مقدمه

فیبروهیستیومای بدخیم (MFH) یا پلی مورفیک سارکوما به صورت یک نئوپلاسم بدخیم با منشأ ناشناخته در بافت نرم و استخوان مشاهده می‏گردد.⁽¹⁾

این ضایعه اولین بار در سال 1961 توسط کافمن به عنوان یک تومور غنی از هیستیوسیت مطرح گردید.⁽²⁾ در سال 1977، MFH به عنوان شایع‏ترین سارکوم بافت نرم بالغین گزارش گردید، ضمن اینکه در این تومور هیچ منشأ سلولی واقعی مشخص نگردیده است.⁽³⁾

در سال 2002، سازمان بهداشت جهانی طبقه‏بندی مجددی برای این تومور تحت عنوان Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma not otherwise Specified ارائه نمود.⁽⁴⁾ این تومور در متافیزهای استخوان‏های بلند اندام‏های انتهایی از جمله ران و درشت نی دیده می‏شود و وجود این تومور در حفره دهان و ناحیه فک و صورت فوق العاده نادر است و ابتلاء فک پایین به این تومور تنها 3% تمامی ضایعات استخوانی MFH را تشکیل می‏دهد.^(6و5)

طیف سـنی بـیماران مـبتلا به این تـومور 93-5 سال است؛ به طوری که بیشترین شیوع این تومور در دهه هفتم می‏باشد. این تومور در مردان دو برابر زنان شایع‏تر است و ضمن اینکه کافمن منشاء این تومور را هیستیوسیتیک خوانده است ولی امروزه به علت فقدان هیستوژنز مشخص در این ضایعه در بین محققین اختلاف نظر وجود دارد.⁽⁷⁾

پیش‏آگهی این تومور چندان مطلوب نیست و عود تومور شایع است. پیش‏آگهی این تومور تا اندازه زیادی به محل اولیه تومور بستگی دارد و ضایعات بزرگ‏تر و عمقی‏تر پیش‏آگهی ضایعه را ضعیف‏تر می‏نماید و عود ضایعات حتی در صورت انجام جراحی رادیکال حدود 50% می‏باشد.⁽⁸⁾

لذا هدف از ارائه این گزارش، بیان یک مورد بسیار نادر از MFH در حفره دهان و فک پایین که منجر به مرگ بیمار گردید، می‏باشد.

شرح مورد

بیمار آقای 35 ساله بود که به بخش بیماری‏های دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی همدان مراجعه نمود. ناراحتی بیمار از درد و لقی دندان‏های فک پایین بعد از خارج نمودن دندان پر مولر اول سمت راست فک پایین بود. از حدود دو ماه قبل دندان مذکور به علت وجود پوسیدگی و درد شدید توسط دندان پزشک خارج شده بود.

طبق اظهارات بیمار خارج نمودن دندان مذکور همراه با درد شدید و ترومای زیاد و خونریزی شدید بوده است. پس از یک هفته، درد بیمار همچنان ادامه داشت به طوری که دندان پزشک برای بیمار ایبوپروفن، آموکسی سیلین و کوآموکسی کلاو تجویز نموده بود که تأثیری در کاهش درد و ناراحتی بیمار نداشت. در بررسی سابقه پزشکی بیمار هیچگونه بیماری سیستمیک و مصرف دارو وجود نداشت.

در معاینات بالینی خارج دهانی، لنفادنوپاتی ناحیه گردنی وجود نداشت و بیمار فاقد تریسموس بود. ولی در ناحیه سمت راست فک پایین و همچنین لب پایین درجاتی از پارستزی گزارش می‏گردد. سابقه مصرف مواد مخدر و مصرف سیگار (روزانه 20 عدد) در شرح حال بیمار قابل توجه بود.

در معاینه داخل دهانی، زخم منتشر عمیق با حاشیه برجسته در ناحیه لثه باکال و لینگوال دندان های سانترال سمت راست تا مزیال دندان مولر دوم سمت راست مشاهده شد. ضایعه برجسته بدون پایه با سطحی صاف هم رنگ مخاط مجاور و قوام سفت به ابعاد 2×2×3 سانتی‏متر در ناحیه باکال و لینگوال دندان‏های سانترال و لاترال سمت راست تا دندان پرمولر دوم سمت چپ وجود داشت. تحلیل لثه در تمامی دندان‏های مجاور ضایعه مشاهده شد (تصویر 1). ضایعه محیطی باعث تغییرات استخوانی مرکزی شده بود به طوری که در نمای رادیوگرافی پانورامیک بیمار، رادیولوسنسی و در قسمت‏هایی کاهش دانسیته استخوان با حدود نامشخص و بدون بوردر اسکلروتیک از دیستال دندان‏های پرمولر پایین سمت چپ تا دیستال دندان مولر دوم سمت راست مشهود بود. ضایعه در بعد عمودی از کرست ریج آلوئول تا کانال آلوئولار تحتانی امتداد یافته بود. تحلیل ریشه وجود نداشت. دندان‏های ناحیه مذکور فاقد ساپورت استخوانی بوده و نمای شناور در هوا داشتند (تصویر 2).

در نمای CT اسکن بیمار تخریب صفحات کورتیکال باکال و لینگوال مشاهده گردید (تصویر 3).

با توجه به خصوصیات بالینی ضایعه که دردناک بود، درگیری استخوان داشت و بعد از کشیدن دندان ایجاد شده بود و ریسک فاکتور سیگار وجود داشت، تشخیص احتمالی کلینیکی اولیه استئومیلیت مطرح شد. از طرفی به دلیل دردناک بودن، وجود ضایعه محیطی و مرکزی باهم، سیر رشدی، سن و جنس بیمار استئوژنیک سارکوما مدنظر قرار گرفت. همچنین به دلیل سرعت رشد، شکل ضایعه، وجود ریسک فاکتور، درگیری استخوان و درگیری استخوان باکال و لینگوال، بدخیمی و کارسینوم سلول سنگفرشی مطرح شد.

سپس جهت تشخیص نهایی بیوپسی اینسیژنال از ضایعه صورت گرفت و نمونه مذکور به بخش پاتولوژی ارسال گردید.

در نمای هیستوپاتولوژیک ضایعه، دستجات کوتاهی از سلول‏های دوکی شبیه فیبروبلاست و سلول‏های گرد شبیه هیستیوسیت که با طرح گرد بادی آرایش یافته بودند همراه با نواحی از سلول‏های ژانت پلئومورفیک با هسته‏هایی با اشکال مختلف مشاهده شد و هم چنین اشکال میتوزی مشاهده گردید (تصویر 4). رنگ‏آمیزی ایمونوهیستوشیمی برای مارکرهای ویمنتین، سیتوکراتین، آنتی‏ژن CD-68، دسمین، پروتئین S100 و آنتی‏ژن CD 34 انجام شد. سلول‏های تومورال تنها برای ویمنتین و آنتی‏ژن CD-68 مثبت بودند (تصویر 5و6).

تصویر 1 : زخم منتشر عمیق با حاشیه برجسته در ناحیه لثه باکال و لینگوال دندان های سانترال سمت راست تا مزیال دندان مولر دوم سمت راست و ضایعه برجسته بدون پایه با سطحی صاف هم رنگ مخاط مجاور و قوام سفت به ابعاد 2×2×3 سانتی متر در ناحیه باکال و لینگوال دندان‏های سانترال و لاترال سمت راست تا دندان پرمولر دوم سمت چپ مشاهده می شود.

تصویر 2 : در نمای پانورامیک رادیولوسنسی و در قسمت هایی کاهش دانسیته استخوان با حدود نامشخص و بدون بوردر اسکلروتیک از دیستال دندان‏های پرمولر پایین سمت چپ تا دیستال دندان مولر دوم سمت راست گسترش یافته است.

تصویر 3 : در نمای CT ضایعه، تخریب صفحات کورتیکال باکال و لینگوال مشاهده می گردد.

تصویر 4 : نمای هیستوپاتولوژیک، سلول‏های دوکی و گردکه با طرح گردبادی آرایش یافته اند و با نواحی از سلول‏های ژانت پلئومورفیک مخلوط هستند را نشان می‏دهد. (رنگ آمیزی هماتوکسیلین ائوزین 400×)

تصویر 5 : رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی مثبت سلول‏های تومورال با نشانگر CD68(400×)

تصویر 6 : رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی مثبت سلول‏های تومورال با نشانگر ویمنتین (400×)

در نهایت این یافته‏ها با تشخیص یک سارکوم پلئومورفیک غیرمتمایز فیبروز هیستیوسیتومای بدخیم مطابقت داشت. بعد از قطعی شدن جواب بیوپسی و تشخیص ضایعه، بیمار به بیمارستان امام خمینی تهران جهت ادامه درمان ارجاع گردید و بعد از عمل جراحی رادیکال و همی مندیبلکتومی همراه با رادیوتراپی، متأسفانه بیمار بعد از 18 ماه از درمان، فوت نمود.

بحث

MFH در 65% موارد در مردان و 35% موارد در زنان مشاهده می‏شود. از 69-5 سال گزارش شده و میانگین سنی آن 41 سال است و شایع‏ترین تظاهر آن، توده با رشد آهسته بدون درد و زخم مخاطی است.^(10و9)

 سارکومای بافت نرم اغلب در انتها‏ها و تنه و تنها 2-5% موارد در ناحیه سر وگردن مشاهده می‏شوند. سارکوم دهانی به جز لنفومای بدخیم به شدت نادر هستند.⁽¹¹⁾ MFH استخوان، 5% کل تومورهای بدخیم استخوان را تشکیل می‏دهد. 10-3% کل MFH در ناحیه سر و گردن و اکثراً ناحیه سینونازال ایجاد می‏شود.^(12،7)  MFHفک پایین فقط 3% کل MFH استخوانی را تشکیل می‏دهد.⁽⁹⁾

اکثر موارد گزارش شده تاکنون با شکایت از تورم مراجعه نمودند که اکثرا مرد و در سنین بالا بودند^(16-13) و یک مورد در کودک 9 ماهه گزارش شده بود.⁽¹³⁾ اکثر موارد بدون درد بودند.^(16-13) تظاهر زخم عمیق دردناک که در مورد حاضر وجود داشت، از تظاهرات نادر و در موارد پیشرفته تومور مشاهده می‏شود.

در مورد گزارش شده در این مطالعه، ضایعه در خلف فک پایین وجود داشت و بیمار به علت لقی دندان مراجعه نموده بود، تظاهرات MFH اغلب به شکل توده برجسته و تورم با درد مختصر، پارستزی، لقی مشابه ضایعات بدخیم فک می‏باشد.⁽¹⁷⁾ علائم کلینیکی از 2 هفته تا 6 ماه وجود دارند و اغلب اندازه تومور حین تشخیص متوسط تا بزرگ است (7 سانتی‏متر)؛ ضایعه فک پایین اغلب وسیع، استئولیتیک و با حاشیه نامشخص است.⁽¹⁸⁾ در این بیمار زخم منتشر دهانی و پاراستزی از علائم اصلی حین مراجعه بیمار بودند.

همانند بیمار حاضر، ضایعه در مردان مقداری بیشتر است و بیمار اغلب از توده‏ای که در دوره کوتاه رشد کرده شاکی است، توده معمولاً دردناک نمی‏باشد مگر نزدیک عصب باشد که در این بیمار با توجه به وسعت ضایعه، درد و پاراستزی قابل توجیه بود.

تحلیل استخوان کورتیکال مجاور ضایعه به طور قوی پیشنهادکننده MFH⁽⁷⁾ در نمای رادیوگرافی این بیمار تحلیل وسیع و منتشر وجود داشت.

ضایعات فک پایین اکثراً با درد، تورم، پاراستزی و لقی دندان مشابه تومور‏های بدخیم دیگر است و ضایعات گزارش شده اکثراً ضایعه استئولیتیک با حاشیه نامشخص وسیع بدون ریج اسکلروتیک و واکنش پریوستال است. تظاهر کلاسیک ضایعه استئولیتیک خلف فک پایین در مرد بزرگسال با تورم و هیپواستزی است.⁽¹⁹⁾ در بیمار حاضر هم این علائم کلاسیک وجود داشت که شک به ضایعه بدخیم و پروسه مزمن عفونی داخل استخوانی را برمی‏انگیخت.

تشخیص افتراقی در افراد جوان، استئوژنیک سارکوم است که اغلب بوردر اسکلروتیک و واکنش پریوستئال دارد ولی در افراد بالای 40 سال نمای غالب، استئولیتیک است که تشخیص افتراقی را مشکل می‏کند. یکی از تظاهرات استئومیلیت و کندروسارکوم غیرمتمایز هم به این صورت است.⁽⁷⁾ در این بیمار واکنش پریویستئال وجود نداشت.

شایع‏ترین سارکوم بافت نرم سر و گردن، رابدومیوسارکوم، MFH، فیبروسارکوم و نوروفیبروسارکوم، لیومیوسارکوما، لیپوسارکوم، رابدومیوسارکوما، آنژیوساکوما، پلاسموسیتومای منفرد و استئوسارکوم است.^(11و7)

تــشخیـص ضـایـعه با تـوجه به درجـات مـختلف پلی‏مورفیسم سلولی و هتروژنسیتی فقط با پاتولوژی نسبتاً مشکل است و با ضایعات دیگر اشتباه می‏شود و جهت تشخیص نهایی ایمونوهیستوشیمی لازم است.^(11و9) در این بیمار نیز نتیجه با انجام ایمونوهیستوشیمی تایید گردید. MFH انواع زیرگروه‏های هیستولوژیک زیر را دارا است: .Pleomorphic, Storiform, Myxoid, Giant cell, Inflammatory, Angiomatous.⁽⁷⁾ که در بیمار حاضر نوع پلی مرفیک بود.

از آنجایی که CD34 سلول‏های اندوتلیال نرمال و نئوپلاستیک را رنگ‏آمیزی می‏کند، به منظور رد نئوپلاسم‏های عروقی از این مارکر استفاده گردید. دسمین فیلامان بینابینی عضلانی بوده و در سلول‏های عضلات صاف و مخطط دیده می‏شود و به منظور تشخیص تومورهای عضلات صاف و اسکلتی به کار می‏رود، با توجه به اینکه ضایعه مورد نظر برای این نشانگر رنگ‏آمیزی مثبت نشان نداد، احتمال وجود تومورهای عضله صاف و مخطط رد می‏شود.

S100، پروتئینی است که در هسته و سیتوپلاسم سلول‏های گلیال، شوان، ملانوسیت، کندروسیت، آدیپوسیت، میواپیتلیال و تومورهای مشتق شده از آنها مثبت می‏شود و رنگ‏آمیزی این نشانگر در این ضایعه منفی بود، لذا تمام تومورهای ذکر شده رد می‏گردند. همچنین رنگ‏آمیزی برای سیتوکراتین منفی بود پس تومورهای اپی‏‏تلیالی رد می‏شوند.⁽²⁰⁾

اما ضایعه رنگ پذیری مثبتی را برای ویمنتین و CD68 نشان داد. در مجموع این یافته‏ها با تشخیص یک سارکوم پلئومورفیک غیرمتمایز / فیبروس هیستیوسیتومای بدخیم مطابقت دارد.⁽²¹⁾

در این بیمار بعد از نتیجه بیوپسی و شک به بدخیمی و تایید تشخیص با رنگ‏آمیزی ایمونوهیستوشیمی، بیمار به مرکز درمان سرطان تهران ارجاع داده شد و از نظر متاستاز بررسی صورت نگرفت ولی تظاهر بالینی مبنی بر درگیری غد لنفاوی و ریه مشاهده نشد.

MFH استخوان بین فیبر‏های عضلانی منتشر می‏شود و عود موضعی بالا ایجاد می‏کند و باید جراحی با مارجین سالم انجام شود.⁽⁹⁾ در این بیمار چون در ناحیه سر و گردن عناصر حیاتی وجود دارد جراحی کامل مندیبلکتومی همراه رادیوتراپی و شیمی درمانی انجام شد⁽⁷⁾ ولی پاسخ به درمان ضعیف بود. از نظر کلینیکی درگیری غدد لنفاوی وجود نداشت و Neck dissection انجام نشد هرچند ممکن است ضروری باشد.

درمان MFH فک پایین بر اساس تشخیص قطعی اولیه، با توجه به پاتولوژی و IHC، جراحی وسیع همراه بافت نرمال و فالواپ دقیق بعد از درمان، جهت جلوگیری از عود موضعی و متاستاز به ریه است.⁽⁹⁾

جراحی با مارجین سالم بهترین درمان برای سارکوم ناحیه دهان است.⁽⁸⁾ برای بیمار فوق انجام شد. ولی با توجه به اینکه نوع داخل استخوانی پروگنوز ضعیف‏تری دارد (طول عمر 5 ساله: 5/6-53%) و تومور ناحیه سر و گردن تهاجمی‏تر است، متاستاز به استخوان و ریه شایع است (10-44%) و پروگنوز را بدتر می‏کند.^(19و11) در بیمار حاضر وجود متاستاز بررسی نشد.

عوامل موثر بر بقا و پیش‏آگهی که با طول عمر بیمار مرتبط هستند شامل Grade تومور، عمق، اندازه، متاستاز، سن و زیرگروه هیستولوژیک می‏باشد که در سنین کمتر (زیر 60 سال)، اندازه کمتر از 5 سانت، محل سطحی، Grade پایین، عدم متاستاز و نوع Mixoid پروگنوز بهتر می‏باشد.⁽²²⁾ در این بیمار با وجود سن کم، پروگنوز فوق‏العاده ضعیف بود و مرگ بیمار در کمتر از 2 سال اتفاق افتاد.

هرچند MFH بیماری قابل بهبودی است. پروگنوز آن خوب نیست و عود شایع است.⁽⁷⁾

نتیجه گیری

بدخیمی‏های حفره دهان اغلب در مراحل اولیه بدون علامت می‏باشند و تشخیص زودرس ضایعات یکی از مشکلات اصلی در درمان و پیش‏آگهی این بیماران است. شایع‏ترین شکایت بیماران با فیبروهیستیومای بدخیم وجود یک توده با قابلیت رشد می‏باشد که ممکن است زخمی و یا دردناک باشد و تشخیص و ارجاع به موقع در پیش‏آگهی و طول عمر بیماران تاثیر زیادی دارد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از زحمات بخش پاتولو‍ژی بیمارستان بعثت به خصوص جناب آقای دکتر دهقان و مرکز سرطان تهران تقدیر و تشکر به عمل می‏آید.