مقدمه

سوختگی خطری است که همه روزه به اشکال مختلف اشخاص را تهدید می کند. بیش از ٩٥ % سوختگی ها در کشورهای در حال توسعه و توسعه نیافته اتفاق میافتد. طبق آمار جهانی میزان سالانه وقوع سوختگی در سال ١٣٨٣ نسبت به کل جمعیت، در ایران از ٦٧٥٠٣٢٠٥ نفر جمعیت ٨٩٤٦٨ مورد سوختگی، در آمریکا از ٢٩٣٦٥٥٤٠٥ نفر جمعیت حدود ٣٨٩٢٠٨ مورد سوختگی و در تایلند نیز از ٦٤٨٦٥٥٢٣ نفر جمعیت سالانه حدود ٨٥٩٧٢ نفر دچارسوختگی شده اند. از مهرماه ١٣٨٤ تا شهریور ١٣٨٥ تعداد ١٣٢٦ بیمار به بیمارستان سوانح و سوختگی شهید مطهری تهران مراجعه کرده اند، که میانگین سنی 6/ ٢٧ سال و میزان مرگ و میر آنان نیز ٨/28% بیماران بوده است. سوختگی ششمین علت مرگ در کشور است و آمار رسمی نیز حاکی از آن است که درسال ١٣٨٥ تعداد ٤٨٠٠٠ مورد سوختگی منجر به بستری در کشور گزارش شده است (1). بیماران مبتلا به سوختگی که باید اقدامات درمانی دردناک را تحمل کنند، اغلب درجه بالایی از اضطراب را تجربه میکنند (2)، از جمله پانسمان و دبریدمان روزانه که یکی از مراقبت های روزانه بیماران مبتلا به سوختگی می باشد، این مراقبت به علت آسیب دیدگی پوست بیمار می تواند با اضطراب و درد شدیدی همراه باشد. علاوه بر اضطراب بیمار به علت قرار گرفتن در یک موقعیت دردناک، تجربه درد نیز میتواند با بروز یا تشدید اضطراب همراه باشد. مجموعه این شرایط میتواند عملکرد جسمی و روانی این بیماران را تحت تاثیر قرار دهد (3). مشکلات روانشناختی بخصوص اضطراب در بیماران سوختگی با سطوح کنار آمدن، کیفیت زندگی و مشارکت این بیماران در فعالیتهای بازتوانی ارتباط دارد. اضطراب پاسخ شایع افراد پس از تروما است که به میزان زیادی در بیماران سوختگی گزارش شده است (4). مدیریت مناسب اضطراب نقش مهمی در ایجاد یک رابطۀ درمانی اطمینان بخش بین بیمار سوختگی و تیم بین رشته ای دارد و بعلاوه این میتواند عاملی کلیدی در پیشگیری از سندرم استرس پس سانحه و سایر اختلالات روانی باشد (5). روش درمانی معمول در بیماران سوخته شامل استفاده از ضد دردهای مخدر به همراه داروهای ضد اضطراب است. اگر چه مخدرها و آرام بخشها باعث کاهش اضطراب و درد ناشی از پانسمان سوختگی می‌شوند ولی معمولاً کافی نیستند (6). در مطالعات متعددی نشان داده شده که اضطراب در این افراد منجر به افت عملکرد جسمی و روانی و نیز افزایش شدت درد در آنها میشود. به عبارتی، ارتباط دو طرفه ای بین اضطراب و درد بیماران مبتلا به سوختگی وجود دارد. بدین معنی که اضطراب شدید باعث افزایش درد در بیماران سوختگی زمان انجام اقدامات درمانی و مراقبتی میشود. اضطراب نه تنها از طریق افزایش شدت درد باعث تخریب عملکرد جسمانی بیمار مبتلا به سوختگی میشود، بلکه عامل تهدید کننده مهمی در فرایند ترمیم زخمهای سوختگی است، چرا که به لحاظ روانشناختی و فیزیولوژیکی به صورت یک عامل بالقوه در پدیده ترمیم زخم تاثیر دارد (7). عمده ترین شکل اضطراب در بیماران سوختگی، اضطراب ناشی از درد است که با احساسی از ترس و پیش بینی درد حاصل از اقدامات دردناک، آغاز و سریعا منتشر میشود و غالبا قبل، حین و بعد از اقدامات دردناک مانند تعویض پانسمان نمایان می شود (5). چنانچه این اضطراب درمان نشود، به شکل ترس، محرومیت از خواب، افسردگی و ناتوانی، آشکار شده و مقابله غیر مؤثر روانی و عدم همکاری بیمار با درمان را به دنبال خواهد داشت (8). بر این اساس مدیریت قاطعانه اضطراب ناشی از درد قبل، حین و بعد از مداخلات درمانی مانند پانسمان اهمیت ویژه ای می‌یابد(9). علی رغم پیشرفتهای مهم اخیر دربارۀ درمان قربانیان سوختگی، مدیریت اضطراب نامناسب همچنان دیده می‌شود (10). این هم به دلیل ماهیت پیچیدۀ درد ابراز شده توسط این بیماران است و هم آموزش نامناسب متخصصین درگیر در مسأله (11). با توجه به اهمیت اضطراب و رسیدگی به آن در این بیماران پرسنل بیمارستان اقدامی در این خصوص انجام نمیدهند. کنترل نامناسب اضطراب می‌تواند موجب سلب اعتماد به تیم پزشکی شود که خود اثراتی منفی بر پیامد درمانی خواهد داشت (12). بنابراین ضروری است که برای کاهش ناراحتی و اضطراب بیماران، علاوه بر اقدامات دارویی، روشهای غیر دارویی هم مورد استفاده قرار گیرند.

روشهای گوناگون مانند موسیقی درمانی، مطالعه، ماساژ، تنفس عمیق، آهسته و منظم، تصویرسازی ذهنی، تماشای ویدیو، بازخورد زیستی، تن آرامی، حواسپرتی، درمان شناختی رفتاری و مشارکت والدین در مورد کودکان از این گونه روشها است (13). هیپنوتیزم یکی از قدیمیترین این روشهاست که شواهد فزاینده ای از کارائی این روش در مدیریت اضطراب موجود است. هیپنوتیزم یک حالت تغییر یافتۀ هشیاری است که با پذیرندگی افزایش یافتۀ تلقین، توانایی تغییر ادراک و احساس و ظرفیت افزایش یافتۀ انفکاک مشخص می‌شود که در بیماران سوختگی از آن به منظور کنترل اضطراب و نیز مدیریت درد استفاده می‌شود (14). شواهد منتشر شدۀ اخیر نیز نشان می‌دهد که هیپنوتیزم عامل مؤثری در کنترل اضطراب است. مطالعۀ مت[1] و همکاران با عنوان اثربخشی پروتوکل درد مبتنی بر هیپنوتیزم بر سوختگی عمده بر 46 بیمار، نشان داد که هیپنوتیزم شدت درد و میزان اضطراب را کاهش داده، اثربخشی اپیوئید را افزایش داده، التیام زخم را بهبود بخشیده و از هزینه ها کاسته است (15). بررسی هولدویسی[2] با عنوان هیپنوتیزم در درمان بیماران دچار اختلالات اضطرابی بر 42 بیمار، بیانگر دستیابی به سطوح کاهش یافتۀ نشانه های اضطراب در این بیماران میباشد(16). پلاسکوتا^[3] و همکارانش در پژوهشی با عنوان مداخلۀ هیپنوتراپی برای درمان اضطراب بیماران سرطانی در 32 بیمار، اثربخش بودن این شیوه را بر روی کاهش اضطراب این بیماران نشان دادند(17). یونتاس^[4] و همکارانش در بررسی خود تحت عنوان اثر هیپنوتیزم بر اضطراب، افسردگی، خستگی مزمن و بیخوابی در بیماران دیابتی دیالیزی بر روی 29 بیمار، اثربخشی هیپنوتیزم را بر کاهش اضطراب نشان دادند(18). گلاسمر^[5] و همکارانش در یک کوشش کنترل شده اثر هیپنوتیزم را بر کاهش اضطراب دندانپزشکی و کشیدن دندان در 102 کیس مورد بررسی قرار دادند که داده ها حاکی از آن بود که هیپنوتیزم نه تنها در این خصوص سودمند است بلکه با توجه ماهیت غیر تهاجمی اش به میزان زیادی مورد قبول و پذیرش بیماران قرار میگیرد(19). نتایج پژوهش تال^[6] نشان داد هر چه میزان اضطراب بیماران مبتلا به سوختگی بالاتر باشد، به همان میزان درد بیماران بالاتر است این مطالعه، کنترل اضطراب بیماران سوختگی به عنوان راهکاری در کنترل درد در نظر گرفته شد (5). با توجه به اهمیت موضوع، هدف ما از این تحقیق بررسی اثربخشی هیپنوتیزم بر کاهش اضطراب تعویض پانسمان سوختگی بوده است.

روش کار

پژوهش حاضر از نوع توصیفی نیمه آزمایشی است. جامعۀ آماری شامل کلیۀ بیماران دارای سوختگی درجۀ 2 بستری در بیمارستان امام رضا مشهد در بازۀ زمانی مهر ماه تا اردیبهشت ماه 95 بودند. از بین بیماران تعداد 30 بیمار مرد به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شد که به طور تصادفی در دو گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. برای سنجش میزان هیپنوتیزم پذیری بیماران نیز از روش چرخش چشم اشپیگل استفاده شد. معیارهای ورود به مطالعه سن بین 20 تا 50 سال، داشتن سوختگی درجۀ 2، داشتن تعویض پانسمان روزانه و دارای توانایی کلامی مناسب و معیارهای خروج بیماریهای سایکوتیک و خلقی، افراد خودکشی گرا، معتاد و افرادیکه با درمانگر تفاوت زبان و لهجه داشتند را شامل میشد که برای این کار از روش مصاحبه که توسط دانشجوی دکترای روانشناسی سلامت انجام گرفت، استفاده شد. همتاسازی نمونه های دو گروه بر اساس متغیرهای سن، تحصیلات، شغل، وضعیت تأهل و درصد سوختگی انجام گرفت. برای جمع آوری داده ها در این پژوهش از یک پرسشنامۀ ویژگیهای دموگرافیک (سن، تحصیلات، شغل، وضعیت تأهل و درصد سوختگی) و برای سنجش اضطراب، از پرسشنامۀ اضطراب درد مخصوص سوختگی (BSPAS) استفاده شد. این پرسشنامه شامل 9 گویه می باشد که بیماران پاسخ خود به هر سؤال را بر مقیاسی از 0 (نبود اضطراب) تا 10 (اضطراب غیر قابل تحمل) مشخص میکنند و درمانگر نمرات آنها را ثبت می کند. به این ترتیب نمرۀ نهایی که حاصل جمع نمرات بیمار است، عددی بین 0 تا 90 خواهد بود که نشاندهندۀ میزان اضطراب درد سوختگی بیمار است. این مقیاس که نخستین بار توسط تال و فابر طراحی شده و نجفی و همکارانش روایی و پایایی نسخۀ فارسی آن را مورد ارزیابی و تأیید قرار داده اند، در پژوهشهای دیگر نیز به کار رفته از جمله دهقانی و همکاران (20،5،3). هر دو گروه طبق پروتکل درمانی بیمارستان، درمان داروئی یکسانی را دریافت می کردند. جهت جمع آوری اطلاعات، ابتدا پرسشنامۀ مشخصات دموگرافیک برای هر بیمار تکمیل می شد. در گروه آزمایش پیش از تعویض پانسمان، نمرات اضطراب بیماران با استفاده از پرسشنامۀ BSPAS اندازه گیری میشد، سپس بیماران جهت کاهش اضطراب در هنگام تعویض پانسمان و در زمان بستری شدن توسط درمانگر متخصص بیهوشی با 25 سال سابقۀ هیپنوتراپی تحت القای هیپنوتیزم به روش ریلکسیشن پیشرونده عضلانی متصل به رویکرد طبیعت گرا قرار گرفتند و بعد از عمیق سازی خلسه تا عمق متوسط القائات کاهش اضطراب به روش دیسوسیاسیون و پیشروی سنی ارایه شد و سپس کاهش اضطراب کلی بیمار در زمان بستری شرطی سازی شد. آنگاه، نمرات اضطراب آنها با مقیاس BSPAS بار دیگر ثبت میشد. بعد از اتمام القای هیپنوز در جلسۀ اول، نوار صوتی خود هیپنوتیزمی با صدای درمانگر در اختیار بیمار گذاشته میشد تا در طول مدت بستری هر زمان نیاز به کاهش اضطراب داشت تحت نظر پرستار مربوطه از آن بهره مند گردد. در گروه کنترل نیز به طور روزانه نمرات اضطراب پیش و پس از تعویض پانسمان ثبت میشد. انجام مداخله و ثبت داده ها به مدت یک هفته برای هر دو گروه ادامه یافت و در پایان مقایسۀ میانگین نمرات اضطراب دو گروه با تحلیلهای آماری انجام گرفت.

نتایج

برای بررسی همگن بودن دو گروه پژوهشی (آزمایشی/ کنترل) از نظر متغیرهای جمعیت شناختی؛ سن، درصد سوختگی، وضعیت تاهل، شغل، و میزان تحصیلات؛ از آزمون میانگین دو گروه مستقل و آزمون مجذور خی دو متغیری استفاده شده است. نتایج آزمون های فوق در جدول های 1- و 2- گزارش شده است.

با توجه به اینکه قدرمطلق شاخص t محاسبه شده [سن:(206/0)