مقدمه

شکستگی‌های ناحیه کام و آلوئول به علت نیروی زیاد رخ می دهد، از این رو، شکستگی کام عمدتاً با سایر شکستگی‌های سروصورت همراه می‌باشد.^(2و1) 8 درصد تا  20 درصد شکستگی‌های پان فاسیال همراه با شکستگی کامی ماگزیلا می‌باشد.^(4و3) البته شیوع بالاتری از آن نیز گزارش‌شده است (4/46 درصد).⁽⁵⁾ در میدلاین، تیغه کام سخت ضخیم‌تر بوده و نواحی پاراساژیتال نسبتاً نازک‌تر است، که اغلب شکستگی‌های کام در این ناحیه رخ می‌دهند، و به‌تدریج به سمت آلوئول ها ضخیم‌تر می‌شود.^)7و6) شکستگی کام و چرخش قطعات کامی آلوئولی به سمت باکال، سبب عدم ثبات 3/1 تحتانی صورت شده که به همراه سایر شکستگی‌های موجود چالش‌هایی در تشخیص و درمان جراحی به وجود می‌آورد.⁽⁸⁾  این شکستگی‌ها در مقایسه با سایر شکستگی‌های صورت، ترمیم کندتر و عدم ثبات طولانی‌تری دارند.⁽⁹⁾  عدم درمان صحیح این شکستگی عوارضی از قبیل بدجوش خوردگی استخوان، افزایش عرض صورت، مشکلات اکلوژنی به‌صورت خارج شدن کاسپ های باکال ماگزیلا از اکلوژن و ایجاد فیستول در ناحیه کام را ایجاد می‌کند.^(11و10)

Le Fort⁽¹²⁾ اولین فردی بود که به شرح شکستگی کام پرداخت. پس از آن نویسندگان متعددی به طبقه‌بندی انواع شکستگی کام و معرفی روش‌های مختلف تشخیص و درمان آن ها پرداختند.

روش‌های درمانی مختلف این شکستگی به خصوص بعد از جنگ جهانی اول و دوم گسترش و عمومیت یافت، به طور مثال می توان به اسپیلینت داخل دهانی، آرچ بار، بار کامی، سیم بندی بین کامی، تکنیک‌های ثابت سازی سخت با جااندازی باز از طریق بلند کردن وسیع فلپ موکوپریوستئوم کام و استفاده از پلیت های کوچک مستقیم، X یا Y یا جعبه مانند و نیز اخیراً استفاده از رزین لایت کیور به ‌عنوان اسپلینت اشاره کرد.^(15-13)

بلند کردن فلپ موکوپریوستئوم کام وقت‌گیر بوده و احتمال مختل شدن جریان خون قطعات استخوانی شکسته و نیز بیرون زدن پیچ و پلیت و فیستول ناشی از آن وجود دارد.⁽¹⁵⁾

Pollock⁽¹⁶⁾ و پس از آن Cienfuegos⁽¹⁷⁾ به معرفی روش جدید فیکساسیون سخت شکستگی کام با استفاده از پلیت های مینی قفل شونده از روی مخاط کام بدون بلند کردن فلپ کامی پرداخته‌اند. ثابت شد استفاده از این روش در بازسازی عرض کام ثبات داشته و امکان جویدن زودهنگام برای بیمار را فراهم می‌کند.

سایر مزایا شامل تثبیت اکلوژن، عدم نکروز مخاط و فقدان فیستول در تمامی بیماران، سهولت بلع، تکلم و رعایت بهداشت دهانی بیمار را نیز برشمرده‌اند.

با توجه به آمار بالای تصادفات وسیله نقلیه و شیوع ترومای شدید ناحیه فک و صورت و لازم است که در تشخیص و درمان این نوع شکستگی توجه ویژه‌ای اتخاذ گردد تا از عوارض بعدی پیشگیری شود. این مطالعه با هدف بررسی کارایی مینی پلیت های معمولی با روش کارگذاری از روی مخاط در درمان شکستگی‌های تیغه کامی در بیمارستان شهید کامیاب مشهدانجام گردید.

مواد و روش‌ها

از بیماران مشکوک به شکستگی تیغه کامی معاینات کلینیکی و CT اسکن به عمل آمد. مشاهده، لمس، وجود پارگی یا پله استخوانی در کام، بررسی اکلوژن، تحرک قطعات کامی، وجود فاصله بین دندان‌های ثنایای ماگزیلا به عنوان علامت احتمالی و تشخیص شکستگی با CT اسکن قطعی شد. به بیمار در مورد شکستگی استخوان سقف دهان و امکان استفاده از روش پلیت روی مخاطی در درمان آن به‌عنوان روش جدید آگاهی لازم داده شد و فرم رضایت‌نامه از وی اخذ گردید.

جراحی بیمار در اتاق عمل تحت بیهوشی عمومی انجام شد.آرچ بار فکین بسته شدو سپس اکلوژن بیمار به‌عنوان راهنمای درمان در نظر گرفته شد. قبل از پلیت گذاری، سیم ‌بین کامی از دو سمت باکالی قطعات شکسته کام رد شده و در سمت باکال در اکلوژن مناسب و فیکساسیون بین ‌فکی محکم گردید. سپس فیکساسیون بین‌فکی باز شد و لبه‌های زخم‌های بافت نرم مخاط بخیه شد. در حضور سیم بین کامی، یک مینی پلیت مستقیم 4 سوراخ با فاصله و قطر 2 میلی‌متر به فرم انحنای کام در آورده شد. سپس دو عدد پیچ 8 میلی‌مترجهت بی‌حرکت سازی در طرفین خط شکستگی قرار گرفتند. در نهایت سیم بین کامی باز شده و سایر شکستگی‌های بالاتر از خط شکستگی کام با پلیت مناسب ثابت شدند. بیمار مجدداً در اکلوژن مناسب فیکساسیون بین‌فکی گردید (تصویر 1).

تصویر 1 : الف) نمای بالینی شکستگی کام: دیاستم بین ثنایا ها که قبل از تروما وجود نداشته و نشان دهنده شکستگی کام می باشد.

ب) نمای ساژیتال سی تی اسکن شکسنگی کام به همراه شکستگی های دیگر ناحیه صورت. ج) مینی پلیت تیتانیومی کارگذاشته شده از روی مخاط.

د) نمای رادیوگرافیک درمان شکستگی کام بوسیله پلیت روی مخاطی

بسته به نوع شکستگی‌های همراه (بدنه مندیبل، لفورت، کندیل) و سن، دندان ها به مدت 10-7 روز در اکلوژن بسته نگه داشته شدند. پس از باز کردن فیکساسیون بین‌فکی، به‌منظور کنترل اکلوژن الاستیک تراپی سبک به مدت 2 هفته انجام شد. بعد از 8 تا 10 هفته پلیت ها تحت بی‌حسی موضعی همزمان با خارج کردن آرچ بار، برداشته شدند. عفونت موضعی، تشکیل فیستول، ترمیم پارگی بافت نرم کام، ثبات و یا شل شدگی پلیت و پیچ‌ها، وجود نکروز مخاطی - استخوانی زیر پلیت و اکلوژن مطلوب بررسی شد. پیگیری بیماران در فواصل 3 ماه به مدت 1 سال انجام گرفت.

یافته ها

این روش جراحی در 10 بیمار به‌کاربرده شد. بیماران در محدوده سنی 32-16 سال و همگی مرد بودند. عامل ایجاد تروما در همه آن‌ها تصادف با وسیله نقلیه ذکر شد. شکستگی‌ها شامل 9 مورد شکستگی پاراساژیتال و یک مورد شکستگی ساژیتال (میدلاین) بود.

در هیچ‌کدام از بیماران نکروز ایسکمیک مخاط و یا اکسپوژراستخوان زیر پلیت، عفونت موضعی یا فقدان ترمیم استخوانی مشاهده نشد. پلیت ها در هنگام خارج کردن تحت بی‌حسی موضعی، ثبات اولیه را داشته و هیچ موردی از اکستروژن پلیت و شلی پیچ‌ها مشاهده نشد. (تصویر1) محل زخم بخیه شده پارگی‌های طولی کام و نیز محل سوراخ‌های پیچ تمام بیماران ترمیم شده بود. هیچ موردی از فیستول دهانی – بینی دیده نشد. بیماران در بلع، تکلم و جویدن مشکلی ذکر نکردند. اکلوژن قابل قبول در تمام بیماران به‌جز یک مورد حاصل شد.

بحث

مطالعات نشان داده‌اند که استخوانی شدن درز میدپالاتال کام بین دهه دوم و سوم کامل می‌شود و قسمت پارامدین کام نازک باقی می‌ماند که علت‌ شیوع بیشتر شکستگی ساژیتال قبل از دهه دوم و شکستگی پاراساژیتال بعد از این دهه می‌باشد.^(19و18)

تکنیک‌های متفاوتی جهت درمان شکستگی کام اخیراً ارائه شده است. جدول 1 انواع روش‌های درمانی شکستگی کامی به همراه مزایا و معایب آن‌ها را ذکر می‌کند.^(25-20و16)

عروق تغذیه‌کننده موکوپریوستئوم کام شامل شریان‌های کامی بزرگ، کامی صعودی شاخه شریان فاسیال و شاخه قدامی حلقی صعودی و یک شبکه غنی عروقی بوده و حتی اختلال عروق بزرگ کام، تغذیه خونی آن را به مخاطره نمی‌اندازد.⁽²⁶⁾ این مسئله می‌تواند علت عدم وجود ایسکمی و فقدان نکروز فشاری مخاط و استخوان زیر پلیت‌ و نیز عدم شل شدن مینی پلیت در بیماران مطالعه حاضر را توجیه کرده و علت موفقیت بالای استفاده از مینی پلیت معمولی روی مخاط کامی باشد.

جدول 1 : انواع روش‌های درمانی برای شکستگی کامی ماگزیلا به همراه مزایا و معایب آن‌ها