مقدمه:

سل از مهم ترین بیماری های عفونی کشنده در جهان است که امروزه جزء یکی از بزرگترین مسائل بهداشتی جهان مطرح می شود (1، 2). حدود یک سوم مردم دنیا آلوده به این باسیل می باشند که در عرض 5سال 10% موارد به بیماری سل تبدیل می شود، در نتیجه نیاز دارد که بیشتر مورد توجه و بررسی قرار بگیرد (3، 4).

در هر هفته 52000 مرگ معادل حدود 7000 مرگ در روز رخ می دهد (5-7). در کشورهای درحال توسعه در آسیا، آفریقا، خاورمیانه و آمریکای لاتین، که برای تشخیص و درمان امکانات و وسایل محدودی دارند، 98% مرگ و 95% موارد ابتلا رخ می دهد (3، 8، 9). مرکز مدیریت بیماری های وزارت بهداشت ایران، بروز این بیماری را در ایران 14 در 100000 نفر و بعضی منابع 28 در 100000 نفر گزارش کرده است (10، 11).

عامل این بیماری باسیل کخ یا مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است (12). ورود این باکتری به بدن معمولا در کودکی اتفاق می افتد و سپس نقص ایمنی سلولی باعث فعال شدن آن می شود (13). در بیماری سل معمولا ریه ها درگیر می شوند ولی بر سایر سیستم های بدن نیز می تواند اثر بگذارد. از جمله علائم این بیماری سرفه مزمن همراه با خلط خون آلود، تب، تعریق شبانگاهی و کاهش وزن می باشد (2).

سل را می توان با رادیوگرافی قفسه سینه، تست پوستی توبرکولین، و سایر روش های آزمایشگاهی تشخیص داد (14). انتقال این باسیل از طریق ترشحات آلوده و حشرات است (15، 16).

دوره ی درمان حداقل 6 تا 9ماه است که برای جلوگیری از پیدایش سوش های مقاوم به درمان، حداقل به دو داروی کارآمد نیازمندیم. مهم ترین دارو های مورد استفاده ریفامپین، ایزونیازید، پیرازینامید و اتامبوتول می باشد(17). به علت مقاومت ایجاد شده نسبت به آنتی بیوتیک ها و پیشرفت روز به روز این مسائل، پیشگیری از آلوده شدن به سل و کنترل تماس های افراد آلوده بسیار مورد اهمیت است. اصلی ترین راه مبارزه با این بیماری شناسایی افراد مبتلا و درمان آنهاست (18). پیشگیری از ابتلا به این بیماری با واکسن ب ث ژ می باشد که در حال حاضر نوبت اول آن بدو تولد تزریق می شود (19).

مطالعات انجام شده بر فصلی بودن سل اندک است. یک مطالعه در انگلستان در سال 1996 انجام شده و در سال 1998 اختلاف نژادی در فصلی بودن سل در انگلستان دیده شد (20، 21). مطالعه دیگری در ژاپن به فصلی بودن تمام اشکال سل اشاره کرده است (22). همچنین بررسی فصلی بودن سل در سال 2008 درمیان کارگران مهاجر به کویت انجام شد (2).

هدف از این مطالعه، بررسی فصلی بودن بیماران سل در کودکان زیر 4سال است تا بتوان به موقع اقدامات درمانی و همچنین پیشگیری را مورد بررسی قرار داد.

روش کار:

این تحقیق با روش مشاهده ای توصیفی تحلیلی مقطعی طی سالهای 87-1383 در مراکز بهداشت مشهد انجام شد.

به این منظور تعداد 33 نفر از کودکان زیر 4 سال، که طی این مدت به مراکز بهداشتی سطح شهر مشهد مراجعه کرده بودند و تشخیص سل به تازگی در آنها مطرح شده بود، انتخاب و به بررسی تظاهرات سل اولیه در آنها و ارتباط با فصلی بودن آنها پرداخته شد.

چنانچه در طی بررسی برای این گروه سنی تشخیص توبرکلوز با نقص ایمنی مطرح شده بود و بیمارانی که بیماری زمینه ای داشتند از مطالعه حذف می شدند.

در این مطالعه مدارک قطعی سل در این گروه عبارت بودند از: اسمیر مثبت از نظر AFB (باسیل اسیدفست) یا کشت مثبت از نظر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و یا اثبات سل توسط بیوپسی.

در مطالعه ی فصلی بودن ابتدا تعداد موارد جدید تشخیص داده شده برای هر ماه از سال طی 5سال متوالی تعیین شدند و در انتها فراوانی نوسان در فصلی بودن سل تعیین شد. برای آنالیز داده ها از نرم افزار Spss13 استفاده شد.

آزمونهای مورد استفاده نیز شامل آنالیز واریانس و کای اسکوار بودند و سطح معنی داری برای تفسیر روابط بین متغیرها 05/0 لحاظ شد.

نتایج:

از بین 33 کودک مورد مطالعه در گروه سنی 0-4 سال، با میانگین سنی 8/2 (جدول 1)، 5/48% از افراد مونث (16نفر) بودند. (جدول 2).

7/66% کودکان مورد بررسی ایرانی بودند (22نفر)، 3/30% افغانی (3نفر) و 03/3% پاکستانی (1نفر).

9/87% از کودکان سابقه واکسیناسیون داشتند (29نفر). (نمودار1) و 3/30% افراد سابقه تماس با فرد سلی را داشتند (نمودار2).

بیشترین حجم مراجعه 21% در آذر ماه بوده (7نفر) و سپس 18% در دی ماه (6 نفر).

بیشترین میزان بروز سل 4/36% در زمستان (12نفر) و 3/30% در پاییز (10نفر) بود (نمودار3).

بیشترین شکایت اولیه در 4/36% افراد تب (12نفر) بوده و در اکثر موارد 6/63% از بیش از یک اقدام تشخیصی استفاده شده بود (21نفر).

ابتلای فصلی در افراد مورد مطالعه با سن، جنسیت، ملیت، سابقه واکسیناسیون قبلی بر علیه سل و سابقه تماس با فرد سلی ارتباط معنی داری نداشت (05/0<p).

بحث :

در سال 2006 کیم1 و همکارانش اعلام کردند که سل یک بیماری واگیردار است که نوعی از این بیماری موسوم به سل گاوی در بین انسان و چهارپایان مشترک است (23). بر اساس نتایج مطالعه لانگ2 و همکاران، اصلی ترین راه ابتلا به سل استنشاق ترشحات یا غبار آلوده است ولی سل گاوی می تواند از طریق لبنیات نیز انسان را آلوده کند و انتقال آن از طریق حشرات اثبات شده (26، 27).

اثرات تغییرات فصل در بروز سل کاملا شناخته شده است. در دوران قبل از آنتی بیوتیک، سل در آخر زمستان و ابتدای بهار مرگ و میر بالاتری داشت (2).

برخی محققین در مقالات جدیدتر الگوی مشابهی از فصلی بودن سل را گزارش کردند، درحالی که دیگران حداکثر وقوع سل را در ماه های تابستان گزارش کردند (20، 22، 23، 25).

هدف از مطالعه بروز فصلی بودن سل اولیه در کودکان زیر 4سال در ایران در مراکز بهداشت مشهد، بررسی علت فصلی بودن سل و علت اختلاف آن در زمان مدرن بوده و اینکه چه علل داخلی یا خارجی در بروز فصلی بودن این بیماری دخالت دارد.

هدف از بررسی سل اولیه این است که در کشور ما پدیده عفونت مجدد سل بالاست و تا حدی این مساله در مطالعه حاضر اهمیت کمتری داشته و اینکه بتوانیم زمان دقیق اولین مراجعه بیماران را در فصل خاص خود تعیین کنیم.

در ژاپن ناگایاما[1] و همکارانش در مورد فصلی بودن اشکال سل مطالعه ای انجام دادند که بیشترین بروز سل اولیه در فصل بهار بود، در صورتی که در مطالعه حاضر بیشترین موارد در فصل پاییز و زمستان وجود داشت که علت این اختلاف شاید تاخیر در مراجعه و تشخیص و یا حتی تاخیر جهت درمان بیماران باشد و دلیل دیگر آن اختلاف گروه سنی اطفال در دو مطالعه باشد که در مطالعه ناگایاما گروه سنی اطفال زیر 14 سال انتخاب شده بودند (22).

در سه کشور انگلستان، هنگ کنگ و اسپانیا، فصلی بودن سل، پیک موارد در تابستان و رکود در زمستان بود که علت اختلاف شاید سطح اقتصادی اجتماعی، گروه سنی متفاوت و شرایط جغرافیایی متفاوت این کشورها با ایران باشد. و در آفریقای مرکزی و آفریقای جنوبی که کشورهایی با شیوع بالای سل می باشند، حداکثر شیوع سل در آخر زمستان و ابتدای بهار بود (28، 29).

یک ارتباط احتمالی، کمبود ویتامین D، منجر به دفع مختل میاکوباکتریوم در میزبان می شود (30).

ایمنی انسان براساس فصل تغییر می کند. در طی سال سطح لنفوسیت های B متغیر است و در فصل زمستان میزان آنها کمتر از تابستان می باشد (31). در تابستان تعداد لنفوسیت های T ، CD₄⁺ پایین ترین و CD₈⁺ بالاترین است (32). فصلی بودن سل نیز می تواند ناشی از همین فصلی بودن ایمنی باشد. مطالعات نشان می دهد که در ملل مختلف فصلی بودن سل متفاوت است اما مشخص است که در فصل زمستان به علت ازدحام جمعیت و تهویه نامناسب، ابتلا به سل به حداکثر می رسد ولی دوره کمون تا شروع بیماری ممکن است چندین هفته باشد. به همین دلیل پیک های فصلی سل در مناطق مختلف جغرافیایی متغیر است.

نتیجه گیری:

این مطالعه نشان داد که توزیع فصلی سل در پاییز و زمستان با این تئوری که روند انتقال عفونت سل با افزایش زمان حضور در ازدحام، تهویه ضعیف و افزایش شیوع سرفه ناشی از سایر عفونت های تنفسی در فصول سرد مرتبط می باشد، قابل توجیه است.

علت فصلی بودن سل ناشناخته است. بعضی معتقدند روند انتقال عفونت سل با افزایش زمان حضور در ازدحام، تهویه ضعیف و افزایش شیوع سرفه ناشی از سایر عفونت های تنفسی در زمستان مرتبط می باشد. البته این نظریه فقط درمورد سل اولیه صادق است.

یکی دیگر از علل شیوع سل در فصل زمستان این است که در این فصول به علت شیوع بیشتر بیماری های ویروسی مانند سرماخوردگی، سطح ایمنی بدن پایین می آید و منجر به فعالیت مجدد عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس می شود.

اشعه فرابنفش خورشید منبع اصلی Vit D در بدن است به همین دلیل در فصل تابستان حداکثر Vit D و حداکثر فعالیت سیستم ایمنی را داریم و در فصل بهار پایین ترین سطح مشاهده می شود.

همچنین کمبود Vit D به علت مصرف کم گوشت و ماهی در میان افراد خام خوار آسیا گزارش شده است که با افزایش شیوع سل در ارتباط است.