مقدمه

سلول های هالر یا سلول های هوایی اتموئید اینفرااوربیتال ناشی از گسترش سلول های هوایی سینوس اتموئید قدامی (88 درصد) و خلفی (12 درصد) در کف اوربیت و در قسمت فوقانی سینوس ماگزیلا می‌باشند.^(3-1) این سلول ها برای اولین بار توسط آناتومیست سوئیسی آلبرشتفون هالردر قرن 18 به عنوان سلول هایی از سینوس اتمویید که استخوان مگزیلاری را حفره دار کرده اند و از کپسول Ethmoid labyrinthine منشا گرفته اند شرح داده شد.⁽⁴⁾ برخلاف اهمیت کلینیکی این سلول  ها، یک تعریف و نام واحد برای آنها ارائه نشده است⁽¹⁾ و با نام هایی مانند سلول های اوربیتو اتموئیدال و ماگزیلواتموئیدال نیز شناخته می شوند، اما به کار بردن نام سلول های اتموئیداینفرااوربیتال به علت توصیف محل و منشأ ایجاد آن بهتر است.^(6و5) بر اساس تاریخچه نقش تنوعات آناتومیک اطراف کمپلکس استئومئاتال که یکی از این ساختارها، سلول های هالر می باشد، در ایجاد سینوزیت مطرح است⁽⁷⁾. هواگیری بیشتر، گسترش و بزرگ تر شدن این سلول های هوایی می تواند سبب انسداد اینفاندیبولوم اتموئیدی یا محدودیت در دسترسی به سینوس اتمویید قدامی و ماگزیلاری در پروسه های اندونازال شود.^(8و2) عفونتی که فقط ناشی از سلول هالر باشد معمولاً بسیار نادر است ولی طبق مطالعات گوناگون در بیماران با مشکلات بینایی و یا درد صورت می توان به وجود این نوع عفونت شک کرد.^(10و9و1) همچنین ارتباط این پدیده با علائم و بیماری هایی همچون سینوزیت، سردرد، و موکوسل مطرح می شود.^(12-10) سی تی اسکن تکنیک استاندارد برای بررسی سینوس های پارانازال می باشد، در عین حال تصاویر پانورامیک هم سلول های اتمویید اینفرااوربیتال را به نحو قابل قبولی به تصویر می کشند.^(7و6) در تصاویر پانورامیک سلول های هالر به صورت رادیولوسنسی هایی تکی یا چندتایی به اشکال متفاوت گرد یا بیضی و قطره مانند در قسمت مدیال نسبت به سوراخ اینفرااوربیتال دیده می شوند. همچنین حاشیههای این سلول ها به صورت صاف و یکنواخت می باشد که می تواند کورتیکه یا غیرکورتیکه باشد.^(10و5)

با توجه به رنج وسیع شیوع گزارش شده برای سلول های هالر (1/4-60 درصد) و اهمیت کلینیکی آنها و همچنین استفاده قابل توجه از رادیوگرافی پانورامیک در دندانپزشکی، تعیین گستره شیوع سلول های هالر و ارتباط آن با بیماری های سینوس در این رادیوگرافی می تواند باعث افزایش آگاهی دندانپزشکان در این زمینه و در نهایت موجب تسهیل در روند تشخیص افتراقی دردهای دهانی-صورتی گردد، به خصوص این که مطالعه مشابه با این حجم نمونه در ایران انجام نگرفته است. لذا هدف مطالعه حاضر تعیین شیوع سلول های هالر در رادیوگرافی پانورامیک بود.

مواد و روش ها

اطلاعات در این مطالعه مقطعی، از تعداد 935 بیمار با محدوده سنی 82-5 سال و میانگین سنی 6/31 سال (±09/16) که از ابتدای فروردین سال 1394 لغایت اول مرداد ماه برای تهیه رادیوگرافی پانورامیک به بخش رادیولوژی دانشکده دندانپزشکی شیراز مراجعه کرده و حائز شرایط ورود به مطالعه بودند، پس از اخذ رضایت آگاهانه جمع آوری شد. جمعیت مورد مطالعه شامل 367 مرد (3/39 درصد) و 568 زن (7/60 درصد) بود. بیماران با تاریخچه تروما، جراحی ناحیه ماگزیلوفیشیال، بدخیمی، احتقان و پولیپ ناحیه سینونازال، بیماری های سیستمیکی که بر رشد کمپلکس ماگزوفاسیال اثر می گذارند و هم چنین بیمارانی که شواهد کلینیکی و یا رادیوگرافی از آنومالی های رشدی و پاتولوژی های ناحیه ماگزوفاسیال را نشان می دادند، از مطالعه خارج شدند. تمامی کلیشه های پانورامیک توسط دستگاه پانورامیک Pax I ساخت کمپانی Vatech (Seol-Korea) تهیه شدند. اطلاعات دموگرافیکی مانند سن و جنس بیمار ثبت شد و فاکتورهای اکسپوژر براساس شرایط بیمار (وزن، سن و جنس) تعیین گردید. تصاویر حاصله به کمک نرم افزارEasy dent بر روی مانیتور LG(Flatron 55SE) 17 inch  با رزولوشن 768×1366) پردازش شدند و تحت شرایط مناسب نوری از نظر وجود سلول هالر و خصوصیات آن با توجه به پروتکل احمد منصور توسط دو متخصص رادیولوژی فک وصورت و یک دانشجوی سال آخر دندانپزشکی که در این مورد آموزش دیده بود، با توافق در جهت یک تشخیص واحد مورد بررسی قرار گرفتند. پروتکل احمد منصور⁽⁵⁾ جهت تشخیص سلول هالر در تصاویر پانورامیک که ملاک تحقیق حاضر می باشد به شرح زیر است:

رادیولوسنسی به شکل گرد یا بیضی یا قطره اشک با حدود مشخص، منفرد یا چندتایی با حاشیه صاف که ممکن است کورتیکه باشد یا نباشد.

این رادیولوسنسی باید مدیالی تر نسبت به اینفرااوربیتال فورامن قرار گرفته باشد.

همه یا بیشتر حاشیه این سلول ها باید در رادیوگرافی پانورامیک دیده شود.

در موارد سوپرایموزیشن این سلول ها بر روی حاشیه تحتانی چشم، کورتیکیشن این حاشیه در تصویر از بین برود.

تمام بیماران مورد مطالعه با توجه به تکامل نهایی سینوس اتمویید تا سن 18 سالگی، به زیرگروهای سنی زیر 18 سال، میانسالی (18-45 سال) و بزرگسالی (بالاتر از 45 سال) تقسیم شدند.

داده ها با استفاده از میانگین، انحراف معیار و توزیع فراوانی و نسبت شانس توصیف شدند. در قسمت تحلیلی Odds Ratio (OR) آزمون کای دو به کار برده شد. نرم افزار مورد استفاده SPSS با ویرایش 18 و سطح معنی داری 05/0 بود.

یافته ها

در مجموع تعداد 935 کلیشه رادیوگرافی پانورامیک متعلق به 367 مرد (3/39 درصد) و 568 نفر زن (7/60 درصد) در بازه سنی 82-5 سال و میانگین سنی 69/31 سال بودند، بررسی شدند. در میان این 935 عدد کلیشه پانورامیک، سلول های هالر در 104 مورد 1/11 درصد دیده شد که از این میان سلول های هالر در پانورامیک 8/9 درصد از مردان (36 مورد) و 12 درصد از زنان (68 مورد) مشاهده شد (جدول 1).

جدول 1 : شیوع سلول های هالر

همانطور که در جدول 2 آورده شده در این مطالعه شانس زنان برای داشتن سلول های هالر نسبت به مردان 25/1 برابر بود، اما این تفاوت از لحاظ آماری معنی دار نبود (فاصله اطمینان 8/0-9/1). هم چنین ارتباط معنی داری بین شیوع سلول های هالر و سن دیده شد (035/0P=) بدین صورت که شیوع این سلول ها در پانورامیک افراد بالای 45 سال بیشتر بود (7/18 درصد).

جدول 3 توزیع سلول های هالر بر مبنای سمت درگیری در جمعیت مورد مطالعه را نشان می دهد. همانطور که ملاحظه می شود، این سلول ها در 84 مورد از 104 بیمار، به صورت یکطرفه (9 درصد) و در 20 مورد به صورت دوطرفه (1/2 درصد) مشاهده گردید که براساس آنالیز آماری، شیوع یکطرفه سلول های هالر به طور معنی داری بیشتر بود (001/0P<).

توزیع الگوی سلول های هالر (منفرد، چندحفره ای، چندالگویی) در جدول 4 آورده شده است. در این مطالعه سلول های هالر یک طرفه و چندحفره ای بالاترین شیوع را داشتند. همچنین تعداد سلول های چندحفره ای در سمت راست و چپ به ترتیب 37 (4 درصد) و 30 (2/3 درصد) و تعداد سلول های هالر منفرد در سمت راست و چپ به ترتیب 32 (4/3 درصد) و 25 (7/2 درصد) بود.

بر اساس آزمون Chi square و Odds Ratio افرادی که سلول های هالر در آنها یافت شده بود به طور معنی داری شانس بیشتری برای ابتلا به سینوزیت داشتند (43/2 برابر) (جدول 5).

در بررسی سلول های هالر از نظر شکل، سلول های گرد از انواع دیگر شایع تر بود و کمترین شیوع مربوط به سلول های اشکی شکل بود (تصویر 1).

جدول 2 : رابطه بین شیوع سلول های هالر با سن و جنس

جدول 3 : توزیع سلول های هالر بر مبنای سمت درگیری

جدول 4 : توزیع سلول های هالر با توجه به سمت درگیری و تعداد حفرات (935n=)

جدول5 : رابطه شیوع سلول های هالر با سینوزیت

تصویر 1 : سلول هالر گرد، یکطرفه (راست)

بحث

هرچند که معمولاً سلول های هالر را سلول هایی می دانند که در اثر گسترش سلول های هوایی اتمویید قدامی در کف اوربیت و در قسمت فوقانی سینوس ماگزیلا به وجود می آیند، ولی در مطالعات مختلف برای این سلول ها براساس مکان تعاریف متعددی ارایه شده است.^(16-13و11) مطالعه حاضر بر اساس تعریف Ahmad و همکاران⁽⁵⁾ از این سلول ها صورت پذیرفت. آنها این سلول ها را اکستنشن هایی از سینوس اتمویید قدامی می دانند که در کف اوربیت و در سطح بالایی سینوس ماگزیلا قرار گرفته اند. رادیولوسنسی هایی با حاشیه مشخص که در مدیال اینفرااوربیتال فورامن قرار می گیرند.

شیوع سلول های هالر در مطالعات مختلفی براساس تصاویر CT و پانورامیک مورد بررسی قرار گرفته است و با نوسانات چشمگیر، شیوع این پدیده بین 7/4 تا 60 درصد گزارش شده است.^{(11و10و8و5و1)} این گستردگی در بازه شیوع سلول های هالر به دلایل احتمالی متعددی از جمله تعاریف متفاوت، تفاوت در جمعیت ها و نژادها، محدوده سنی متفاوت بیماران مورد مطالعه و همچنین اندازه حجم و طیف سنی نمونه های مورد بررسی ایجاد شده است. در مطالعه حاضر تلاش شد تا در مقایسه با سایر مطالعات از طیف سنی وسیع تری استفاده شود (5 تا 82 سال). هم چنین در این مطالعه، به جز شیوع سلول های هالر با توجه به سن و جنس و سمت درگیری، شکل و تک حفره ای یا چند حفره ای بودن این سلول ها نیز در رادیوگرافی پانورامیک مورد مطالعه قرار گرفت که توجه به تمام این متغیر ها در یک مطالعه به ندرت صورت پذیرفته است.

حداکثر شیوع گزارش شده برای سلول های هالر در مطالعاتی که بر اساس تصاویر پانورامیک انجام شده اند، مربوط به مطالعه Ahmad و همکاران⁽⁵⁾ با شیوع 2/38 درصد است. این میزان بیش از سه برابر شیوع سلول های هالر در مطالعه حاضر می باشد. اما باید توجه داشت که  Ahmad و همکاران⁽⁵⁾ از تصاویر پانورامیک بازسازی شده استفاده نموده اند که قطعاً دارای دقت بالاتری هستند. همچنین علی رغم این که در این مطالعه شانس زنان برای اینکه واجد سلول هالر باشند 25/1 برابر مردان به دست آمد ولی رابطه معنی داری بین وجود سلول هالر با جنس دیده نشد که این نتیجه مشابه با برخی دیگر از مطالعات می باشد.^{(20-17و6و1)} ولی زاده و همکاران⁽²⁰⁾ ارتباط معنی داری بین جنس و شیوع سلول های هالر یافتند به این صورت که شیوع سلول های هالر در مطالعه آنها به طور معنی داری در زنان بیشتر بود.

شیوع سلول های هالر در مطالعه حاضر (1/11 درصد) تقریباً مشابه مطالعات Raina⁽⁶⁾ و Zinreich⁽¹⁴⁾ و غفاری⁽¹⁹⁾ می باشد (به ترتیب 16 درصد و 10 درصد و 6/11 درصد).

در این مطالعه بیشترین شیوع سلول های هالر در رده سنی بالاتر از 45 سال دیده شد که می تواند نشان دهنده گسترش پنوماتیزیشن (گسترش سلول های هوایی) با افزایش سن باشد. در مطالعه Raina⁽⁶⁾ بالاترین شیوع سلول های هالر مربوط به رده سنی 31-45 سال بود. درحالی که ولی زاده و همکاران⁽²⁰⁾ تفاوت قابل ملاحظه ای بین شیوع سلول های هالر در گروه های سنی مختلف مشاهده ننمودند.

همچینین شیوع سلول های هالر در حالت یک طرفه (9 درصد) و در سمت راست (3/5 درصد) بیشترین میزان بود و طبق آنالیزهای آماری بین سمت درگیری و وجود سلول های هالر ارتباط معنی داری وجود داشت (01/0P<). این یافته مشابه نتایج مطالعه ولی زاده و همکاران⁽²⁰⁾ و همچنین تحقیق غفاری و همکاران⁽¹⁹⁾ می باشد.

همچنین بر اساس مطالعات برخی مقالات نیز شیوع یک طرفه سلول های هالر بیشتر است؛ اما در این تحقیقات تفاوت معنی داری بین سمت راست و چپ مشاهده نشد.^{(17و10و8و5و3)}

برخلاف مطالعه حاضر، برخی محققین شیوع دوطرفه سلول های هالر را بیشتر از انواع یکطرفه می دانند.^(20و18و9)

سلول های هالرتک حفره ای (منفرد) در مطالعه Raina⁽⁶⁾ و Solanki⁽¹⁷⁾ شیوع بیشتری از نوع چند حفره داشتند (تصویر 2). و براساس یافته های Raina⁽⁶⁾ سلول های تک حفره و یکطرفه از نظر آماری بارزتر بودند. در صورتی که در مطالعه حاضر شیوع نوع چندحفره یکطرفه بیشتر از نوع تک حفره بود. در مطالعه غفاری و همکارانش⁽¹⁹⁾ 9/90 درصد سلول های منفرد و 1/9 درصد چندسلولی بودند که از نظر آماری تفاوت معنی داری داشتند. در مطالعه Ramaswamy و همکاران⁽³⁾ شیوع نوع یکطرفه و تک حفره در دو جنس بیشتر بود (زن 8/73 درصد – مرد 6/75 درصد) و در کل شیوع 7/74 درصدی داشت.

تصویر 2 : سلول های هالر چندحفره دوطرفه (فلش های بالا) و کانال های اینفرااوربیتال سمت راست وچپ (فلش های پایین)

تصویر 3 : سلول هالر اشکی شکل (فلش بالا) و کانال اینفرااوربیتال (فلش پایین)