مقدمه

دیابت نوع 2 به یک مشکل مهم مراقبت­های بهداشتی جهانی تبدیل شده و با عوارض جدی و مرگ و میر بالا همراه می­باشد (1). سازمان جهانی بهداشت (WHO) افزایش شیوع جهانی دیابت نوع 2 از 8/2% در سال 2000 به 4/4% در سال 2030 را پیش­بینی کرده است (2). همچنین بر اساس سومین مطالعه ملی در زمینه عوامل خطر بیماری­های غیر­ واگیر که در سال 2008 در ایران انجام گرفت، شیوع دیابت در میان افراد 25-64 سال، 7/8% (2/9% در زنان و 5/7% در مردان) بود (3). با وجود بهبود شیوه­های درمانی دیابت نوع 2 و عوارض آن در طول چند دهه گذشته، بار افزایش یافته­ دیابت نوع 2 نیاز به روش­های جدید برای پیشگیری و مدیریت این بیماری را برجسته می­کند (1). عوامل متعددی از جمله ژنتیک، سبک زندگی، شرایط محیطی و تغذیه­ای نقش مهمی در ابتلا به دیابت نوع 2 ایفا می­کنند. در میان عوامل تغذیه­ای، به احتمال زیاد ویتامین D نقش مهمی در کنترل قند خون یا کاهش عوارض دیابت دارد (4). به علاوه، شواهد اپیدمیولوژیک قابل توجهی بیانگر نقش کمبود ویتامین D در پاتوژنز دیابت نوع 2 می­باشد. با این وجود، علیتی بودن این ارتباط هنوز ثابت نشده است (5). از طرفی، کمبود ویتامین D با بیماری­هایی نظیر پوکی استخوان، بیماری قلبی عروقی، بیماری اختلالات سندرم متابولیک ، بیماری­های­خود ایمنی مانند مولتیپل اسکلروزیس و دیابت نوع 1 مرتبط می‏باشد (7،6). کمبود ویتامین D در تمام نقاط جهان شایع بوده ولی در آسیا و منطقه خاورمیانه از جمله ایران شیوع بسیار بالایی داشته و این کمبود به ویژه در زنان سنین مختلف به شدت مشهود است (8-10). بر اساس مطالعه­ انجام گرفته توسط مرادی لاکه و همکاران، شیوع کمبود ویتامین D در همه­ شهر­های ایران به صورت غیر­منتظره­ای بالا بود، به طوری که 1/72 درصد مردان و 1/75 % زنان از درجات مختلفی از کمبود ویتامین D رنج می­بردند (11). دیابت ملیتوس نوع 2 و کمبود ویتامین D، عوامل خطر مشترکی مانند نژاد آفریقایی-آمریکایی، چاقی، پیری و فعالیت بدنی دارند اما مکانیسم حاکی از ارتباط کمبود ویتامین D و دیابت نوع 2 به خوبی شناخته نشده است (12). غلظت 25- هیدروکسی ویتامین D در گردش، به عنوان شاخصی از وضعیت ویتامین D در نظر گرفته می­شود (13). بر اساس نتایج مطالعات پیشین افراد سالم در مقایسه با افراد مبتلا به دیابت نوع 2، غلظت 25- هیدروکسی ویتامین D در گردش پایین­تری دارند (12, 13). در دهه­های اخیر، امکان کمبود ویتامین D در دیابت نوع 2 نسبت به نوع 1 رایج­تر عنوان شده است و حتی ممکن است سطح سرمی 25- هیدروکسی ویتامین D، ارزش پیشگویی­کنندگی برای عوارض دراز مدت دیابت مثل بیماری قلبی- عروقی داشته باشد (13). برای بررسی وضعیت ویتامین D در افراد دیابتی و غیر دیابتی، پژوهش­هایی در چین، عربستان و انگلستان و ایران انجام شده است که نتایج متفاوتی را گزارش کرده اند (9, 14, 15). لذا با توجه به اهمیت موضوع، تفاوت نتایج مطالعات، تفاوت شرایط اقلیمی و رژیم غذایی مردم مناطق مختلف و عدم انجام مطالعه مشابه در استان کرمانشاه، این مطالعه با هدف مقایسه­ سطح ویتامین D در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و افراد سالم انجام گرفت.

روش کار

شرکت کننده ها: در این مطالعه مورد- شاهدی در سال 1393، بر اساس مطالعه الدقری و با استفاده از فرمول حجم نمونه مطالعات مورد- شاهدی، توان مطالعه 90% (β-1) و احتمال خطای نوع اول 05/0، 90 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 که بیماری آن­ها توسط پزشک تأیید و دارای شرایط وررود به مطالعه بودند، به صورت تصادفی از بین مراجعه کنندگان به کلینیک دیابت استان کرمانشاه انتخاب شدند. 90 فرد سالم نیز به صورت نمونه­گیری آسان و در دسترس از بین همراهان بیماران دیابتی مراجعه کننده که سابقه ابتلا به دیابت نداشته و با انجام آزمایشFBS مورد تأیید قرار گرفتند، به عنوان شاهد در نظر گرفته شدند. در بررسی سایر مطالعات در این زمینه، سن و جنس به عنوان فاکتورهای مخدوش کننده در نظر گرفته شده اند (16). در این مطالعه نیز بر اساس این دو متغیر بین مورد و گروه شاهد همسان سازی انجام گرفت.

معیار­های ورود به مطالعه شامل گذشت بیش از 3 سال از زمان تشخیص ابتلا به دیابت نوع 2، مصرف دارو­های خوراکی کاهنده قندخون، تمایل به همکاری در طرح و تکمیل پرسشنامه کتبی بودند. عدم رضایت یا توانایی برای شرکت در مطالعه، بیماری همزمان شدید که نیاز به مراقبت پزشکی فوری داشته باشد، بیماری کبدی شناخته شده، بیماری کلیوی شناخته شده یا کراتینین بیش­تر از mg/dl 2، سوءجذب، نازایی، اولیگومنوره، بارداری، شیردهی، بدخیمی شناخته شده، مصرف دارو­های مؤثر بر متابولیسم استخوان (استروژن،کلسی تونین، بیس فسفونات و...)، مصرف سیگار، مصرف الکل، بی­حرکتی بیش­تر از یک هفته، مصرف مکمل کلسیم در 2 هفته اخیر، مصرف قرص ویتامین D در 3 ماه اخیر، تزریق آمپول ویتامین D در 6 ماه اخیر و چاقی شدید (kg/m²40 <BMI) به عنوان معیار­های عدم ورود یا خروج از مطالعه در نظر گرفته شدند. در افراد مبتلا به دیابت علاوه بر موارد فوق وجود عوارض شدید دیابت (نفروپاتی، رتینوپاتی و...) و 11%

وزن همه افراد با کمترین پوشش و با استفاده از ترازوی مکانیکی عقربه ای Seca مدل 220 و قد نیز با استفاده از متر نواری در وضعیت ایستاده کنار دیوار و بدون کفش در حالی که کتف ها، پاشنه پا و باسن در تماس با دیوار بود با دقت 1 سانتی متر اندازه گیری شد. وضعیت چاقی توسط BMI که فرمول آن به صورت وزن (Kg) تقسیم بر قد (m²) می باشد، تعیین شد. براساس دستورالعمل  WHOافراد با 5/18 BMI<دارای کمبود وزن، افراد با 5/18≥ BMI>25 دارای وزن نرمال، افراد با 25≤BMI دارای اضافه وزن و 30 ≤BMI افراد چاق تلقی می شوند (17). میزان فشارخون سیستول (SBP[1]) و دیاستول (DBP[2]) کلیه شرکت کنندگان با استفاده از فشارسنج بازویی دیجیتالی OMRON کالیبره شده اندازه­ گیری گردید.

افراد واجد شرایط، بعد از ثبت مشخصات دموگرافیک و آنتروپومتریک، اندازه­گیری فشارخون و پس از 12 ساعت ناشتا بودن به آزمایشگاه ارجاع داده و حدود 10 میلی­لیتر خون از آنها گرفته شد. در افراد غیر دیابتی اندازه­گیری سطح سرمی قند خون ناشتا، کراتینین، کلسیم، فسفر، آلکالن فسفاتاز و 25- هیدروکسی ویتامین D صورت گرفت. در بیماران دیابتی نیز کلسیم، فسفر، آلکالن فسفاتاز و 25- هیدروکسی ویتامین D اندازه­گیری و میزان قند خون ناشتا، کراتینین و HbA₁C که به صورت روتین انجام می­شود، از پرونده استخراج گردید. در این مطالعه HbA₁C کمتر و مساوی 5/6% در افراد دیابتی به عنوان دیابت کنترل شده در نظر گرفته شد. همچنین از کلیه افراد جهت نمونه خون رضایت نامه کتبی گرفته شد. آنالیز نمونه های خون برای اندازه گیری قند خون ناشتا با استفاده از دستگاه اتو آنالیز مدل HITACHI 917 و برای اندازه گیری پروفایل چربی های خون با دستگاه HITACHI 917 و با روش فتومتریک انجام شد. سطح 25- هیدروکسی ویتامین D به روش Chemiluminescenc و با دستگاه LIAISON و در کیت DIaSorin آنالیز شد. دامنه 100-30 نانو گرم/ میلی لیتر نیز به عنوان مقدار طبیعی گزارش شد. همچنین ng/ml 25> (OH) Vit.D>20 به عنوان کمبود ویتامین D، ng/ml 30> (OH) Vit.D≥25 ناکفایتی ویتامین D و ng/ml 30≥ (OH) Vit.Dبه عنوان کفایت ویتامین D در نظر گرفته شد(18).

اطلاعات دموگرافیگ، آنتروپومتریک و آزمایشگاهی پس از جمع آوری، کدبندی و به نرم افزار Stata 12 وارد شدند. جهت توصیف متغیرهای کمی از میانگین و انحراف معیار و برای متغیرهای‏ کیفی، تعداد و درصد استفاده شد. همچنین توزیع نرمال داده های کمی با استفاده از تست شایپرو ویلک[3] سنجیده شد. با توجه به همسان سازی گروهی (Frequency Matching) در این مطالعه، داده ها با استفاده از آزمون های معمولی (نه زوجی) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. برای داده های کیفی آزمون کای اسکوئر، داده های کمی با توریع نرمال، t-test و برای داده های کمی غیر نرمال من ویتنی استفاده شد. جهت سنجیدن اثر متغیرهای مختلف بر روی سطح ویتامین D، مدل رگرسیون خطی مورد استفاده قرار گرفت. ابتدا مدل اثر تک تک متغیرهای مستقل بر متوسط تغییر سطح ویتامین D با حضور متغیرهای همسان شده سن و جنس (به منظور کنترل سوگیری انتخاب ناشی از همسان سازی در مطالعه مورد- شاهدی) برازش شد. در مرحله بعد متغیرهای معنی دار در مدل تک متغیره به مدل چندمتغیره وارد و عبارت های اثر متقابل دوتایی[4] مورد تردید نیز به مدل اضافه شد. سپس معنی داری مدل‏های مختلف با استفاده از lr test[5] بررسی شد. به منظور مناسبت مدل رگرسیونی نیز مقادیر باقیمانده ارزیابی و رابطه خطی بین متغیرهای مستقل نیز با استفاده از دستور VIF [6] چک شد. برای کلیه آزمون ها (غیر از اینتراکشن) سطح معناداری 05/0 در نظر گرفته شد.

نتایج

میانگین سنی 180 فرد شرکت کننده در مطالعه 37/9±47/56 سال و با دامنه سنی40 تا 84 سال بود. 8/72% (131 نفر) از افراد زن و بقیه مرد بودند. مشخصات دموگرافیک شامل سن، جنس، وزن، شاخص توده بدنی، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک در دو گروه مورد مقایسه قرار گرفت (جدول 1). از نظر BMI، 6/20% افراد نرمال، 3/48% دارای اضافه وزن و 1/31% چاق بودند و در دو گروه نیز اختلاف معناداری وجود داشت

(01/0P=). از نظر متغیرهای بررسی شده در دو گروه یعنی کراتینین، کلسیم، فسفر و آلکالین فسفاتاز، هیچ یک از آنها اختلاف معناداری را نشان ندادند (جدول 2).

در مبتلایان به دیابت 2/82% کمبود ویتامین D و در افراد سالم 1/61% دچار کمبود بودند. در کل 7/71% از افراد در گروه کمبود ویتامین D، 1/16% عدم کفایت و 2/12% در گروه کفایت ویتامین D قرار گرفتند و 22 نفری (2/12%) که در گروه کفایت ویتامین D قرار گرفتند، همه جزء گروه شاهد (غیر دیابتی) بودند (نمودار 1). میانگین سطح 25- هیدروکسی ویتامین D در گروه بیماران دیابتی 1/6±4/12 و در گروه شاهد 18±7/20 نانوگرم بر میلی‏لیتر بود و اختلاف معناداری بین دو گروه دیده شد (001/0p<) (جدول 2). همچنین ارتباط بین ویتامین D و کنترل دیابت (5/6% ≥A₁C) در افراد دیابتی، معنی دار بود (49/6±67/14 در مقابل 93/5±8/11 نانوگرم بر میلی‏لیتر) (04/0p=). بر اساس نتایج رگرسیون خطی چندمتغیره، مدلی با حضور متغیرهای BMI و ابتلا به دیابت به عنوان عوامل تأثیر گذار، بدون هیچ عبارت اینتراکشنی بدست آمد، بطوریکه در افراد دارای اضافه وزن