مقدمه

از حدود 40 سال پیش، راهبردهای ارایه­ی خدمات سلامت روان به افراد نیازمند در جهان دچار تحول چشمگیری شده است. چنان که آن را انقلاب دیگر در روان­پزشکی و سلامت روان می­دانند و آن جنبش سلامت روان جامعه­نگر بوده است (1). برای اکثریت مبتلایان به اختلالات روانی، درمان سلامت روان جامعه­نگر، انسانی­تر و موثرتر است (2). در کشور ما نیز در سال 1383 راهبرد ارایه­ی خدمات در قالب مراکز سلامت روان جامعه­نگر در اداره­ی سلامت روان وزارت بهداشت مطرح و تصویب شد (3). مجریان طرح پس از بررسی خدمات و شواهد علمی، مدل مراقبت مشارکتی[1] را برای ارایه­ی خدمات به بیماران تعیین نمودند.

مدل مراقبت مشارکتی در واقع همکاری تنگاتنگ سیستم مراقبت اولیه با یک تیم تخصصی می­باشد (4،5). مدل منتخب مراقبت مشارکتی، شناسایی و درمان اختلالات شایع
روان­پزشکی را با راه­اندازی واحدهای همکار (مرکز سلامت روان جامعه­نگر)[2] CMHC تحقق می­بخشد. هر یک از این واحدهای همکار CMHC شامل یک پزشک عمومی و یک رابط درمان[3] هستند که با مشارکت و نظارت CMHC به شناسایی و درمان افسردگی و اختلالات اضطرابی در بین مراجعان خود می­پردازند. مطالعات مختلف اثربخشی مدل مراقبت مشارکتی را نشان داده­اند (7-4).

در مدل مراقبت مشارکتی تعیین شده برای کشور ما، پزشک عمومی، وظیفه­ی ویزیت بیماران به عهده دارد و رابط درمان (منشی پزشک عمومی) باید سیر بیماری را در مراجعه­کنندگان با تماس­های تلفنی منظم پی­گیری کرده، آنان را ترغیب به
پی­گیری درمان و مراجعات منظم کند. مقاله­ی حاضر مراحل راه­اندازی اولین CMHC در ایران و اجرای مدل مراقبت مشارکتی در آن را شرح می­دهد.

روش­کار

راه­اندازی اولین مرکز اقداماتی در چند مرحله به شرح زیر صورت گرفت:

الف- مرحله­ی مقدماتی: آماده­سازی دستورالعمل­ها، تعیین روش­های جلب مشارکت پزشکان عمومی، طراحی نظام ثبت اطلاعات بیماران، طراحی نظام ارزیابی پزشکان عمومی، طراحی نظام مدیریتی برای مرکز سلامت روان جامعه­نگر، انتخاب منطقه­ی 16 تهران و استخدام کارکنان و تجهیز مرکز در این مرحله انجام شد.

ب- فراخوان پزشکان عمومی: به این منظور همایش یک روزه­ای در آبان 1389 برگزار شد که در آن مراکز سلامت روان جامعه­نگر و ساختار، اهداف و ضرورت­شان مورد بحث و بررسی قرار گرفت و از پزشکان عمومی بخش خصوصی شاغل در منطقه­ی 16 برای همکاری دعوت به عمل آمد. از میان 73 نفر پزشک عمومی شرکت­کننده در همایش، 41 نفر تمایل به همکاری داشتند.

ج- انتخاب پزشکان عمومی برای همکاری: از بین پزشکان داوطلب تعداد 20 پزشک انتخاب و از ایشان برای شرکت در کارگاه آموزشی در آذر 1389 دعوت به عمل آمد. شرط همکاری علاوه بر تمایل پزشک، داشتن منشی و مطب/درمانگاه فعال و قابلیت کار منشی با رایانه بود.

د- آموزش اختصاصی پزشکان عمومی و رابطان درمان: به منظور آموزش مقدماتی پزشکان و رابطان درمان، دو کارگاه آموزشی برگزار گردید. در این کارگاه­ها به ضرورت و اهداف برنامه­ی راه­اندازی مراکز سلامت روان جامعه­نگر، ساختار این مراکز و شیوه­ی ارایه­ی خدمات آن­ها، تشخیص و درمان اختلالات افسردگی و اضطرابی، نحوه­ی تکمیل فرم­های الکترونیک و گزارش­گیری از اطلاعات ثبت­شده پرداخته شد.

هـ- شروع به فعالیت پزشکان عمومی: فعالیت پزشکان همکار به صورت رسمی از اول بهمن ماه 1389 آغاز شد. به منظور شروع به فعالیت پزشکان اقداماتی چون تحویل یک دستگاه رایانه­ی رومیزی جهت استفاده از نرم­افزار و آموزش مجدد نرم­افزار ثبت اطلاعات بیماران به رابطان درمان به صورت اختصاصی در مطب پزشکان صورت گرفت.

و- ادامه­ی فعالیت پزشکان عمومی همکار، آموزش­های دوره­ای و آموزش­های در فیلد: فعالیت پزشکان عمومی تا شهریور 1391 ادامه داشته است. در این مدت فعالیت هر واحد همکارCMHC شامل ویزیت بیماران نوروتیک توسط پزشک و پی­گیری تلفنی توسط رابط درمان بوده است. پزشکان در موارد نیاز، از مشاوره­های تلفنی روان­پزشک مرکز بهره می­برند و در برخی موارد نیز بیماران خود به CMHC مراجعه می­کنند. در مورد بیمارانی که نیاز به درمان­های غیر دارویی دارند، باید ذکر شود که درمان­های غیر دارویی منحصرا در مرکز انجام می­شود و واحدهای همکار مرکز قادر به ارایه­ی چنین خدماتی نیستند.

آموزش­های دوره­ای برای پزشکان در هر سه ماه برگزار
 می­شود و در آن به بحث در مورد مشکلات و سئوالات پزشکان پرداخته و پس­خوراند­های آموزشی داده می­شد. از آغاز بهمن 1391 چندین جلسه­ی آموزشی برگزار شده است. آموزش در فیلد برای نرم­افزار ثبت اطلاعات بیماران نیز تا زمانی که کار با نرم­افزار در مطب به سهولت انجام شود، ادامه یافته است.

ز- نظارت فعالیت پزشکان عمومی و رابطان درمان: ارزیابی کیفیت عملکرد پزشکان همکار توسط روان­پزشک تیم CMHC هر سه ماه یک بار و ارزیابی عملکرد رابطان درمان هر ماه توسط کارشناس سلامت روان انجام می­شود. هم­چنین به منظور بررسی رضایت بیماران از عملکرد واحد همکار CMHC (پزشک و رابط درمان) هر سه ماه یک بار با تعدادی از بیماران تماس تلفنی برقرار می­شود. جمع نمرات این ارزیابی­ها، مبنای ادامه­ی مشارکت با پزشکان است. هم­چنین پرداخت­های سه­ماهه به پزشکان نیز متاثر از نمرات ارزیابی است.

نتیجه­گیری

هر چند که از تاسیس مرکز سلامت روان جامعه­نگر منطقه­ی

16 تهران مدت زمان زیادی نگذشته است و این مرکز گستردگی خدمات سایر مراکز سلامت روان جامعه­نگر دیگر کشورهای دنیا را ندارد، اما با این وجود طی 17 ماه از شروع به کار خود توانسته است به حدود 1300 مراجعه­کننده که اکثرا مبتلا به اختلالات نوروتیک (اختلالات افسردگی و اضطرابی) بوده­اند خدمات ارایه نماید.

در کل دنیا، خدمات اصلی مراکز سلامت روان جامعه­نگر، جامع و متنوع است و در بسیاری از آن­ها تمرکز بر خدمات برای بیماران دچار اختلالات شدید و سایکوتیک شامل شناسایی، درمان و ارجاع، ویزیت در منزل و پی­گیری بیماران، توزیع داروهای روان­پزشکی، فعالیت­های توان­بخشی، ایجاد فعالیت­های درآمدزا، استخدام با دادن پناهگاه و... است (8). بر همین اساس، ویزیت در منزل و پی­گیری تلفنی برای بیماران دچار اختلالات شدید روان­پزشکی در فهرست خدمات CMHC منطقه­ی 16 قرار گرفته است.

خدمات طراحی شده برای مرکز سلامت روان در کشور ما بر اساس شواهد و امکانات موجود بوده و مرحله­ی اول خدمات و مقدماتی آن محسوب می­شود. اما در همین مرحله­ی اول نتایج رضایت­بخشی به دست آمده است که سبب شد مجریان طرح اقدام به تاسیس مرکز دوم در منطقه­ی 17 تهران نمایند. در صورت فراهم آمدن شرایط، امید است CMHC منطقه­ی 16 تهران نیز بتواند در آینده­ای نه چندان دور، خدمات گسترده­تری که سایر مراکز در کل دنیا ارایه می­دهند و شواهد موثری برای آن وجود دارد، فراهم کند.