مقدمه

کبد پس از غدد لنفاوی دومین محل شایع ضایعات متاستاتیک در بدن است و تومورهای متاستاتیک کبد بیست برابر شایع تر از تومورهای اولیه آن هستند (1, 2). متاستازهای سیستیک کبد یکی از تشخیص های افتراقی توده های سیستیک کبد هستند و معمولا در روش های تشخیصی رادیولوژیک، افتراق آنها از آبسه یا کیست های متعدد کبدی دشواراست(1, 3). با مشاهده متاستاز سیستیک کبدی،باید تومورهای اولیه ای مانند سرطان کولون، رکتوم، آدنوکارسینوم سیستیک تخمدان، کارسینوم اسکواموس سل اولیه ریه، ملانوم، تومور دستگاه گاسترواینتستینال، سیست آدنوکارسینوم موسینوس پانکراس، تومور کلیه، پروستات و تومور های نورواندوکرین را مدنظر داشت(2, 4).هموراژی داخل توده به عنوان شایعترین علت ایجاد تغییرات سیستیک در متاستازهای کبدی شناخته شده است. همچنین در تومورهای موسینوس اولیه مانند تومور کولون، رکتوم و سیست آدنوکارسینوم تخمدان ایجاد نکروز و تغییرات سیستیک در تومور متاستاتیک همانند تومور اولیه شایع است(1, 2, 5).

در این مقاله یک بیمار مبتلا به آدنوکارسینومریه را که نخستین بار با شکایت درد و تندرنس شکم، هپاتومگالی و ضایعات متاستاتیک سیستیک کبد مراجعه کرده بود معرفی می شود و مقالات پزشکی در این زمینه مرور خواهد شد.

معرفی بیمار

مردی 65 ساله با شکایت درد در ربع فوقانی راست شکم با انتشار به اپی گاستر از دو هفته قبل همراه با بی اشتهایی مراجعه کرد، ولی علایمی از تهوع و استفراغ، تب و ایکتر را ذکر نمی کرد. در شرح حال بیمار سابقه ای ازهیچ بیماری خاصی وجود نداشته است.با توجه به شکایت درد شکم، امتحان سونوگرافی از شکم بیمار انجام شد که تصویر دو توده سیستیک در لوب راست کبد مشاهده شد. با توجه به نمای سونولوژیک احتمال کیست هیداتید کبد مطرح گردید، لذا بیمار برای انجام رادیوگرافی ریه و تست های سرولوژیک ارجاع شد. بیمار جهت انجام این آزمایشات اقدامی نکرده و بعد از سه ماه مجددا با شکایت درد شکمی و کاهش وزن مراجعه نمود. در معاینات بالینی، هپاتومگالی خفیف همراه با حساسیت مختصر در ربع فوقانی راست شکم مشخص شد. بررسی سونولوژیک مجدد از کبد انجام شد که در این بررسی تصویر چند توده سیستیک به ابعاد حداکثر 4*6 سانتی متر، با افزایش در سایز و تعداد ضایعات سیستسک کبدی نسبت یه سونوگرافی قبلی، مشاهده شد (شکل 1 ).در سونوگرافی شکم،
 

در سایر ارگانها یافته پاتولوژیک دیگری مشاهده نشد.تستهای آزمایشگاهی معمول برای بیمار انجام شد که هیچ یافته اختصاصی را نشان ندادند.باتوجه به احتمال وجود کیست هیداتید متعدد کبدی، امتحان سی تی اسکن شکم انجام شد که یافته های آن موید وجود توده های متعدد سیستیک کبد بودند.در سی تی اسکن بدون تزریق ماده حاجب ، جدار توده های سیستیک نسبت به کیست ساده کبدی و کیست هیداتید ضخیم تر ارزیابی شد. در سی تی اسکن بعد از تزریق ماده حاجب، تشدید بخش محیطی توده های سیستیک کبدی در فاز پورتال رویت گردید.با توجه به نمای مذکور در تصاویر سی تی اسکن با تزریق ماده حاجب تزریقی احتمال وجود توده های تومورال با تغییرات سیستیک ثانویه و در درجه اول متاستاز سیستیک مطرح شد.سی تی اسکن شکم و لگن دو لنفادنوپاتی را در ناحیه پاراآئورتیک نشان داد. از سایر جهات یافته پاتولوژیک قابل توجهی در شکم و لگن بیمار رویت نشد.

رادیوگرافی قفسه سینه برای بیمار انجام شد و توده ای در ناف ریه چپ با حدود مشخص و مختصر لبوله نشان داد (شکل 2). برونکوسکوپی جهت انجام بیوپسی ترنس برونکیال از توده ناف ریه چپ انجام شد و نتایج هیستولوژیک موید آدنوکارسینوم ریه بود.

همچنین نمونه برداری تحت هدایت سونوگرافی از جدار و

آسپیراسیون  محتویات  نکروتیک توده های سیستیک کبد انجام گرفت و نتایج هیستولوژیک آن  با آدنوکارسینوم دیفرانشیه همراه با  تغییرات سیستیک و نکروز سنترال مطابقت داشت.(شکل 3)

مرور مقالات

در یک گزارش مورد مشابه توسط رومانوا[1]   و همکارانش در سال 2004 یک زن 71 ساله با شکاست درد شکمی شش ماه بعد از رزکسیون آدنوکارسینوم ریه بستری و ضایعات سیستیک کبدی در سونوگرافی و سی تی اسکن وی کشف گردید.گرچه نمونه بیوپسی تحت هدایت سونوگرافی از ضایعات کبدی فاقد سلول بدخیم بود ولی با توجه به ادامه علایم ، لاپاروتومی تشخیصی جهت وی انجام و نتیجه هیستولوژیک  نمونه جراحی آدنوکارسینومای متاستاتیک گزارش شد (1).

بحث

اکثر توده های سیستیک کبد در بالغین ماهیت خوش خیم دارند، بیماریهای مختلفی در تشخیص افتراقی توده های سیستیک کبد مطرح میباشندکه بیماری پلی سیستیک کبد، کیست های اکتسابی نظیر کیست هیداتید، هامارتوم صفراوی، بیماری کارولی، سیست آدنوم صفراوی، آبسه پیوژن و آبسه آمیبی کبد پسودوکیست، هماتوم با تغییر سیستیک ثانویه، سیست آدنوم، سیست آدنوکارسینوم وکارسینوم هپاتوسلولار با تغییرات سیستیک و متاستازهای سیستیک کبدی با منشا اولیه کارسینوم های موسینوس کولورکتال و تخمدان ،تومورهای نورواندوکرین ، سارکوم ، ملانوم و کارسینویید از آن جمله هستند(2،3،6،7).

غد لنفاوی، کبد و ریه شایعترین محل ضایعات  متاستاتیک هستند.کبد محل مناسبی برای رشد تومورهای متاستاتیک است که علت آن نه تنها وجود شبکه عروقی غنی در پارنشیم کبد شامل دو سیستم جریان خون شریان هپاتیک و ورید پورت است، بلکه فاکتورهای هورمونی نیز زمینه رشد سلولهای تومورال در کبد را فراهم میکنند.50 % بیماران با متاستاز کبدی با علایم هپاتومگالی و آسیت مراجعه می کنند و تست های کبدی در این بیماران فاقد حساسیت و ویژگی کافی هستند(1, 2, 4).

فاکتورهای متعددی در شیوع و نمای متاستاز کبدی موثر است که عمدتا شامل سن بیمار، جنس بیمار، محل تومور اولیه ، نوع هیستولوژیک ضایعه، مدت زمان ایجاد تومور متاستاتیک و میزان رشد آن می باشد.

متاستاز های سیستیک کبد شایع نیستند و در اکثر موارد منشا آنها سرطانهای کولورکتال است(1, 4, 5).متاستازهای سیستیک در تشخیص افتراقی ضایعات سیستیک کبد قرار دارند. علت ایجاد تغییرات سیستیک در متاستازهای کبدی به درستی شناخته شده نیست، لیکن چند عامل را در ایجاد تغییرات سیستیک در متاستاز موثر میدانند. به نظر میرسد که رشد سریع تومور و عدم تطابق بین جریان خون تومور و سرعت رشد آن عامل اصلی ایجاد نکروز و تغییرات دژنراتیو وبه دنبال آن پیدایش کانوهای سیستیک  باشد. در تومورهای موسینوز اولیه مانند تومورهای کولورکتال و سیست آدنوکارسینوم تخمدان، ایجاد نواحی سیستیک در متاستاز کبدی همانند تومورهای اولیه شایع تر است(1, 2).در جریان دوره پس از پاسخ به درمان امکان ایجاد تغییرات سیستیک در متاستاز کبدی وجود دارد که مواردی از آن در تراتوم بیضه و توموراسترومال گاسترواینتستینال گزارش شده است(5).

متاستازهای سیستیک کبد عمدتا در تشخیص افتراقی با توده های سیستیک متعدد کبدی قرار دارند و آگاهی از شرح حال و سابقه بیمار معمولا در  محدود کردن طیف تشخیص افتراقی دربیماران دارای  توده های سیستیک کبدی متعدد  کمک کننده می باشد.

در میان ضایعات خوش خیم کبد، متاستازهای سیستیک متعدد معمولا با آبسه پیوژن یا کیست های هیداتید متعدد قابل اشتباه میباشد(8).تومورهایی که بیشتر در تشخیص افتراقی با متاستاز سیستیک قرار میگیرند سیست آدنوم صفراوی و تومورهای خوش خیم با تغییرات سیستیک میباشند.اتساع مجاری صفراوی داخل کبدی پروگزیمال به تومور، وجود سپتوم داخلی در ضایعه سیستیک یا جدار ضخیم، در اغلب موارد به نفع سیست آدنوکارسینوم میباشند.ارتباط با مجاری صفراوی داخل کبدی و اثر فشاری بر مجاری صفراوی ناف کبد از یافته های تشخیصی کمک کننده به نفع تومور اولیه کبد با تغییرات سیستیک می باشد(3, 6).

در تعداد کمی از تومورها مانند کارسینوم کولون، تومور کارسینویید و کارسینوم هپاتوسلولار متاستاز محدود به کبد است ولی در اکثر موارد متاستازهای کبدی با تومور متاستاتیک در سایر اعضا همراه هستند.در این بیمار کبد تنها عضو مبتلا به ضایعه متاستاتیک بود.

سونوگرافی، سی تی اسکن و تصویر برداری به روش رزونانس مغناطیسی مهمترین روش های تشخیصی رادیولوژیک هستند که برای بررسی توده های کبدی مورد استفاده قرار می گیرند(3). در بسیاری از موارد با توجه به یافته های رادیولوژیک میتوان از انجام اقدامات تشخیصی تهاجمی مانند آسپیراسیون توده سیستیک و یا بیوپسی سوزنی خودداری نمود.نمای متاستاز سیستیک کبد در اغلب موارد در این روش های نشخیصی بسیار شبیه آبسه های متعدد یا کیست های متعدد کبدی است. با توجه به آنکه متاستاز کبدی در 98% موارد متعدد میباشد، لذا تعدد توده های سیستیک کبدی احتمال متاستاز کیدی را افزایش میدهد. سونوگرافی میتواند مشخصات جدار توده سیستیک، سپتوم داخلی و ندول جداری را نشان دهد. یافته های مهم در بررسی تشخیصی رادیولوژیک در سی تی اسکن پس از تزریق ماده شامل اندازه توده، سرعت رشد ضایعه، ضخامت جدارتوده کیستیک ، ندول جداری ، مشاهده سپتوم داخلی، وجود کلسیفیکاسیون در داخل توده یا جدار توده و چگونگی تشدید جدار ضایعه پس از تزریق ماده حاجب می باشد.تصویر برداری با روش رزونانس مغناطیسی مهمترین روش تشخیصی رادیولوژیک برای ارزیابی الگوی تشدید جدار آن پس از تزریق ماده حاجب است ، همچنین بررسی سیگنال محتویات توده میتواند به افتراق توده همراه با هموراژی داخلی کمک کند.این روش به همراه کلانژیوپانکرا-تیکوگرافی رتروگرید اندوسکوپیک می‌توانند ارتباط بین توده سیستیک کبد را با مجاری صفراوی نشان دهند (9-11).در این بیمار سی تی اسکن با تزریق ماده حاجب ، شواهد تشدید در قسمت محیطی توده های سیستیک کبدی را نشان داد و شک به وجود ضایعات  تومورال متعدد را برانگیخت و بیوپسی سوزنی با هدایت سونوگرافی ماهیت متاستاتیک ضایعات کبدی را تایید نمود.

نتیجه گیری

اگرچه متاستاز سیستیک کبد با منشا آدنوکارسینوم ریه و مراجعه بیمار با علایم متاستاز کبدی بدون هیچ گونه علایم بالینی یا سابقه ای از تومور ریوی اولیه بسیار نادر است، لیکن در برخورد با ضایعات سیستیک متعدد کبدی به ویژه زمانی که رشد ضایعات سریع و تعداد آنها در حال افزایش باشد احتمال وجود متاستاز سیستیک کبد را باید به عنوان یک تشخیص افتراقی در نظر داشت.