاربرد پروپولیس 1/1±45/4 بود؛ این مقادیر در پایان درمان به ترتیب به 9/0±56/0 و 6/0±48/0 کاهش پیدا کرده بود. میانگین درد در زمان‏های مختلف در جدول 1 قرار داده شده است:

جدول 1 : میانگین VAS بیماران در فواصل مختلف مطالعه در دو گروه

استفاده از لیزر و پروپولیس برای رفع حساسیت عاجی افزایش یافته در سه جلسه باعث کاهش پیشرونده درد شد. نمودار 1 کاهش درد بیماران در دو گروه را نشان می‏دهد که طی زمان مطالعه معنی‏دار بوده است (001/0P<). کاهش درد در هر جلسه درمان نسبت به جلسه قبل معنی‏دار بود ولی بین درمان لیزر و پروپولیس تفاوت معنی‏داری در جلسات مختلف یافت نشد.

دو بیمار بعد از اولین جلسه درمان در سمتی که لیزر دریافت کرده بودند، به اندازه یک واحد در مقیاس VAS اظهار درد بیشتری از قبل درمان را داشتند و دو بیمار دیگر همین مقدار افزایش درد را در هر دو طرف در همان جلسه بیان کردند. هر چند که با ادامه روند درمان از درد آن‏ها کاسته شد و به میزان کمتر از حد اولیه رسید. بنابراین پروپولیس در هفته اول پس از درمانعملکرد بهتری داشت هرچند که تفاوت معنی‏دار نبود. به علاوه نتایج هر دو درمان در نهایت از نظر آماری تفاوت معنی‏داری نداشت.

مقایسه نتایج سمت لیزر و سمت پروپولیس نشان دهنده اثر بسیار زیاد این دو روش در بهبود علائم افزایش حساسیت عاجی بود. هرچند که بین این دو روش در هیچ کدام از زمان‏های اندازه گیری تفاوت معنی‏داری وجود نداشت (جدول 2).

نمودار 1 : مقادیر VAS در گروه‏های لیزر و پروپولیس در پنج زمان مشخص شده

جدول 2 : میانگین تفاوت VAS بین سمت لیزر و پروپولیس در پنج زمان مشخص شده