مقدمه

حوادث و صدمات ناشی از وسایل نوک تیز و برنده یا نیدل استیک از جمله خطرات بالقوه شغلی کارکنان مراکزبهداشتی درمانی محسوب می شود،که اغلب هنگام فعالیت های معمول آنها اتفاق می افتد (1). بارکاری ذهنی نیز یک مفهوم کلی در ادبیات ارگونومی و فاکتورهای انسانی بوده است (2).  و ساختاری پیچیده و چند بعدی است که به وسیله نیاز های کاری خارجی، محیط، فاکتورهای روانی و سازمانی، توانایی های ذهنی و سازمانی تحت تاثیر قرار می گیرد(3). بر اساس گزارش موسسه پزشکی آمریکا IOM, هر ساله بر اثر بار ذهنی و فیزیکی کار وارده بر شاغلین بخش های مختلف درمانی در آمریکا حدود 44000 نفر تا 98000 نفر بر اثر اشتباهات پزشکی جان خود را ازدست می دهند (4). به عبارتی مرگ و میر ناشی از خطا های انسانی بیشتر از مرگ و میر ناشی از وسایل نقلیه است. علاوه براین حوادث مربوط به خطاهای پزشکی هر ساله هزینه ای بالغ بر 2 میلیارد دلار را به بیمارستان ها تحمیل می کند (5). تحقیقات انجام شده توسط گابا^[1] در خصوص بار ذهنی کار بر روی شاغلین واحد های مختلف بیمارستانی نشان داد که کارکنان واحد مراقبت های ویژه, واحد هوشبری و اورژانس در معرض بالاترین فشار ذهنی قرار دارند به طوری که تعداد خطای انسانی این واحد ها ارتباط مستقیمی با بار ذهنی کارکنان داشت که جهت بدست آوردن نمره بار ذهنی از شاخص NASA-   TLX استفاده نمود (6). مطالعات هلمریچ^[2] و همکارانش حاکی از آن است که عوامل چندگانه روانشناختی و فیزیکی بر ظرفیت های ادراکی و تمرکز افراد تاثیر می گذارد و باعث ایجاد خطا های انسانی می شود. برخی از این عوامل شامل فشار ذهنی و فیزیکی کار, خستگی شغلی, استرس, روابط نامناسب کارکنان و پردازش نادرست اطلاعات می باشد(5). همچنین مطالعات کیکاس^[3] و همکارانش بر این موضوع تاکید دارند که ارزیابی بار ذهنی پرسنل بخش مراقبت های ویژه در بیمارستان بسیار ضروری می باشد. زیرا محرک های تنش زای مختلف می تواند بر توانایی آنها در کار تاثیر بگذارد. علاوه بر این نیاز به سرعت عمل در تصمیم گیری های حیاتی و نیاز های نظارتی مانند کنترل علایم حیاتی بیماران, توانایی ذهنی آنها را کاهش می دهد و نمی توانند در مواقع اورژانسی عکس العمل های به موقع از خود نشان دهند (7). با این وجود آسیب های ناشی از نیدل استیک از این قاعده مستثنی نیستند. واز طرف این صدمات ناشی از خطای انسانی و جزء عوامل خطر تهدید کننده کارکنان شاغل در بخش های درمانی بخصوص پرستاران می باشد (8). و از سوی دیگراگر چه جراحات و آسیب های ناشی از نیدل استیک در بین مشاغل درمانی متفاوت است، ولی شیوع این آسیب ها در بین کادر پرستاری به دلیل نوع شغل و تماس مداوم با این وسیله کاربردی و اینکه غالبا در معرض نیاز های جسمی و استرس های روانی در محل کارشان بودند بیشتر شده است. به طوری که مطالعات انجام شده در زمینه میزان بروز نیدل استیک در بین کادر بهداشتی درمانی در نیجریه 27 تا 31%, در مصر 35.6% شمال هند 63%, تایوان 93.2%, چین 82% و در ایران 71.1% گزارش کردند (9). در مطالعه ای که در سال 2011 در چهار بیمارستان اردبیل انجام گرفت نتایج نشان داد که از 431 نفر از پرسنل پرستاری این بیمارستانها 55% دچار نیدل استیک شده بودند به طوری که عوامل مختل کننده تمرکز شامل شلوغی شیفت کاری, حواس پرتی و خستگی بیش از حد در 51% موارد از عوامل اصلی نیدل استیک بودند(10). علاوه بر هزینه های مستقیم ناشی از نیدل استیک شدن , کارکنان در خلال این آسیب ها دچار استرس ها و هیجانات روحی فراوانی می شوند که این خود می تواند منجر به بروز دیگر عوامل خطر ساز برای خود کارکنان و حتی بیماران شوند[11]. به طور کلی آسیب های ناشی از نیدل استیک  در میان کارکنان مراقبت های بهداشتی هزینه های سنگینی را بر سیستم های بهداشتی – درمانی وارد می کند که از جمله می تواند از دست رفتن نیروی مفید کار ، افزایش بار کاری به سایر پرسنل درمانی و پرداخت هزینه درمانی ناشی از این آسیب ها می باشد . بنابراین ضرورت تدوین و ارائه راهکارهای مناسب در این زمینه ضروری است . با توجه به شیوع روز افزون جراحات ناشی از سرسوزن و اجسام تیز و برنده و خطرات ناشی از آن لزوم توجه به عوامل تاثیر گذار آن از اهمیت ویژه ای جهت کاهش این آسیب ها در بین کادر پرستاری برخوردار است. لذا با توجه به اهمیت موضوع, مطالعه حاضر با هدف بررسی ارتباط بار ذهنی کار با آسیبهای ناشی از سر سوزن و اجسام برنده در بین پرستاران مرکز آموزشی درمانی الزهرا(س) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اصفهان انجام شد. به این امید که نتایج حاصله بتواند پایه ای برای طراحی ارگونومیک محیط کار در جهت پیشگیری و کاهش این آسیب ها باشد. و عواقب ناشی از آن مورد استفاده کارکنان، مدیران و مسئولین مربوطه قرار گیرد.

روش کار

این مطالعه به روش توصیفی- تحلیلی  از نوع مقطعی^[4]در بین پرستاران مرکز آموزشی درمانی الزهرا شهرستان اصفهان در زمستان 1393انجام گرفت. این مطالعه در واحدهای مختلف بیمارستان شامل بخشهای مراقبت ویژه ، اورژانس ، بخشهای جراحی و درمانی انجام شد. 175 نمونه به صورت تصادفی سیستماتیک از لیست کل پرستاران شاغل در بیمارستان انتخاب شد. قبل از تکمیل پرسشنامه بی نام، رضایت فرد جهت شرکت در تحقیق گرفته شد. چنانچه هریک از پرستاران انتخاب شده به هر دلیلی ( عدم حضور, عدم تمایل به شرکت در مطالعه و......) از نمونه خارج شدند, نفر بعدی در لیست جایگزین وی شد. معیار های ورود نیز سابقه کاری بیش از یک سال و همچنین افرادی که به صورت رسمی، پیمانی و قراردادی استخدام بودند تعیین شده بود در این تحقیق هر دو هدف مورد مطالعه یعنی بار کاری ذهنی و میزان شیوع آسیب های ناشی از نیدل استیک  به ترتیب به وسیله شاخص بار کاری National aeronautics and space administration task load index و یا NASA-TLX و پرسشنامه نیدل استیک انجام گرفت.

شاخص NASA – Tlx ابزاری جهت مشخص نمودن بار ذهنی کار می باشد که توسط گروه مهندسی فاکتورهای انسانی مرکز تحقیقات NASA ارائه شد.  این شاخص طی سه سال تحقیقات با بیش از 40 آزمایشگاه شبیه سازی و مطالعات گسترده مربوط به فعالیتهای فیزیکی و ذهنی در مشاغل مختلف  ارائه گردید این شاخص فرآیندی چند بعدی با درجه های ارزیابی مختلف می باشد که با استفاده از شش مقیاس به روش خودارزیابی مدلی را جهت تخمین بارذهنی کار ارائه می دهد. مدل TLX شامل سه بعد از نیازهای تحمیل شده به اپراتور حین انجام کار (نیازهای فیزیکی ، نیازهای ذهنی ، نیازهای زمانی) و سه عامل مرتبط با نتیجه ناشی از انجام کار (عملکرد شخص ، میزان تلاش ، سطح ناامیدی) می باشد.  فرآیند ارزیابی فشار ذهنی کار با استفاده از مدل NASA – Tlx شامل سه مرحله است که به این ترتیب انجام شد. مرحله اول  تعیین وزن بار هر یک از مقیاسهای شش گانه (weight) می باشد که هدف از آن مشخص نمودن اولویت مقیاسهای شش گانه TLX می باشد. در این مرحله کلیه مقیاسها به صورت جفتی و در 15 حالت مختلف توسط کارکنان مورد خود ارزیابی و انتخاب قرارگرفتند. و سپس هریک از ابعاد بار کاری بین صفر تا 1 تعیین شد. مرحله دوم تعیین درجه بار(میزان) هر یک از مقیاسهای شش گانه (Rating) بود که هدف از این مرحله تعیین مقدار تاثیر هر یک از عوامل ششگانه در ایجاد بار ذهنی است . در این مرحله افراد هر یک از شش بعد را بر اساس شرایط کاری خود، از صفر تا 100 امتیاز دادند. مرحله سوم که آخرین مرحله بود، پس از تعیین وزن بار و درجه بار در مراحل قبلی در این مرحله با ضرب وزن بار و درجه بار طبق فرمول مربوطه بارکاری کل فرد به صورت عددی بین0-100محاسبه شد. روش های زیادی به کار برده شد تا اینکه دقت و صحت یا قابلیت اعتماد و معتبر بودن این روش را مورد ارزیابی قراردادند[12] به طوریکه قابلیت اعتماد این روش را 77/0گزارش کردند. بر اساس مطالعات انجام شده بر پرستاران پرسشنامه بارکاری NASA – Tlx همبستگی بسیار بالایی نسبت به دیگر روش های ارزیابی ذهنی بارکاری داشت (13). همچنین بر اساس مطالعه ای که جهت ارزیابی بارکاری ذهنی پرستاران در بخش های ICU بیمارستان های اصفهان انجام شد پایایی این پرسشنامه با ضریب آلفای کرونباخ 83/0 به دست آمد (14). جهت بررسی میزان شیوع آسیب های ناشی از نیدل استیک از پرسشنامه جهت تعیین اینکه آیا افراد تاکنون دچار نیدل استیک شده اند،استفاده شد. و همچنین سوالاتی بر حسب مشخصات دموگرافیک شامل(سن، جنس ،قد،وزن ،،سابقه کار ، بخش محل خدمت ، شیفت کاری ، BMI) به آن اضافه شد .محتوای پرسشنامه نیدل استیک با بحث گروهی وهمچنیین نظر خواهی از پرستارکنترل عفونت و متخصص عفونی و رفع نکات مبهم تایید شد. داده های گردآوری شده با استفاده از نرم افزار آماری SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. جهت محاسبه و تعیین وضعیت شاخص های مورد مطالعه از شاخص های توصیفی و جداول و نمودارها و جهت تحلیل داده ها از آزمون های تی مستقل و آزمونهای کای اسکوئر و من ویتنی استفاده شد

نتایج

بررسی بر 175 نمونه از پرستاران شاغل در بیمارستان در زمستان 1393 صورت گرفت. نتایج حاصل از بررسی متغیر های دموگرافیک نشان داد که از این تعداد 15(6/8%) مرد و 160(4/91%) زن بودند و 06/68% شان متاهل و 4/31% مجرد بودند. میانگین سنی پرستاران 8/34 سال (انحراف معیار 9/5)، و دامنه سنی 24 تا 48 سال بود.میانگین شاخص توده بدنی، وزن و قد پرستاران به ترتیب برابر با 58/24،  kg65.5و cm163 بود.(جدول 1)

همانطور که در جدول شماره 2 نشان داده شده است بر اساس بررسی پرسشنامه های بار کاری ذهنی، دو بعد نیاز ذهنی و زمانی بیشترین مقادیر را دارند و بعد تلاش نیز پس از آنها بیشترین مقدار را دارا می باشد. از سویی دیگر بعد ناامیدی کمترین مقدار را به خود اختصاص داده است.(جدول 2)

بررسی توزیع فراوانی نیدل استیک شدن در بین پرستاران نشان داد که در مجرد ها 65.5 و در متاهلین 8/50% بوده است. به طوری که آزمون کای اسکوئر  نشان داد که نیدل استیک  شدن پرستاران مجرد به طور معنا داری بیشتر از پرستارن متاهل بوده است (05/0p<). همچنین نتایج این آزمون ارتباط معنا داری را بین نیدل استیک شدن و نوبت کاری در بین پرستاران نشان داد به عبارتی دیگر در شیفت صبح کمترین نیدل استیک و در شیفت های دیگر بیشترین نیدل استیک وجود داشت.

همانطور که در جدول شماره 3 مشاهده می شود آزمون من ویتنی ارتباط معناداری را بین سابقه کاری پرستاران  و نیدل استیک شدن نشان می دهد به عبارتی دیگر با افزایش سابقه کار پرستاران در بیمارستان میزان نیدل استیک شدن آنها کاهش یافته است(05/0p<).

آزمون تی مستقل  نشان داد میانگین نیاز ذهنی و نیاز زمانی کار در بین کسانی که نیدل استیک شده اند با کسانی که نید ل استیک نشده اند تفاوت معناداری داشت (05/0p<). ولی با دیگر ابعاد بار کاری nasa ارتباط معناداری نداشت. به عبارتی دیگر در بین شش مقیاس بارکاری Nasa- TLX فقط مقیاس با کاری ذهنی و مقیاس نیاز زمانی کار ارتباط معناداری با نیدل استیک شدن پرستاران داشت.(جدول4)

همچنیین کسانی که بیان کردند که دچار مشکلات حسمی یا روحی روانی بوده اند 61% دچار نیدل استیک شده اند. و افرادی که اظهار داشتند دچار هیچ گونه ناراحتی جسمی و روانی نیستند یا به عبارتی کاملا سالم بودند 49% دچار نیدل استیک شدند.

بحث

از دیدگاه علم ارگونومی شناختی معمولا حوادث ناشی از خطای انسانی به ویژه در کارهای فکری به علت  ناآگاهی فرد رخ نمی دهد, بلکه عدم دقت وتمرکز فرد در لحظه ای کاهش می یابد به گونه ای که همان چیزهای را که می دانسته و یا آنها را مطالعه کرده و یا حتی اعمالی را که چندین بار انجام داده
است در تصمیم خود دخالت نمی دهند. در برخی مشاغل مانند حرفه های پزشکی , پرستاری و .. این مسئله بیشتر مشهود است که در ارگونومی شناختی این حالات به بار ذهنی کار تعبیر می شود (15). این مطالعه نشان داد که بار ذهنی کار در بین پرستاران بیمارستان بسیار بالاست (6/75%) به طوری که در میان مقیاس های شش گاته شاخص بار کاری NASA مقیاس نیاز ذهنی، زمانی و تلاش به ترتیب بیشترین مقدار را بخود اختصاص داده است.یکی از دلایل این امر ممکن است به دلیل حساسیت وظایف پرستار در محیط کار باشد. بدین معنی که بروز هر گونه خطایی ممکن است باعث حوادث و وقایع جبران ناپذیری برای بیمار شود به گونه ای که می تواند به طور غیر مستقیم بر ایمنی بیمار نیز تاثیر منفی بگذارد که با مطالعه ای که در سال 2013 در یکی از بیمارستان های اصفهان انجام گرفت همخوانی زیادی داشت(17،16).  همانطور که از نتایج این مطالعه نیز برداشت می شود افزایش بارکاری در مقیاس نیاز ذهنی ارتباط معناداری با افزایش میزان شیوع حوادث ناشی از نیدل استیک درمیان پرستاران داشت، که با مطالعه یارمحمدی و همکارانش همخوانی نزدیکی داشت. وی در این مطالعه با یکی از روشهای ارزیابی ریسک به علل بالقوه این آسیبها پرداخت و به این نتیجه رسید که بارکاری بالا، ریسک بسیار زیادی در افزایش شیوع این حوادث در بین کادر پرستاری داشت(18). طبق نتایج این مطالعه سابقه کاری و نوبت کاری نیز از متغیر های زمینهای بودند که ارتباط تنگا تنگی با حوادث ناشی از نیدل استیک