ﻣﻘﺪﻣﻪ

در ﻋﻠﻢ ﭘﺰﺷﻜﻲ، «اتلاف خون وسیع» ﺑﻪ از دﺳﺖ رﻓﺘﻦ 20 درﺻﺪ و ﻳﺎ ﺑﻴﺸﺘﺮ از ﻛﻞ ﺣﺠﻢ ﺧﻮن ﺑﺪن ﮔﻔﺘﻪ ﻣﻲ ﺷﻮد. از ﻋﻠﻞ ﺧﻮﻧﺮﻳﺰی های وسیع، ﺗﺮوﻣﺎ و ﺟﺮاﺣﻲ ﻫﺴﺘﻨﺪ ﻛﻪ در این بین اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ ﺳﻬﻢ ﺑﺰرگ تری را ﺷﺎﻣﻞ می ﺷﻮد.⁽¹⁾ ﺟﺮاﺣﻲ های ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ ﻧﻴﺰ ﻛﻪ برای ﺗﺼﺤﻴﺢ دفورمیتی های اﺳﺘﺨﻮان های ﺻﻮرت در ﺑﻴﻤﺎران ﺑﺎ اﺧﺘﻼﻻت دﻧﺪاﻧﻲ- ﺻﻮرﺗﻲ انجام می ﺷﻮﻧﺪ، اﺗﻼف ﺧﻮن ﻓﺮاواﻧﻲ دارﻧﺪ، ﺑﻪ ﻃﻮری ﻛﻪ ﮔﺎﻫﻲ نیاز ﺑﻪ ﺗﺰرﻳﻖ ﻓﺮاورده های ﺧﻮﻧﻲ است. ﻋﻠﺖ اﻳﻦ خونریزی وسیع، شبکه عروقی وﺳﻴﻊ ناحیه ﻓﻚ و ﺻﻮرت و ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ ﺳﺨﺘﻲ دﺳﺘﺮﺳﻲ ﺑﻪ ﻧﺎﺣﻴﻪ ﺟﺮاﺣﻲ ﺟﻬﺖ ﻫﻤﻮﺳﺘﺎز می ﺑﺎﺷﺪ. از ﻃﺮﻓﻲ اﻣﺮوزه ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﭘﻴﺸﺮﻓﺖ های اﺧﻴﺮ ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺟﺮاﺣﻲ های ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ، بیشتر از گذشته انجام می شوند.⁽²⁾ ﺑﻨﺎﺑﺮاﻳﻦ ﺟﺮاﺣﻲ های ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ سهم زیادی در اﺗﻼف ﺧﻮن ﺟﺮاﺣﻲ های بیمارﺳﺘﺎﻧﻲ دارند، ﻋﻮاﻣﻞ ﻣﺘﻌﺪدی ﻣﺎﻧﻨﺪ ﻣﺪت ﺟﺮاﺣﻲ، روش ﺟﺮاﺣﻲ، ﺗﻜﻨﻴﻚ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ، ﻫﻤﻮﺳﺘﺎز و ﻣﻬﺎرت ﺟﺮاح ﺑﺮ ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ ﺗﺄﺛﻴﺮ ﮔﺬارﻧﺪ.

اﺗﻼف ﺧﻮن وﺳﻴﻊ می ﺗﻮاﻧﺪ ﺣﻴﺎت ﻓﺮد را ﺑﻪ ﺧﻄﺮ ﺑﻴﺎﻧﺪازد ﺑﻪ ﻃﻮری ﻛﻪ اﮔﺮ اﻳﻦ ﺣﺠﻢ از دﺳﺖ رﻓﺘﻪ ﺟﺒﺮان ﻧﮕﺮدد، ﺟﺮﻳﺎن ﺧﻮن ﻧﺎﻛﺎﻓﻲ ﺳﺮاﻧﺠﺎم ارﮔﺎن های ﺑﺪن را دﭼﺎر ﻧﻘﺺ ﻋﻤﻠﻜﺮدی ﻏﻴﺮ ﻗﺎﺑﻞ ﺑﺮﮔﺸﺖ می کند.⁽³⁾ ﭘﺲ اﮔﺮ ﺑﻴﻤﺎر در ﻃﻮل ﺟﺮاﺣﻲ ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ ﺑﺎ اﺗﻼف ﺧﻮن وﺳﻴﻊ ﻣﻮاﺟﻪ ﺷﺪ ﺑﺎﻳﺴﺘﻲ ﻣﺘﻨﺎﺳﺐ ﺑﺎ ﺣﺠﻢ ﺧﻮن از دﺳﺖ رﻓﺘﻪ ﺑﺎ ﺗﺰرﻳﻖ ﻓﺮاورده های ﺧﻮﻧﻲ آن را جایگزین کرد، در ﻏﻴﺮ اﻳﻦ ﺻﻮرت می ﺗﻮاﻧﺪ ﺑﺮای ﺑﻴﻤﺎر ﻣﺸﻜﻞ آﻓﺮﻳﻦ ﺑﺎﺷﺪ.⁽⁴⁾ از سوی دیگر ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ جراحی های ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ ﺑﺴﻴﺎر ﻣﺘﻔﺎوت می ﺑﺎﺷﺪ، ﺑﻪ ﻃﻮری ﻛﻪ در مطالعه Rummasak و ﻫﻤﻜﺎران⁽⁵⁾ اﻳﻦ ﻣﻴﺰان از 200 میلی ﻟﻴﺘﺮ ﺗﺎ 3400 ﻣﻴﻠﻲ لیتر ﻣﺤﺎﺳﺒه شد. ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ در مطالعه Panula و ﻫﻤﻜﺎران⁽⁶⁾ اﻳﻦ ﻣﻴﺰان از ﺻﻔﺮ ﺗﺎ 4500 میلی ﻟﻴﺘﺮ به دﺳﺖ آﻣﺪ.

ﺑﻨﺎﺑﺮاﻳﻦ ﺗﺨﻤﻴﻦ و ﭘﻴﺶ ﺑﻴﻨﻲ دﻗﻴﻖ ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ ﺑﺴﻴﺎر ﻣﻬﻢ می ﺑﺎﺷﺪ. ﻫﺮﭼﻪ اﻳﻦ ﺗﺨﻤﻴﻦ دﻗﻴﻖ ﺗﺮ ﺑﺎﺷﺪ، آﻣﺎدﮔﻲ ﭘﺮﺳﻨﻞ ﺟﺮاﺣﻲ ﺑﺮای ﻣﻘﺎﺑﻠﻪ ﺑﺎ ﺧﻄﺮات اﺣﺘﻤﺎﻟﻲ ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ اﻓﺰاﻳﺶ ﻳﺎﻓﺘﻪ و ﺑﻪ ﺟﺮاح و ﻣﺘﺨﺼﺺ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﭘﻴﺶ آﮔﻬﻲ ﻻزم ﺑﺮای درمان های لازم را می دﻫﺪ. ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ ﺧﻮد ﺑﻴﻤﺎر ﻧﻴﺰ ﻗﺒﻞ از ﺟﺮاﺣﻲ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ اﺣﺘﻤﺎل ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن آﮔﺎه می ﺷﻮد⁽⁷⁾ از آﻧﺠﺎﻳﻲ ﻛﻪ به نظر می رﺳﺪ ﺗﺎﻛﻨﻮن ﻣﻄﺎﻟﻌﺎﺗﻲ در ارﺗﺒﺎط ﺑﺎ مقایسه میزان اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ انواع مختلف ﺟﺮاﺣﻲ های ارتوگناتیک ﻋﻠﻲ رﻏﻢ اﻫﻤﻴﺖ ﻣﺴﺄﻟﻪ اﻧﺠﺎم ﻧﺸﺪه اﺳﺖ، ﻟﺬا در اﻳﻦ ﺗﺤﻘﻴﻖ میزان از دست دادن خون حین انواع مختلف جراحی ارتوگناتیک در ﺑﻴﻤﺎراﻧﻲ که از ابتدای سال 1393 تا خرداد 1394 در ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن قائم مشهد ﺗﺤﺖ ﺟﺮاﺣﻲ ارﺗﻮﮔﻨﺎﺗﻴﻚ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻪ بودند، بررسی و مقایسه شد.

ﻣﻮاد و روش ها

با توجه به مطالعات مشابه و با استفاده از فرمول تعیین حجم نمونه برای مقایسه دو میانگین، با اطمینان 5 درصد و توان 80 درصد در هر گروه 11 بیمار محاسبه شد که با توجه به 5 گروه موجود، مجموعاً 55 بیمار وارد مطالعه شدند. اما جهت اطمینان بیشتر و امکان ریزش نمونه ها، 95 بیمار وارد مطالعه شدند که 3 بیمار حین جراحی از مطالعه خارج شدند. 92 بیمار نیازمند جراحی ارتوگناتیک (54 زن و 38 مرد) صرف نظر از نوع جراحی دریک گروه یک فک و دوفک وارد مطالعه شدند. تمامی این بیماران تحت درمان ارتودنسی قرار گرفته بودند. تمام جراحی ها در بیمارستان قائم و بیهوشی توسط یک نفر همکار محترم متخصص بیهوشی انجام شد. ﻣﺤﻘﻖ ﺑﺮای ﻛﻠﻴﻪ ﺑﻴﻤﺎران ﻗﺒﻞ از ﺟﺮاﺣﻲ ﭘﺮوﻧﺪه ای ﺷﺎﻣﻞ ﻧﺎم، ﺳﻦ، ﺟﻨﺲ، ﺗﺎرﻳﺦ ﺟﺮاﺣﻲ، ﺗﺎرﻳﺨﭽﻪ ﭘﺰﺷﻜﻲ، ﺳﺎﺑﻘﻪ ﻣﺼﺮف و ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ داروﻳﻲ ﺗﻜﻤﻴﻞ ﻧﻤﻮد.

ﻣﻘﺪار اتلاف ﺧﻮن ﻛﻪ ﻧﺤﻮه ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ آن در اداﻣﻪ ﺷﺮح داده می ﺷﻮد ﻧﻴﺰ ﺗﻮﺳﻂ ﻣﺤﻘﻖ وارد ﭘﺮوﻧﺪه ﺗﻬﻴﻪ ﺷﺪه گردید. ﻫﻢ ﭼﻨﻴﻦ ﻣﺤﺮﻣﺎﻧﻪ ﺑﻮدن اﻃﻼﻋﺎت ﺑﻴﻤﺎر ﺑﻪ وی اﻃﻼع داده ﺷﺪ. ﺷﺮایط ورود ﺑﻪ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ شامل عدم سابقه بیماری خونریزی دهنده، عدم مصرف داروی موثر بر انعقاد و اتمام درمان ارتدنسی در بیماران نیازمند جراحی ارتوگناتیک بود. بیماران دارای اختلال انعقادی در ارزشیابی قبل از جراحی، وجود عوارض حین جراحی (هر مشکلی که منجر به طولانی شدن بیش از حد معمول جراحی شود) و افزایش غیرعادی و غیرمعمول فشار حین جراحی ﺑﻪ ﻋﻠﺖ اﺣﺘﻤﺎل ﺗﻔﺎوت در ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎر ﺳﺎﻟﻢ از ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺣﺬف ﺷﺪﻧﺪ. ﻛﻠﻴﻪ ﺟﺮاﺣﻲ ها در ﺑﻴﻤﺎراﻧﻲ ﻛﻪ ﺷﺮاﻳﻂ ﺷﺮﻛﺖ درﻣﻄﺎﻟﻌﻪ را داﺷﺘﻨﺪ ﺗﻮﺳﻂ ﺟﺮاح دهان، فک و صورت و یک نفر همکار محترم ﻣﺘﺨﺼﺺ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﺎ ﺷﺮاﻳﻂ ﻳﻜﺴﺎن، ﺗﺤﺖ ﺗﻜﻨﻴﻚ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ با کم فشاری القایی انجام شد.

ﺗﻜﻨﻴﻚ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﺎ ﻛﺎﻫﺶ ﻓﺸﺎر ﺧﻮن ﻛﻨﺘﺮل ﺷﺪه بود؛ ﺑﻪ اﻳﻦ ﺻﻮرت ﻛﻪ ﻣﺘﺨﺼﺺ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از داروﻫﺎی پروپوفول g/kg/minµ50-25 و
g/kg/minµ 01/0 رمیفنتانیل ﺑﻪ ﻣﻨﻈﻮر ﻧﮕﻬﺪاری و ﭘﺎﻳﺪاری ﻋﻤﻖ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ، ﻣﺘﻮﺳﻂ ﻓﺸﺎر ﺧﻮن ﺳﺮﺧﺮﮔﻲ ﺑﻴﻤﺎر در ﺣﻴﻦ ﺟﺮاﺣﻲ را در ﻣﺤﺪوده 65 تا 70 ﻣﻴﻠﻲ می ﻣﺘﺮ ﺟﻴﻮه ﺣﻔﻆ ﻛﺮد و بیماران تحت ونتیلاسیون با اکسیژن و N2O 50/50 قرار گرفتند. فشار خون حین جراحی در حد متعادل زیر 100 میلی متر حفظ شد. تمامی برش های بافت نرم با استفاده از تیغ جراحی شماره 15 و بعد از تزریق لیدوکائین به همراه اپی نفرین 100000/1 در ناحیه انجام شد. سپس برش های استخوانی و استئوتومی با تکنیک ساجیتال دوطرفه راموس انجام شد. در نهایت فیکساسیون های داخلی با استفاده از مینی پلیت و پیچ های دو میلی متری در ناحیه انجام شد (صرف نظر از جهت حرکت فک).

ﻣﻴﺰان اﺗﻼف ﺧﻮن در اﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎران ﺑﻪ ﻃﺮﻳﻖ ﭼﺸﻤﻲ⁽⁷⁾ براﺳﺎس ﻣﻴﺰان ﺧﻮﻧﺮﻳﺰی ﺑﺮ اﺳﺎس ﺗﻌﺪاد ﺷﻤﺎرش ﮔﺎزﻫﺎی آﻏﺸﺘﻪ ﺑﻪ ﺧﻮن و ﻣﻴﺰان ﺧﻮﻧﺮﻳﺰی در ﺳﺎﻛﺸﻦ ﻣﻄﺎﺑﻖ ﺑﺎ روش زﻳﺮ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﮔﺮدﻳﺪ: ﺗﻌﺪاد ﮔﺎزﻫﺎی 4 اینچ×4 اﻳﻨﭻ آﻏﺸﺘﻪ ﺑﻪ ﺧﻮن و ﻣﻴﺰان ﺣﺠﻢ ﺧﻮن ﺳﺎﻛﺸﻦ ﺷﺪه ﺑﺮای ﻫﺮ ﻋﻤﻞ ﺟﺮاﺣﻲ ﺑﻴﻤﺎر ﺑﻪ ﺻﻮرت ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ ﺛﺒﺖ ﺷﺪ. هر گاز 4×4 آﻏﺸﺘﻪ ﺑﻪ ﺧﻮن ﺣﺎوی 10 میلی ﻟﻴﺘﺮ ﺧﻮن اﺳﺖ، ﭘﺲ ﺗﻌﺪاد ﮔﺎزﻫﺎی آﻏﺸﺘﻪ ﺑﻪ ﺧﻮن در 10 ﻣﻴﻠﻲ ﻟﻴﺘﺮ ﺿﺮب ﺷﺪه و ﺣﺎﺻﻞ ﺑﺎ ﻣﻴﺰان ﺣﺠﻢ ﺧﻮن ﺳﺎﻛﺸﻦ ﺷﺪه ﺟﻤﻊ می ﺷﺪ. از آن ﺟﺎ ﻛﻪ اﻳﻦ ﺣﺠﻢ به دست آﻣﺪه ﺷﺎﻣﻞ ﺣﺠﻢ ﻣﺎﻳﻌﺎت ﺷﺴﺘﺸﻮدهنده ﻣﺤﺪوده ﺟﺮاﺣﻲ ﻫﻢ می ﺷﺪ، ﺣﺠﻢ ﻣﺎﻳﻌﺎت ﻣﺼﺮف ﺷﺪه را ﻧﻴﺰ از آن ﻛﻢ ﻛﺮده و ﺣﺎﺻﻞ ﺑﺮاﺑﺮ ﺑﺎ ﻣﻘﺪار اﺗﻼف ﺧﻮن واﻗﻌﻲ ﺑﻴﻤﺎر ﺷﺪ.

در ﭘﺎﻳﺎن ﻛﻠﻴﻪ ﺑﻴﻤﺎران براساس میزان خونریزی با تفکیک تعداد عمل (یک فک یا دو فک)، انواع مختلف جراحی های فک (کلاس II و کلاس III)، سن و جنس، مشخص و مورد بررسی آماری قرار گرفت. توصیف داده ها با میانگین و انحراف معبار بود و مقایسه ها با آزمون من-ویتنی انجام شد (05/0α=).

ﻳﺎﻓﺘﻪ ها

در این مطالعه تعداد بیماران 95 نفر بود که سه نفر به دلیل آسیب عروقی حین جراحی از مطالعه خارج شدند. 92 نفر شامل 54 زن و 38 مرد با میانگین سنی 64/3±06/23 سال وارد مطالعه شدند که در ادامه به مقایسه میزان خونریزی بر حسب جنس، فک و نوع مشکل اسکلتال به صورت کلی و جزئی پرداخته می شود.

در جدول 1 مشاهده می گردد که میانگین خونریزی در کلاس II اندکی بیشتر از کلاس III است همچنین دامنه پراکندگی و میانه در کلاس III بیشتر از کلاس II است بنابراین نرمال بودن توزیع داده ها با استفاده از آزمون شاپیرو-ویلک بررسی شد و مشخص گردید توزیع داده ها در گروه های اسکلتی نرمال نیستند بنابراین آزمون من ویتنی نشان داد که میزان خونریزی در دو گروه دارای تفاوت معنی دار نمی باشد (459/0P=).

در جدول 2 مشاهده می گردد که میانگین، دامنه پراکندگی و میانه خونریزی در افراد دارای جراحی دو فک بیشتر از افراد دارای جراحی یک فک بود. با توجه به عدم نرمال بودن توزیع داده ها، آزمون من ویتنی نشان داد که میزان خونریزی در افراد دارای جراحی دو فک به طور معنی داری بیشتر از افراد دارای جراحی یک فک بود (001/0P<).

جدول 1 : میانگین، انحراف معیار، کمترین، بیشترین و میانه خونریزی و نتیجه آزمون آماری در دو نوع مشکل اسکلتی

جدول 2 : میانگین، انحراف معیار، کمترین، بیشترین و میانه خونریزی و نتیجه آزمون آماری در گروه های دارای جراحی یک فک و دو فک

در جدول 3 مشاهده می گردد که هم در جراحی یک فک و هم در دو فک، میانگین و میانه خونریزی در افراد کلاس II بیشتر از کلاس III بود اما دامنه پراکندگی در کلاس III بیشتر از کلاس II بود. با توجه به عدم نرمال بودن توزیع داده ها، آزمون من ویتنی نشان داد که میزان خونریزی هم در جراحی یک فک و هم در دو فک کلاس II به طور معنی داری بیشتر از کلاس III بود (به ترتیب برابر 008/0P= و 040/0P=).

آزمون تی مستقل نشان داد که میزان خونریزی هم در جراحی یک فک و هم در جراحی دو فک بین دو جنس معنی دار نبود (به ترتیب برابر 331/0P= و 832/0P=).

هم در کلاس II و هم در کلاس III، میانگین، میانه و دامنه پراکندگی خونریزی در دو فک بیشتر از کلاس III بود و با توجه به نرمال بودن توزیع داده ها در کلاس II و عدم نرمال بودن توزیع داده ها در کلاس III، آزمون های تی و من ویتنی نشان داد که میزان خونریزی در هر دو کلاس در یک فک بطور معنی داری کمتر از دو فک بود (برای هر دو 001/0P<).

نمودار 1 وضعیت پراکندگی میزان خونریزی برحسب جنسیت در هر یک از کلاس های اسکلتی را نشان می دهد:

اثر سن، چه به طور کلی و چه به طور تفکیکی در کلاس های مختلف و جراحی یک فک یا دو فک معنی داری نبود.

جدول 3 : میانگین، انحراف معیار، کمترین، بیشترین، میانه در افراد کلاس های II و III به تفکیک نوع جراحی فک و نتیجه آزمون آماری

نمودار 1 : نمودار جعبه ای خونریزی برحسب جنس در هر یک از کلاس های اسکلتی