مقدمه

آپاندیسیت حاد1 شایعترین علت مراجعه بیماران با درد حاد شکمی به بخش اورژانس می باشد(1 )علی رغم پیشرفت هایی که در روش های تشخیصی صورت گرفته است هنوز تشخیص آپاندیسیت حاد از مشکلات جراحی بوده و میزان آپاندکتومی منفی بین 8-12% در آقایان و25-45%در خانم ها متفاوت است (2). از طرفی تشخیص به موقع و صحیح آپاندیسیت ضروری است تا عوارض ناشی از پارگی آپاندیس نظیر پریتونیت، فلگمون و آبسه ،را کاهش دهد . در عین حال آپاندکتومی منفی نیز عوارض جراحی و بیهوشی مشابه آپاندکتومی مثبت دارد که شامل عفونت های پس از عمل، انسداد روده به علت چسبندگی و احتمال ناباروری در خانم های جوان می باشد. به همین دلیل  روشهای تشخیصی که باعث کاهش آپاندکتومی منفی و نیز کاهش میزان عوارض و مرگ و میر آپاندیسیت گردد شدیداً مورد توجه جوامع علمی است (3، 4). در حال حاضر مهمترین روش تشخیصی آپاندیسیت بالینی می باشد هر چندتست های آزمایشگاهی مانند شمارش تعداد گلبو ل های سفید و % افتراق (WBC diff)نیز در  تشخیص کمک کننده خواهد بود(5).  در میان روش های تصویربرداری،سونوگرافی روشی غیرتهاجمی، ایمن، ارزان و در دسترس بوده وبه  عنوان رو ش تصویربرداری انتخابی در تشخیص آپاندیسیت به کار می رود، با این حال سونوگرافی وابسته به فرد انجام دهنده ومیزان مهارت وی  می باشدکه می تواند بر نتایج به دست آمده موثر باشد. در مطالعات اخیر توجه خاصی به سی تی اسکن در موارد مشکوک به آپاندیسیت شده است به طوری که ارزش تشخیصی آن را بیش از 98% % گزارش کرده اند. هرچند نگرانی هایی درمورد خطر اشعه x در زمینه استفاده از سی تی اسکن وجود دارد این موضوع  در مقابل ارزش تشخیصی بالای  سی تی اسکن در مواردی که سونوگرافی وسایر داده های بالینی و ازمایشگاهی کمک کننده نیست ، برای  جلوگیری از جراحی غیر ضروری ،قابل اغماض است (6، 7). مطالعات متعددی در مورد مقایسه حساسیت  سی تی اسکن و سونو گرافی انجام شده است که در اکثر آنها حساسیت سی تی اسکن در تشخیص آپاندیسیت حاد بیشتر از سونوگرافی بوده است.  بالتازار2 و همکارانش در مطالعه خود حساسیت سونوگرافی را 86 % وحساسیت سی تی اسکن 96% ، اختصایت سونوگرافی 83 % و اختصاصیت سی تی اسکن معادل 94% گزارش کرده اند (8). در مطالعات مقایسه ای مشابه حساسیت سی تی اسکن  اسپیرال و سونوگرافی با رزولوشن بالا مقایسه شده است که حساسیت سی تی اسکن از 85 % به 100 % وحساسیت سونوگرافی از 74 % به 96% ارتقا یافته است (9).

بدین ترتیب نویسندگان بر آن شدند تا با مطالعه مقطعی، ارزش تشخیصی این دو روش رایج(سونوگرافی و سی تی اسکن) را در تشخیص آپاندیسیت حاد بررسی شود، باشد که راهکاری برای جلوگیری از جراحی های غیرضروری متعدد  در این زمینه ارائه شود.

روش کار

پس از کسب تاییدیه کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد، این پژوهش توصیفی مقطعی از مهر 1392 تا مهر 1393 بر بیماران مراجعه کننده با درد شکمی حاد به اورژانس های بیمارستان قائم(عج) و امام رضا(ع) شهر مشهد انجام شد.

بیماران مشکوک از لحاظ ابتلا به آپاندیسیت حاد که معیارهای بالینی و آزمایشگاهی مورد نظر جراح را بر اساس جدول شماره 1 نداشتند، به روش نمونه گیری غیراحتمالی- آسان وارد مطالعه شدند. حجم نمونه با توجه به گزارش حساسیت 85 % سونوگرافی برای افراد علامتدار، به صورت زیر محاسبه شد (10):

N=z2 p (1-p)/d2=1.962*0/85*0.15/(0.3*0/85)2=75

چنانچه بیمار علائم بالینی مبنی بر موقعیت درد در فوساایلیاک راست ( RLQ[1])، مهاجرت درد از دور ناف به RLQ، بی اشتهائی و وجود تندرنس وگاردینگ در فوساایلیاک راست و افزایش  WBC خون محیطی با شیفت به چپ داشت، تشخیص قطعی آپاندیسیت داده شده و از مطالعه خارج می شد. همچنین بیماران با نتیجه سونوگرافی مثبت از لحاظ آپاندیسیت حاد و نیز افرادی که برای ورود به مطالعه رضایت نداشتند و بیماران دارای سابقه عمل جراحی قبلی در RLQ  از مطالعه خارج شدند. اطلاعات دموگرافیک بیماران شامل سن و جنس در بدو مطالعه در یک چک لیست که به همین منظور طراحی شده بود ثبت می گردید. در ابتدا برای بیماران سونوگرافی فشاری تدریجی با پروب خطی 5MHZ  (SonoAce X8;Samsung Medison) انجام شد. قطر آپاندیس بیشتر از 6 میلیمتر، ضخامت  جدار بیشتر از 3 میلی متر، آپاندیس غیرقابل فشرده شدن ، از نظر وجود آپاندیسیت حاد مثبت ارزیابی و از مطالعه خارج می شد. چنانچه آپاندیس  به طور کامل و واضح دیده شده و قطرآن کمتر از 6 میلیمتر بود؛ نتیجه سونوگرافی از نظر تشخیص آپاندیسیت منفی ارزیابی تلقی می گردید و سایر موارد به عنوان سونوگرافی غیرتشخیصی و یا مشکوک در نظر گرفته می شد. در صورت تایید جراح، برای این گروه از بیماران سی تی اسکن با ماده حاجب خوراکی ، بدون تزریق داخل وریدی ماده حاجب (,Neosoft:  16-Slice CT Scanner System) انجام شد. تمامی تصاویر به وسیله رادیولوژیست مورد بررسی قرار گفته و آپاندیس ملتهب ومتسع (با اندازه بزرگ تر از 6 میلی مترو یا با دیواره ضخیم)، وجود التهاب همراه چربی کثیف (dirty fat)، مزوی ضخیم شده آپاندیس ، وجود نشانه نوک پیکان^[2] ( نمای  نوک پیکانی بدلیل تجمع ماده کنتراست در قسمت پروگزیمال سکوم در نزدیک اورفیس آپاندیس ( و وجود  فلگمون در ناحیه آپاندیس و مشاهده آپاندیکولیت به عنوان نتیجه مثبت گزارش می گردید.

در نهایت تمامی نتایج سونوگرافی و سی تی اسکن به وسیله یک رادیولوژیست با تجربه مورد بازبینی مجدد قرار می گرفت و در صورت انجام عمل جراحی و وجود نتیجه آسیب شناسی با تشخیص نهایی بیمار مقایسه می شد. سپس داده ها کدگذاری و وارد نرم افزار SPSS شده و با شاخص های مرکزی و پراکندگی همانند میانگین، فراوانی و انحراف معیار بیان شدند و برای بررسی رابطه بین متغییرهای کیفی از آزمون آماری کااسکوئر و مقایسه داده های کمی با توزیع طبیعی از آزمون تی دانشجویی استفاده شد. در تمامی محاسبات 05/0p<  به عنوان سطح معنی دار در نظر گرفته شد.

نتایج

طی مدت مطالعه 120 بیمار دچاردرد شکمی  با علائم بالینی مشکوک از لحاظ آپاندیسیت برای بررسی سونوگرافی ارجاع شدند. از بین بیماران مورد مطالعه 81  بیمار (5/67 %) تحت عمل جراحی قرار گرفتند که در 4 نفر با وجود پیگیری نتیجه آسیب شناسی به دست نیامد، لذا از مطالعه خارج شدند. در ادامه نتایج مربوط به 77 بیمار بیان می شود. میانگین سن این بیماران 0/9±6/26 سال  با طیف 12 تا 44 سال بود. 42 بیمار ( 5/54 %) مذکر و 35 بیمار ( 5/45 %) مونث بودند. در 23 بیمار (8/29 %) سونوگرافی از لحاظ آپاندیسیت منفی و در 3 نفر (8/3 %) مشکوک بود و برای این 26 بیمار سی تی اسکن شکم  بدون تزریق داخل وریدی ماده حاجب وریدی انجام شد.یافته های که در سی تی اسکن این بیماران بررسی شدند شامل افزایش دانسیته وتغییرات التهابی در اطراف آپاندیس وسکوم ،وجود مایع یا گاز در فضای  پری آپاندیکولر،افزایش ضخامن جدار سکوم وقوسهای روده باریک، اتساع سکوم وقوسهای روده ای در ناحیه RLQ تشکیل آبسه یا فلگمون با رویت آپاندیکولیت بودند که به عنوان یافته های مثبت به نفع تغییرات التهابی در اطراف آپاندیس در نظر گرفته شدند.اتساع روده باریک با قطر عرضی بیشتراز 5/2 سانتی مترو افزایش ضخامت سکوم بیشتر از 5 میلی متر به عنوان یافته پاتولوژیک ارزیابی می شد

در مواردی که یافته ای به نفع آپاندیسیت حاد مشاهده نشد ودر سایر ارگانهای شکمی و لگنی نیز یافته پاتولوژیکی مشاهده نگردید سی تی اسکن طبیعی تلقی شد.

نتیجه سی تی اسکن در 16 بیمار به نفع آپاندیسیت حاد ارزیابی شد که پس از آپاندکتومی  بررسی پاتولوژیک تایید کننده آپاندیسیت حاد بود. جدول شماره 2  نتایج سونوگرافی و سی تی اسکن و ارتباط آن با آپاندکتومی منفی و مثبت را نشان می دهد.

 در میان بیماران مورد بررسی با سی تی اسکن در یک مورد نتیجه مثبت کاذب ودر دو مورد نتیجه منفی کاذب مشاهده شد که در هردو موردبا نتیجه منفی کاذب  بیماران جوان وزن بودند.دراین دو بیماردر یافته های سی تی اسکن مشخص شد که بیماران با مقدار کم چربی پریتوئن و دارای سکوم داخل لگنی وآپاندیس رترو سکال بودند. چنین به نظر می رسد که موقعیت آناتومیکال سکوم وآپاندیس  وفقدان چربی کافی در اطراف سکوم وآپاندیس احتمالا سبب عدم رویت علائم اختصاصی آپاندیسیت حادوبروز نتایج منفی کاذب شده است. شاید انجام سی تی اسکن با تزریق ماده حاجب میتوانست در بررسی دقیق تر این بیماران کمک کننده باشد.

سایر مطاالعاتی که در این زمینه انجام شده است نیز به وجود محدودیت سی تی بدون تزریق ماده حاجب در چنین مواردی اشاره دارند.

میانگین سنی بیماران با آپاندکتومی مثبت 2/9±6/26 سال و میانگین سنی بیماران با آپاندکتومی منفی 7/7±7/26 سال بود و این تفاوت از لحاظ آماری معنادار نبود (417/0p=). موارد آپاندکتومی منفی در بین دو جنس تفاوت معناداری نداشت (280/0p=).

در 69 بیمار (2/85 %) پاتولوژی تشخیص آپاندیسیت را تایید نمود. و در 8 بیمار (9/9 %) تشخیص آپاندیسیت در آسیب شناسی رد شد.

حساسیت، اختصاصیت، ارزش اخباری مثبت و منفی سونوگرافی با توجه به نتایج آسیب شناسی در بیماران با شک بالینی کم به ترتیب 3/73 %، 1/57 %، 6/93 % و 80 % بود. حساسیت، اختصاصیت، ارزش اخباری مثبت و منفی سی تی اسکن با توجه به نتایج آسیب شناسی در بیماران با شک بالینی کم به ترتیب 7/93 %، 75 %، 7/93 % و 75 % بود.

جدول شماره 3 ، میزان حساسیت، اختصاصیت، ارزش اخباری مثبت و منفی سونوگرافی وسی تی اسکن را با توجه به نتایج آسیب شناسی به دست آمده نشان میدهد.

حساسیت، اختصاصیت، ارزش اخباری مثبت و منفی سونوگرافی با توجه به نتایج آسیب شناسی در بیماران مذکر به ترتیب 7/77 %، 5/61 %، 5/96 % و 3/83 % بود. حساسیت، اختصاصیت، ارزش اخباری مثبت و منفی سی تی اسکن با توجه به نتایج آسیب شناسی در بیماران مذکر به ترتیب 100 %، 80 %، 8/88 % و 100 % بود. حساسیت، اختصاصیت، ارزش اخباری مثبت و منفی سونوگرافی با توجه به نتایج آسیب شناسی در بیماران مونث به ترتیب 100 %، 3/83 %، 92 % و 100 % بود. نتایج سی تی اسکن در بیماران مونث مشکوک به آپاتدیسیت کاملا با نتایج آسیب شناسی همخوانی داشت.

بحث

درد حاد شکمی یکی از شکایتهای شایع بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس است و تشخیص دقیق و سریع علت آن می تواند سبب کاهش مرگ و میر  بیماران گردد. در تشخیص افتراقی های درد شکمی حاد، طیف وسیعی از بیماریهای خوش خیم تا اورژانسهای نیازمند به جراحی قرار می گیرند. یافته های فیزیکی و معیارهای آزمایشگاهی در بسیاری از این موارد غیراختصاصی هستند و به دقیق تر شدن تشخیص کمکی نمی کنند. با توجه به اینکه یکی از چالشهای مهم پزشکان در بخش اورژانس تشخیص موارد نیازمند به جراحی از سایر حالات است، مطالعات تصویربرداری در بسیاری از موارد به کمک تشخیص کلینیکی می آیند. افته های مورد توجه در سی تی اسکن بدون کنتراست وریدی که در این مطالعه موردبررسی قرار گرفتند شامل: تغییرات درنسج چربی اطراف آپاندیس وسکوم ,وجود مایع ویا گاز در اطراف آپاندیس ,آپاندیکولیت ,فلگمون یا آبسه پری آپاندیکولار, افزایش ضخامت جدار سکوم و قوسهای روده باریک ,اتساع قوسهای روده ای و یافته های اختصاصی آپاندیسیت حاد در زائده آپاندیس بودند.

صحت تشخیصی آپاندیسیت حاد با مشاهده آپاندیس  غیر طبیعی 100% بود و تغییرات التهابی در نسج چربی اطراف آپاندیس وسکوم صحت تشخیصی   78%را نشان می داد که با نتایج سایر مطالعات انجام  شده در این زمینه مطابقت دارد.

در مطالعه حاضر 8 مورد (8/9 % ) آپاندکتومی منفی با توجه به نتایج آسیب شناسی انجام شد. ولی میانگین سنی و جنسیت افراد تاثیر معناداری در موارد آپاندکتومی منفی نداشت. در برخی مطالعات گذشته میزان آپاندکتومی منفی در زنان سنین باروری تا 30 % نیز گزارش شده است، که با نتایج ما همخوانی ندارد. علت این تفاوت ممکن است ناشی از تفاوت در انتخاب نمونه ها باشد، زیرا در مطالعه حاضر بیماران از مراکز دانشگاهی ارجاعی انتخاب شدند، که معمولا از فیلترهای متعدد تشخیصی عبور کرده اند. شیوع آپاندکتومی منفی به خصوص در زنان جوان به دلیل ایجادتشابه بالینی حاد با بیماریهای ژنیکولوؤیک بیشتر است.

در برخی مطالعات پیشین تعداد موارد گزارش شده پارگی آپاندیس در بیمارانی که در آنان از سی تی اسکن به عنوان روش تشخیصی رادیولوژیک استفاده شده است بیشتر از افرادی است که فقط با سونوگرافی بررسی شده اند. ولی در مطالعه حاضر هیچ موردی از پرفوراسیون آپاندیس گزارش نشد. لیوونبرگ1 در مطالعه خود میزان تاخیر در تشخیص آپاندیسیت حاد را درمواردی که سی تی اسکن  برای بررسی علت درد در ربع تحتانی راست شکم مورد استفاده قرار گرفته است، 7 ساعت گزارش کرد (11). وی نتیجه گرفت که این تاخیر الزاما عامل افزایش خطر پارگی آپاندیس نبوده و احتمالا وجود سایر بیماریها با علائم بالینی مشابه آپاندیست حاد، تشخیص آن را  دشوار تر می سازد . از طرفی این بیماران نیازمند استفاده از روشهای تشخیصی رادیولوژیک می باشند که  به کار گیری این روشها تشخیص آپاندیست حاد را به تاخیر انداخته و خطر پارگی آپاندیس را افزایش می دهد، اما در بیمارانی که تشخیص بالینی  آپاندیس حاد در آنها   آسان و راحتتر است مستقیما پس از معاینات بالینی وآزمایشگاهی تحت عمل جراحی قرار می گیرند و تعداد موارد پارگی آپاندیس در این بیماران نیز کم تر مشاهده می شود.

در مطالعه مبلغی حساسیت سونوگرافی در تشخیص آپاندیسیت حاد 61/98 و ویژگی  آن 66/66 % بود (12). در مطالعه حاضر حساسیت و اختصاصیت سونوگرافی به ترتیب 9/73 % و 5/62 % بود. علت کمتر بودن حساسیت سونوگرافی در مطالعه ما ممکن است ناشی از تفاوت در زمان مراجعه بیماران باشد، زیرا برای ایجاد تغییرات قابل مشاهده در سونوگرافی باید حداقل 12 ساعت از شروع علائم گذشته باشد. در پژوهش حاضر تمامی سونوگرافی ها توسط یک رادیولوژیست واحد و در یک مرکز دانشگاهی انجام شد. از سوی دیگر گزارش منفی آپاندیسیت در سونوگرافی نیاز به دقت سونوگرافیست و قدرت تشخیص بالای دستگاه سونوگرافی دارد، استفاده از پروپ خطی بیش از 5 (در مطالعه حاضر از پروب 5 استفاده شد) در تفاوت نتایج مطالعات و نیز تفاوت مشخصا ت آزمون می تواند موثر باشد. با توجه به نتایج این مطالعه و مطالعات گذشته به نظر می رسد که بیماران با تشخیص بالینی یا مشکوک آپاندیسیت حاد باید به طور روتین سونوگرافی شوند که این سونوگرافی باید به وسیله یک سونولوژیست با تجربه صورت گیرد تا هرچه بیشتر شاهد کاهش میزان آپاندکتومی منفی باشیم.

در مطالعه حاضر انجام سی تی اسکن سبب کاهش معنادار موارد آپاندکتومی منفی گردید ولی در پژوهش آبیگیل1 و همکاران استفاده از سی تی اسکن به جای سونوگرافی میزان موارد آپاندکتومی منفی را کاهش نداد (6). علت این تفاوت ممکن است ناشی از تفاوت در روش انجام سی تی اسکن ( با یا بدون ماده حاجب) باشد. همچنین در مطالعه حاضر ابتدا سونوگرافی برای بیماران انجام شد، که سبب می شد بسیاری از موارد آپاندکتومی مثبت نیازی به انجام سی تی اسکن پیدا نکرده باشند.

در مطالعه دکتریوجیک^[3] و همکاران در سال 2002 حساسیت سی تی اسکن در تشخیص اپاندیسیت 90% ویژگی آن 89%  گزارش گردید (13). در مطالعه حاضر نیز حساسیت و اختصاصیت سی تی اسکن شکم در تشخیص آپاندیسیت حاد به ترتیب 8/88 % و 9/80 % بود. در مطالعه حاضر تنها موارد جراحی شده که دارای نتیجه آسیب شناسی بودند بررسی شدند و سایر موارد که نتیجه سی تی اسکن و معاینات بالینی رد کننده آپاندیسیت بوده و احتمالا پاتولوژی منفی نیز داشتند در مطالعه وارد نشدند، لذا به نظر می آید می توان از سی تی اسکن در تشخیص آپاندیسیت حاد به خوبی استفاده کرد. شولر^[4] و همکارانش در مطالعه خود نشان دادند که استفاده از سی تی اسکن توانسته میزان آپاندکتومی منفی را از 21 % ( در بیماران بدون استفاده از سی تی اسکن) به 6 % (در بیماران با استفاده از سی تی اسکن) کاهش دهد (14). در مطالعه حاضر خط اول تشخیص سونوگرافی بود لذا نمی توان تاثیر دقیق انجام سی تی اسکن بر کاهش موارد آپاندکتومی را سنجید.

مطالعه کو^[5]  و همکاران نشان داد که هیچ یک از موارد سونوگرافی منفی دارای نتیجه سی تی اسکن مثبت از لحاظ آپاندیسیت حاد نبودند. این مطالعه تنها موید برتری سی تی اسکن در بیماران با نتایج سونوگرافی غیرتشخیصی بود (15). کونتوپودیس^[6] نشان داد که بیماران با شک کلینیکی پایین به آپاندیسیت بیشترین سود را از انجام سی تی اسکن قبل از عمل می برند (16). در مطالعه حاضر سی تی اسکن تنها در بیمارانی که سونوگرافی آپاندیسیت منفی و یا مشکوک گزارش شد و ظن بالینی متوسط و یا کمی وجود داشت انجام گرفت. در 3 مورد از بیماران نتیجه سونوگرافی شکم ار لحاظ آپاندیسیت مشکوک بود که در دو مورد از این بیماران در سی تی اسکن آپاندیسیت حاد گزارش شد، ولی به علت کم بودن تعداد این نمونه ها امکان آنالیز آماری نبود. در کل در اکثر مطالعات پیشین حساسیت سی تی اسکن با کنتراست وریدی بالا در تشخیص آپاندیسیت حاد تخمین زده می شود، مهمترین علل کاهش دقت سی تی اسکن در تشخیص آپاندیسیت حاد عبارتند از وجود چربی زیاد در جدار شکم که ممکن است مشابه یک ماده کنتراست عمل کند، دیلاتاسیون روده کوچک نیز می تواند تشخیص آپاندیسیت را با مشکل رویرو سازد (11-15).

از آنجا که این مطالعه به صورت مقطعی انجام شد، امکان یکسان سازی سنی و جنسی بیمارانی که تحت سونوگرافی و سی تی اسکن قرار می گرفتند نبود، که مهمترین محدودیت مطالعه حاضر می باشد و از سوی دیگر در سی تی اسکن های انجام گرفته از ماده حاجب وریدی استفاده نشد. لذا انجام مطالعه با حجم نمونه بیشتر ودر صورت امکان  همراه با سی تی اسکن با کنتراست وریدی در این گروه از بیماران جهت تعمیم نتایج توصیه می شود.

نتیجه گیری

این مطالعه نشانگر برتری دقت تشخیصی سی تی اسکن در مواردی است که سونوگرافی در بیماران با معاینه بالینی مشکوک به آپاندیسیت حاد,دارای نتایج منفی یا نامشخص است.اگرچه سی تی اسکن گران تر از سایر روشهای تشخخیصی وسونوگرافی است، حساسیت تشخیصی آن در بررسی تغییرات التهابی اطراف آپاندیس، رویت آبسه و فلگمون پری آپاندیکولار وسایر عوارض آپاندیسیت حاد بیشتر از سونوگرافی است. انجام سی تی اسکن در این بیماران می تواند در پیشگیری از بروز عوارض وکاهش عوارض بیماری موثر بوده وتعدادآپاندکتومی های منفی را نیز کاهش دهد.