مقدمه

مفصل گیجگاهی فکی یا Temporomandibular joint (TMJ)، یکی از پرکارترین و مهمترین مفاصل در بدن انسان می‏باشد که از کندیل، حفره مندیبولار، برجستگی مفصلی (Articular eminence) و دیسک بینابینی تشکیل شده است.⁽¹⁾

در هنگام باز کردن مندیبل، کندیل متحمل حرکتی پیچیده می‏شود. این حرکت شامل دو بخش حرکت چرخشی و حرکت انتقالی می‏باشد^(3و2) که در حرکت چرخشی، کندیل معمولاً 5-2 میلی‏متر به سمت خلف و در حرکت انتقالی، 8-5 میلی‏متربه سمت قدام می‏رود.⁽²⁾ در حرکت چرخشی، سطح فوقانی کندیل در مقابل سطح تحتانی دیسک چرخش نموده و در حرکت انتقالی، کندیل به سمت پایین و جلو حرکت می‏کند و همزمان دیسک را هم با خود به طرف جلو حرکت می‏دهد به شکلی که بخش نازک میانی دیسک بین تحدب سر کندیل و برجستگی مفصلی قرارمی‏گیرد.⁽³⁾ در اکثر افراد، در حالت حداکثر بازشدگی دهان، کندیل به سمت پایین و جلو تا حدود قله برجستگی پیش می‏رود و در زمان بسته شدن مندیبل، دیسک با کندیل به داخل حفره مندیبولار برمی‏گردد.⁽⁴⁾

احتمال بروز ناهنجاری‏های گوناگونی در مفصل گیجگاهی فکی از جمله آنومالی‏های تکاملی TMJ، ساب لوکساسیون (Subluxation)، اختلالات نسج نرم، ریمودلینگ، آرتریت، تروما و تومورها وجود دارد. این ناهنجاری‏ها عوارضی همچون ایجاد آسیمتری در صورت، درد و تورم، اشکال در جفت کردن دندان‏ها، گرفتگی و اسپاسم عضلانی را به همراه دارند که نهایتاً منجر به بروز مشکلاتی در زندگی روزمره فرد می‏شود و حتی با تداوم این وضعیت احتمال درگیری‏های روانی همچون افسردگی یا تداخل در روند طبیعی زندگی شخص وجود دارد.⁽²⁾

 Subluxationعبارت است از جابجایی بیشتر از حد کندیل نسبت به گلنوئید فوسا در هنگام باز شدن دهان، به این معنی که کندیل در زمان باز شدن کامل دهان مسافتی بیش از 5 میلی‏متر جلوی برجستگی مفصلی قرار می‏گیرد. این موقعیت به تفاوت‏های آناتومیک شکل حفره مفصلی ارتباط دارد و یک پاتولوژی خاص محسوب نمی‏شود. احتمال ایجاد Subluxation در فردی که برجستگی مفصلی وی شیب خلفی تند و کوتاهی داشته باشد و قسمت قدامی دارای یک شیب مسطح طولانی باشد بیشتر است. علت بروز Subluxation این است که دیسک حداکثر چرخش خود را روی کندیل، قبل از آن که حرکت انتقالی کامل مجموعه کندیل- دیسک صورت گرفته باشد، انجام داده⁽⁵⁾ و حرکت آخر کندیل موجب پرش سریع ناگهانی آن از روی دیسک به سمت جلو می‏گردد^(6و5) خالی شدن گلنوئید فوسا در نتیجه خروج کامل کندیل باعث ایجاد یک فرورفتگی چشمگیر و قابل توجه در ناحیه اطراف گوش می‏شود. این حرکت ناگهانی کندیل معمولاً با احساس یک ضربه خفیف و ایجاد یک صدای خفه که دقیقاً به عنوان یک صدای مفصلی (Click) شناخته نمی‏شود همراه است. همچنین فرد نوعی احساس قفل شدگی در زمان حداکثر باز شدن دهان را گزارش می‏دهد. هرچند که این افراد غالباً قادرند فک خود را به حالت قبلی باز گردانند، اما اکثراً از وجود درد و ناراحتی در زمان وقوع این حالت شکایت دارند.⁽⁵⁾

در مطالعه Ogren و همکاران⁽⁷⁾ و Kavuncu و همکاران⁽⁸⁾ نشان داده شد که حرکت بیش از حد مفاصل در بدن، چه به صورت جنرالیزه و چه به صورت لوکالیزه در TMJ، می‏تواند عاملی برای اختلال دیسک و بروز بیماری‏های گیجگاهی فکی یا Temporomandibular disease (TMD) باشد. مطالعهAdair و Hechf⁽⁹⁾ نشان داد کودکانی که مبتلا به حرکت بیش از حد مفاصل به صورت جنرالیزه بودند، تمایل بیشتری برای بروز TMD نسبت به افراد سالم داشتند. این روند همچنین به عنوان یک فاکتور کمکی در ایجاد استئوآرتریت یا التهاب مفصل در نظر گرفته می‏شود.⁽¹⁰⁾ Huddleston⁽⁶⁾ با بررسی Subluxation علامت‏دار در جمعیت کودکان و نوجوانان هلند اعلام کرد شیوع آن در دختران این رده‏های سنی 8/13 درصد و در پسران معادل 2/8 درصد می‏باشد. وی هم چنین به تاثیر نژاد و میزان باز شدن دهان بر ایجاد علائم در این افراد تاکید کرده است.

تنها درمان قطعی Subluxation ها جراحی و تغییر فرممفصل می‏باشد به نحوی که سراشیبی و تندی خلفی برجستگی مفصلی را متعادل نموده و موجب کاهش میزان چرخش خلفی دیسک بر روی کندیل طی حرکت انتقالی کامل می‏گردد.^(11و5) اخیراً تکنیک‏های پیوند استخوانی نیز مورد بررسی قرار گرفته که طی آن نتایج خوبی حاصل شده است.⁽¹¹⁾Prolotherapy یا اصلاح تکثیر سلولی به وسیله دکستروز 10 درصد به تازگی مورد بررسی قرار گرفته است که علاوه بر سادگی تکنیک، کم خطر بودن و عوارض جانبی محدود، اثرات درمانی مفیدی داشته است و تکنیک تزریق آن مورد پذیرش بیماران می‏باشد.⁽¹²⁾ در اکثر موارد عمل جراحی نسبت به علائم محدود تجربه شده توسط بیمار روشی تهاجمی به نظر می‏آید، بنابراین بیشتر تلاش‏ها باید به سمت درمان‏های حمایتی برای محدود کردن مشکل یا حداقل کاهش علائم تا حد قابل تحمل برای بیمار، پیش رود.⁽⁵⁾

با توجه به احتمال تاثیر قابل توجه Subluxation در بروز انواع Tmd^(5و4) توانایی تشخیص و امکان کنترل عوارض احتمالی آن توسط پزشکان در کاهش مشکلات مفصل گیجگاهی فکی موثر خواهد بود.⁽¹³⁾ از آنجا که ساز و کارهای موثر بر پدیده Subluxation به درستی شناخته نشده⁽⁶⁾ و در عین حال شیوع آن در جوامع مختلف معین نگردیده است، در این تحقیق سعی شد که ضمن تعیین میزان شیوع این پدیده در جمعیت مورد مطالعه تاثیر احتمالی عواملی نظیر سن و جنسیت در ایجاد علائم کلینیکی آن بررسی گردد.

مواد وروش‏ها

در این مطالعه مقطعی، جامعه دانش‏آموزان 18-7 ساله شهر شیراز مورد بررسی قرار گرفتند. مجموعاً 800 دانش‏آموز دختر و پسر، از هر مقطع به تعداد مساوی، از 4 ناحیه آموزشی (از هر ناحیه 6 مدرسه) به صورت تصادفی انتخاب شدند. جمع آوری اطلاعات از طریق تکمیل فرم معاینه‏ای مشتمل بر اطلاعات دموگرافیک، 5 سوال در مورد تاریخچه و 6 سوال در مورد معاینه مفصل گیجگاهی-فکی صورت گرفت که در صورت مثبت بودن ابتلای فرد به سابلوکساسیون؛ 9 سوال دیگر فرم معاینه تکمیل می‏گردید. فرم معاینه مذکور با تکیه بر فرم استاندارد مورد استفاده در معاینات دندانپزشکی دانش‏آموزان و با استفاده از مطالب مندرج در منابع موجود توسط مجریان طرح تدوین شده و سپس جهت رفع نواقص در اختیار پنج تن از اساتید دانشگاه صاحب نظر در زمینه مشکلات مفصل گیجگاهی فکی قرار داده شد. پس از اعمال نظرات اصلاحی، فرم معاینه نهایی معین و مورد استفاده قرار گرفت.

معیار ورود به مطالعه، تمایل به همکاری دانش‏آموزان دختر و پسر مشغول به تحصیل در مقاطع مختلف تحصیلی (اول ابتدایی تا پیش دانشگاهی) بود و افرادی که سابقه ناهنجاری‏های تکاملی و بیماری‏های استخوانی داشتند و یا تحت عمل جراحی فکین قرار گرفته بودند و همچنین دانش‏آموزانی که تمایل به همکاری نداشتند از مطالعه خارج شدند. این فرم‏ها با مراجعه مستقیم مجری طرح به مدارس مربوطه به همراهی تیم معاینات دندانپزشکی دانش‏آموزی و به صورت رو در رو و انجام معاینات لازم تکمیل شد. قبل از معاینه توضیح مختصری راجع به روند کار به افراد ارائه می‏شد و در صورت ابتلای فرد به این پدیده صرف نظر از یک طرفه یا دو طرفه بودن، نکات لازمه جهت درمان و آگاهی بیشتر به آنان ارائه می‏شد.

تشخیص وجود سابلوکساسیون بر اساس معاینات کلینیکی (بدون استفاده از رادیوگرافی) انجام می‏پذیرفت. یک دانشجوی سال آخر دندانپزشکی به عنوان معاینه‏کننده به مدت یک ماه در زمینه مشکلات مفصل گیجگاهی فکی و معاینات مربوطه آموزش دیده و تسلط وی در تشخیص موارد سابلوکساسیون توسط اساتید مربوطه تایید گردید. تشخیص سابلوکساسیون به صورت معاینه مستقیم و با استفاده از دست و گوشی پزشکی بر اساس معیارهای سه گانه میزان حداکثر باز شدن دهان به میلی‏متر، رویت و لمس حرکت ناگهانی و خروج کندیل از فوسای گلنوئید و شنیدن صدای مفصلی صورت می‏گرفت. حداقل معیار اصلی در یک فرد به عنوان ابتلا در این تشخیص، خروج کندیل از گلنوئید فوسا در هنگام باز شدن دهان بود. همچنین مسیر حرکتی باز شدن مندیبل به سه گروه مستقیم، دارای انحراف به یک سمت و S مانند تقسیم بندی می‏شد. لازم به توضیح است که در مورد دانش‏آموزان دوره ابتدایی حضور مادران در هنگام معاینه جهت افزایش دقت و صحت معاینات و تاریخچه اخذ شده الزامی بود. جهت رعایت اخلاق و حفظ اطلاعات شخصی نیازی به نوشتن نام نبود و اطلاعات به صورت محرمانه جمع آوری و حفظ گردید.

در نهایت داده‏های مربوط مندرج در فرم معاینه وارد برنامه SPSS با ویرایش 17 وارد شدند. به منظور بررسی رابطه بین متغیرهای کیفی و رخداد سابلوکساسیون از آزمون Chi-Square و نسبت شانس (OR) Odds ratio همراه با فاصله اطمینان 95 درصد بر اساس تحلیل تک متغیره و همچنین رگرسیون لوجستیک استفاده شد. به منظور توصیف متغیرهای کیفی از فراوانی و درصد و برای متغیرهای کمی از شاخص‏های میانگین و انحراف استفاده شد. مقدار 05/0>P در این مطالعه از لحاظ آماری معنی‏دار در نظر گرفته شد.

یافته‏ها

در این مطالعه، 800 دانش‏آموز شامل 400 دانش‏آموز دختر و 400 دانش‏آموز پسر، با حداقل سن 7 سال و حداکثر 18 سال و میانگین سنی 5/12 سال شرکت داشتند. یافته‏های حاصل از بررسی شیوع و عوامل مرتبط با سابلوکساسیون مفصل گیجگاهی فکی در کودکان و نوجوانان شهر شیراز نشان داد که شیوع این پدیده در افراد مورد مطالعه 265 نفر یا 1/33 درصد بود که در این میان شیوع آن در دختران 7/38 درصد و در پسران 5/27 درصد بود که نشان می‏دهد که شانس زنان برای ابتلا به سابلوکساسیون 67/1 برابر مردان می‏باشد (001/0=P و 67/1=OR).

بین سن (بر اساس سه گروه سنی) و رخداد سابلوکساسیون رابطه معنی‏داری وجود نداشت و شانس گروه‏های سنی 15-13 سال و 18-16 سال نسبت به گروه سنی 12-7 سال برای داشتن سابلوکساسیون مشابه بود (658/0=P، 01/1=1OR و 18/1=2OR). شیوع سابلوکساسیون در جمعیت مورد مطالعه با توجه به گروه‏های سنی در جدول 1 خلاصه شده است.

براساس مدل رگرسیون لجستیک، به طور مشابهی متغیر جنس (001/0=P و 70/1=OR)، رابطه معنی‏داری با بروز سابلوکساسیون داشت و سایر متغیرها همچون سن 15-13 سال (770/0=P و 94/0=OR) و 18-16 سال (127/0=P و 37/1=OR)، بیماری سیستمیک (649/0=P و 85/0=OR)، سابقه تصادفات (157/1=P و 15/1=OR) و وجود عادات دهانی در فرد (939/0=P و 93/0=OR) نیز رابطه معنی‏داری با بروز پدیده سابلوکساسیون نداشتند (جدول 2).

جدول 1 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه بر حسب برخی از متغیرهای مورد بررسی به تفکیک وجود یا عدم وجود سابلوکساسیون

در جدول فوق مقادیر تعداد (درصد) ارائه شده اند.

*آزمون Chi-Square

جدول 2 : نتایج رگرسیون لجیستیک برای بررسی رابطه متغیرها با رخداد سابلوکساسیون

8/72 درصد افراد مبتلا به سابلوکساسیون حداقل یک علامت کلینیکی مربوطه را نشان می‏دادند. علائم همراه با سابلوکساسیون شامل صدای مفصلی، درد در هنگام باز کردن دهان، درد در لمس مفصل گیجگاهی فکی، درد در لمس عضلات و  سردرد  مکرر بود که پراکنش این علائم در بیماران در جدول 3 ثبت گردیده است.

جدول 3 : شیوع عوارض سابلوکساسیون

شیوع سابلوکساسیون با وجود بیماری‏های سیستمیک (890/0=P و 04/1=OR) و یا سابقه تصادفات (663/0=P و 18/1=OR) و یا وجود عادات دهانی در فرد (785/0=P و 04/1=OR) رابطه معنی‏داری نشان نداد.

میانگین میزان حداکثر باز شدن دهان در افراد با سابلوکساسیون (62/0±8/44 میلی‏متر) به طور معنی‏داری از این مقدار در گروه بدون سابلوکساسیون (59/0±9/40 میلی‏متر) بیشتر بود (001/0>P).

14 درصد از افراد مبتلا به سابلوکساسیون صدای مفصلی در سایر مفاصل بدن داشتند و 2/13 درصد درد در سایر مفاصل بدن را گزارش دادند.

بروز علائم در مبتلایان به سابلوکساسیون با وجود عادات دهانی (001/0>P و 32/3=OR) و سن (001/0>P، 74/2=1OR و 71/14=2OR) رابطه معناداری داشت اما با جنسیت فرد (195/0=P و 69/0=OR) ارتباطی نداشت و با افزایش سن، شیوع علائم گسترش پیدا کرد به طوری که میزان آن در دسته بندی سنی 12-7 سال 3/56 درصد، 15-13 سال 78 درصد و 18-16 سال 95 درصد گزارش شد (جدول 4).

بر اساس مدل رگرسیون لجستیک، متغیر سن (053/0=1P، 001/0>2P، 26/2=1OR و 49/11=2OR) به طور مشابهی رابطه معنی‏داری با بروز علائم داشت؛ اما متغیر عادات دهانی با کنترل سایر متغیرها رابطه معنی‏داری را برخلاف حالت تک متغیره نشان نداد (094/0=P و 74/1=OR). متغیر جنس نیز همچون حالت تک متغیره (175/0=P و 65/0=OR) رابطه معنی‏داری داشت (جدول 5).

شیوع علائم در کسانی که عادات دهانی داشتند، به طور معنی‏داری بیشتر بود، بدین معنی که شانس علامت‏دار بودن سابلوکساسیون افراد با حداقل یک عادت دهانی 32/3 برابر افراد بدون سابقه عادت دهانی بود. عمده این عادات دهانی عبارت بودند از جویدن آدامس (7/49 درصد)، مکیدن لب (6/31 درصد)، دندان قروچه (1/18 درصد) و مکیدن انگشت (7/4 درصد).

جدول 4 : توزیع فراوانی افراد دارای سابلوکساسیون بر حسب برخی از متغیرهای مورد بررسی به تفکیک وجود یا عدم وجود علائم

در جدول فوق مقادیر تعداد (درصد) ارائه شده اند.

*آزمون Chi-Square

جدول 5 : نتایج مدل رگرسیون لجستیک برای بررسی رابطه متغیرها با علائم سابلوکساسیون