مقدمه

دندانپزشکی یک رشته تخصصی در مراقبت­های بهداشتی است که نیازمند دقت بصری، حرکات تکراری، وضعیت­های استاتیک بیش از اندازه و تلاش فیزیکی می‏باشد. براساس مطالعات، بیش از 90 درصد از وضعیت­های کاری دندانپزشکان وضعیت­های بدنی با سطح خطر متوسط و بالا می‏باشند، که بدترین این وضعیت­ها را در حین انجام بعضی از اعمال مانند جراحی، اندو و ... دارند.^(2و1)  در مطالعه ای در خصوص وضعیت­ بدن حین کار نشان داده شد که دندانپزشکان 86 درصد از زمان کاری خود را با گردن با خمش حداقل 30 درجه‏ای و 52 درصد از زمان کاری را با تنه­ای با خمش حداقل 30 درجه ای سپری می­کنند،⁽³⁾ که دلیل عمده این وضعیت­های بدنی نامناسب را می‏توان، دست‏یابی به دید ایده­آل از دهان بیمار و فراهم کردن یک وضعیت راحت برای بیمار دانست.⁽⁴⁾

وضعیت غیرطبیعی بدن، استرس فیزیکی را افزایش می‏دهد و به طور نامطلوبی عملکرد کاری را متاثر می‏کند.⁽⁵⁾ بر اساس مطالعات، اختلالات اسکلتی عضلانی، مهم‏ترین دلیل بازنشستگی زودهنگام دندانپزشکان گزارش شده است.^(9-6) طبق تعریف، اختلالات اسکلتی عضلانی اختلالات ماهیچه­ها، زردپی­ها، غلاف زردپی­ها، اعصاب محیطی، مفصل­ها، استخوان­ها، رباط­ها و رگ­های خونی هستند که یا در نتیجه وارد شدن استرس تکراری در طول زمان ایجاد می­شوند و یا حاصل یک ترومای آنی یا حاد (مانند لغزیدن و سقوط) می­باشند، که از علائم مربوط به این اختلالات می­توان به ناراحتی، درد، خستگی، تورم، کوفتگى عضلانى، سوزن سوزن شدن اشاره نمود. باید متذکر شد که این علائم به طور مسلم نشان‏دهنده وجود اختلالات اسکلتی عضلانی نمی­باشند، بلکه نشانه­ای از زمینه ابتلا به این اختلالات در صورت عدم اصلاح شرایط بروز این اختلالات می­باشند.^(12-10)

براساس مطالعات مهمترین اختلالات اسکلتی عضلانی مرتبط با کار در دندانپزشکان در نواحی کمر (80 درصد)، گردن (8/58 درصد) و شانه (47 درصد) گزارش شده است،^{(18-13و9و2)} با توجه به چند علتی بودن درد پایین کمر، حرکات ترکیبی خمش با چرخش کمر، ریسک بروز دیسک کمر را افزایش می‏دهد، و از طرفی عدم انعطاف‏پذیری و ضعف عضلات شکمی و گلوتئال به عنوان تثبیت‏کننده­های ستون فقرات کمری تقویت‏کننده این ریسک خواهند بود.⁽⁴⁾ در بسیاری از مطالعات اختلالات دست و مچ دست نیز شیوع بالایی داشته است،^(20و19) که علت غالب اختلالات دست، حرکات خمشی و کششی مداوم مچ و انگشتان می­باشد، به طوری که حرکات تکراری مزمن دست و مچ دست به ویژه همراه با چنگش بسیار تعیین‏کننده است. البته سایر فاکتورهای کمک‏کننده شامل انحراف از وضعیت طبیعی، یا وضعیت‏های غلط، کار طولانی بدون استراحت عضلات دست و ساعد، کار با تجهیزات دارای ارتعاش و اعمال نیروی زیاد نیز می­توانند موثر باشند.⁽⁴⁾

با توجه به اینکه در طول یک دوره کار دندانپزشکی تاثیر چنین استرسورهایی به صورت تجمعی و ادامه دار خواهد بود،^(6و5) دندانپزشکان در معرض ریسک بالای ابتلا به اختلالات اسکلتی عضلانی قرار خواهند داشت. در بسیاری از مطالعات گزارش شده است که راه­کارهایی از جمله استفاده از یک دستیار در حین کار دندانپزشکی، 16 تا 70 درصد کارایی دندانپزشک را به دلیل کاهش میزان مواجهه با استرسورهای فیریکی و در پی آن کاهش خستگی، افزایش می‏دهد.^(22و21) در یکی از مطالعات، آموزش ناکافی در زمینه کاربرد علم ارگونومیک در زمان تحصیل در دانشگاه به عنوان یکی از علل رخداد اختلالات اسکلتی عضلانی قلمداد شده است.⁽⁶⁾  بنابراین با توجه به اهمیت رسیدگی به قشر دندانپزشکان در این خصوص، این مطالعه با هدف بررسی شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی و میزان ناراحتی بدن در دندانپزشکان با استفاده از یک مقیاس آنالوگ بصری انجام شد.

مواد و روش‏ها

این  مطالعه  توصیفی- تحلیلی،  به صورت  مقطعی بر روی 150 دندانپزشک شاغل در کلینیک‏های وابسته به یکی از دانشگاه‏های واقع در استان تهران در سال 1393 انجام شد. قبل از انجام مطالعه با مدیریت مرکز هماهنگی کامل صورت گرفت. دندانپزشکان به صورت داوطلبانه، در مطالعه شرکت و مبادرت به تکمیل پرسشنامه نمودند. در این مطالعه کلیه دندانپزشکان مورد بررسی قرار گرفتند. مطالعه حاضر در قالب تکمیل پرسشنامه­ نوردیک به همراه یک نقشه بدن (برای بررسی شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی) و یک مقیاس آنالوگ بصری (برای نشان دادن سطح ناراحتی بخش‏های مختلف بدن) با راهنمایی شفاهی محقق و همکاری آزمودنی برای تکمیل پرسشنامه، در یک نوبت و در حدود اواسط زمان کاری این افراد (به منظور حذف عدم وجود ناراحتی در ابتدای کار و همچنین ناراحتی ناشی از خستگی در اواخر زمان کاری) انجام شد. در این مطالعه پرسشنامه معروف نوردیک با یک نقشه بدن (برای درک بهتر افراد از موقعیت اندام‏ها) و یک مقیاس ارزیابی درد همراه شد. قسمت ابتدایی این پرسش نامه به جمع‏آوری اطلاعات دموگرافیک افراد و سوالاتی در مورد ورزش و عادت سیگار کشیدن اختصاص داده شده است، که در این مطالعه به دلیل تکمیل نامناسب پرسشنامه توسط تعدادی از شرکت‏کنندگان، امکان ارزیابی مواردی از جمله سوالات مربوط به ورزش و سیگار کشیدن وجود نداشت. معیار ورود به مطالعه، داشتن سابقه کار حداقل یک ساله و معیار خروج از مطالعه، وجود عارضه­های اسکلتی عضلانی در اندام‏های مختلف بدن، قبل از شروع حرفه دندانپزشکی در نظر گرفته شد. در نهایت به دلیل همکاری نامناسب تعدادی از شرکت‏کنندگان، 34 پرسش‏نامه از فرآیند بررسی حذف و 116 پرسش‏نامه باقیمانده مورد بررسی قرار گرفت.

مقیاس آنالوگ بصری[1]: مقیاس آنالوگ بصری معمولا از یک خط با طول 100 میلی متر و یک برچسب در دو انتهای آن تشکیل شده است. در شکل یک، مقیاس آنالوگ بصری با دو برچسب بدون ناراحتی و ناراحتی شدید در دو انتها نشان داده شده است. آزمودنی برای نشان دادن سطح ناراحتی بخش‏های مختلف بدن، یک علامت روی خط مقیاس قرار می‏دهد. سپس با توجه به فاصله علامت قرار داده شده توسط آزمودنی از انتهای دست چپ خط مقیاس شدت ناراحتی به صورت عددی بین 0 تا 100 ثبت می‏شود. از مزایای مقیاس‏های آنالوگ بصری می‏توان به مدیریت آسان، حساسیت و توانایی پاسخگویی به آنالیز آماری (آمار پارامتریک قوی) اشاره کرد.⁽²³⁾ بر اساس تحقیقات اندازه‏گیری درد، معایب مقیاس‏های آنالوگ بصری می‏تواند دشواری نشان دادن شدت ناراحتی بر روی یک خط و درک صحیح آن توسط افراد مورد آزمون باشد، به طوری که افراد مسن و بی‏سواد بیشترین مشکل را در این زمینه خواهند داشت. با توجه به اینکه جامعه هدف در این مطالعه افراد تحصیل‏کرده می‏باشند با اطمینان خاطر می‏توان گفت که چنین مشکلی عملا مطرح نخواهد بود.

پرسش نامه نوردیک و نقشه بدن برای گزارش موقعیت ناراحتی:

به منظور تعیین شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی از پرسشنامه‏ای که در سال 1987 توسط کورینکا و همکاران⁽²⁴⁾ در انستیتوی بهداشت حرفه‏ای کشورهای حوزه اسکاندیناوی طراحی و ارائه شده و امروزه به پرسشنامه نوردیک معروف است استفاده شد. روایی و پایایی این پرسش نامه توسط صارمی⁽¹²⁾ در بین دندانپزشکان دانشگاه شاهد بررسی و به تأیید رسیده است. موقعیت ناراحتی به طور رایج با استفاده از نقشه بدن یا ارجاع به یک قسمت خاص از بدن قابل گزارش است. بنابراین جایی که ناراحتی یک قسمت خاص بدن مورد نظر است، باید موقعیت آن برای آزمودنی واضح بوده تا به سوالات مرتبط با آن قسمت به آسانی جواب دهد. به هرحال زمانی که ناراحتی در قسمت‏های مختلف بدن مورد نظر ما است، از آزمودنی خواسته می‏شود تا موقعیت مربوطه و میزان ناراحتی که احساس می‏کند را نشان دهد. به طوری که آزمودنی می‏تواند قسمت‏های مربوطه را با سایه زدن روی نقشه بدن یا با گزارش نام آن قسمت، مشخص نماید. بنابراین در این مطالعه پرسش نامه نوردیک به همراه یک نقشه موقعیت اندام‏ها، بدن را در قالب 13 قسمت، شامل سر و گردن، شانه و بازوی چپ، پایین کمر، آرنج و ساعد چپ، مچ و دست چپ، لگن، ران و زانوی چپ، ساق پا و پای چپ، شانه و بازوی راست، آرنج و ساعد راست، مچ و دست راست، ران و زانوی راست و ساق پا و پای راست مورد بررسی قرار داد.⁽²³⁾

تصویر 1 : مقیاس آنالوگ بصری

از آزمون Kolmogrov_Smirnov، برای بررسی توزیع نرمال داده­ها، آزمون کای دو برای بررسی ارتباط بین شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی و مشخصات دموگرافیک، آزمون Independent Sample t test و Mann_Withney برای بررسی میانگین میزان ناراحتی بدن بر حسب جنسیت و تاهل افراد مورد مطالعه و در نهایت، از آزمون Kruskal-Wallis برای بررسی میانگین میزان ناراحتی بدن در بین گروه‏های سنی، گروه‏های شاخص توده بدن و گروه‏های سابقه کاری استفاده شد. برای یافتن رابطه بین شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی و متغیرهای جنسیت، شاخص توده بدن، سن و سابقه کار به عنوان عامل شیوع این اختلالات، از رگرسیون لوجستیک استفاده گردید (رگرسیون لوجستیک برای ناراحتی‏های با شیوع بیش از 30 درصد محاسبه گردید).

یافته‏ ها

در این مطالعه 6/44 درصد افراد مرد و 4/55 درصد باقی مانده زن بودند، بنابراین توزیع درصدی زن و مرد در این مطالعه تقریباً مشابه بود. همچنین 3/86 درصد افراد مورد مطالعه راست‏دست و تنها 7/13 درصد آنها چپ‏دست بودند.

براساس طبقه بندی شاخص توده بدن (BMI) توسط انجمن­های بهداشتی⁽²⁵⁾، 2/4 درصد افراد در این مطالعه در طبقه کمبود وزن (شاخص توده بدن کمتر از 5/18)، 3/46 درصد در گروه نرمال (شاخص توده بدن
25-5/18)، 5/46 درصد دارای اضافه وزن (شاخص توده بدن 30-25) و تنها 7 درصد افراد در طبقه چاق (شاخص توده بدن بیشتر از 30) قرار گرفتند. بنابراین بیشترین فراوانی شاخص توده بدن افراد در این مطالعه، متعلق به گروه نرمال و اضافه وزن و با درصدی تقریباً برابر بود.

جدول 1 مشخصات دموگرافیک افراد مورد مطالعه را نشان می‏دهد.

با توجه به نتایج جدول 2، نواحی گردن، شانه-بازو و پایین کمر به ترتیب دارای بیشترین درصد و نواحی ساق پا-پا و آرنج به ترتیب دارای کمترین شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی بودند. همچنین نواحی پایین کمر، گردن و شانه-بازو به ترتیب دارای بیشترین میزان میانگین ناراحتی و نواحی ساق پا-پا و ران-زانو دارای کمترین میزان میانگین ناراحتی بودند.

در بررسی متغیر میزان ناراحتی بدن بر حسب جنسیت در بین دندانپزشکان مورد مطالعه، پس از بررسی شرایط توزیع نرمال داده‏ها با استفاده از آزمون آماری Kolmogrov_Smirnov، میانگین میزان ناراحتی در بین دندانپزشکان مرد و زن با استفاده از آزمون آماری Mann_Withney مورد بررسی قرار گرفت، به طوری که تفاوت معنی‏داری بین میانگین میزان ناراحتی اندام‏های مورد بررسی در بین مردان و زنان دندانپزشک مورد مطالعه یافت نشد. همچنین در بررسی ارتباط بین میانگین میزان ناراحتی اندام‏های مورد بررسی و گروه‏های سنی، گروه‏های شاخص توده بدن و گروه‏های سابقه کاری، به تفکیک اندام‏های مورد بررسی با استفاده از آزمون Kruskal-Wallis ارتباط آماری معنی‏داری یافت نشد.

در بررسی ارتباط بین شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی و متغیر جنسیت، با استفاده از آزمون Chi-Square، تفاوت معنی‏داری بین میزان شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی در مردان و زنان دندانپزشک مشاهده نشد.

با توجه به نتایج جدول 3، همه متغیر‏های انتخاب شده در مدل رگرسیون لوجستیک به تفکیک تمام اندام‏های مورد بررسی دارای P_value غیرمعنی‏داری بودند.

جدول 1 : توزیع درصدی مشخصات دموگرافیک در بین افراد مورد مطالعه (116n=)

جدول 2 : درصد شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی، میزان ناراحتی و بررسی ارتباط آن با متغیرهای جنسیت، گروه‏های شاخص توده بدن، گروه‏های سنی و گروه‏های سابقه کاری به تفکیک اندام‏های مورد بررسی در بین دندانپزشکان مورد مطالعه(n=116)

جدول 3 : نتایج رگرسیون لوجستیک و ارتباط بین شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی در نواحی با شیوع بیش از 30 درصد و متغیرهای جنسیت، شاخص توده بدن، سن و سابقه کار