مقدمه

امروزه با تغییرات اجتماعی و صنعتی، الگوی ابتلا به بیماری‏ها تغییر کرده است. سرطان یکی از علل عمده اختلالات، مرگ و میر و ناتوانی در سراسر جهان است.⁽¹⁾ اگر ضایعاتی کهخطر تبدیل شدن به سرطان را دارند زود شناسایی ودرمان شوند بیمار ممکن است علاوه بر برخورداریاز طول عمر طبیعی از عوارض سرطان و درمان آن رهایی یابد.⁽²⁾ باید توجه داشت معاینه جهت بررسی سرطان دهان، می‏تواند در مدت کوتاهی به اندازه 90 ثانیه انجام شود.⁽³⁾ دهان، برخلاف بسیاری ازارگان‏های بدن به راحتی در دسترس است و معاینه آنبه ابزار خاصی احتیاج ندارد و برای بیمار همناراحت‏کننده نیست.^(5و4)

سرطان دهان یکی از سرطان‏های شایع و جزء 10 علت اول مرگ و میر در سرتاسر جهان است⁽⁶⁾و شامل انواع نئوپلاسم‏های بدخیمی است که در داخل دهان ایجاد می‏شود. این سرطان‏ها شامل تومور‏های لب، زبان، لثه، کف دهان، کام سخت و نرم، لوزه‏ها، غدد بزاقی، اوروفارنکس، نازوفارنکس و هیپوفارنکس می‏باشد.⁽⁷⁾

اتیولوژی سرطان دهان چند عاملی بوده و طی یک فرایند چند مرحله‏ای رخ می دهد. تنباکو، الکل، رژیم غذایی،ویرس‏ها، عوامل ژنتیک، سابقه فامیلی و سایر وضعیت‏های نقص ایمنی، عفونت کاندیدا و ... از جمله عواملی هستند که در بروز سرطان دهان نقش دارند.⁽⁸⁾

شایع‏ترین نئوپلاسم بدخیم دهان کارسینوم سلول سنگفرشی می­باشد که حدود 90 درصد از بدخیمی‏های این ناحیه را شامل می شود.⁽⁹⁾سرطان دهان در کشورهای در حال توسعه ششمین سرطان شایع در مردان و دهمین سرطان شایع در زنان می‏باشد و مجموعاً 4 درصد کل سرطان­ها را شامل می‏شود⁽¹⁰⁾و متأسفانه در اکثر موارد در مراحل بسیار پیشرفته (III, IVStage) تشخیص داده می‏شود.^(11و2)

متأسفانه، اغلب بیماران پس از گسترش نشانه‏ها در مرحله پیشرفته بیماری شناسایی می‏شوند. ناراحتی، شایع‏ترین نشانه‏ای است که بیمار را به جستجوی درمان هدایت می‏کند و می‏تواند هنگام تشخیص در بالغ بر 85 درصد بیماران وجود داشته باشد. همچنین ممکن است بیماران با نشانه‏ای از وجود توده در سر و گردن معرفی شوند. دیسفاژی، بلع دردناک (Odynophagia)، گوش درد (Otalgia)، محدودیت حرکتی، خونریزی دهانی، توده‏های گردنی و از دست دادن وزن نیز با پیشرفت بیماری رخ می‏دهد.⁽⁶⁾

معاینه حفره دهان باید به دنبال ارزیابی دقیق گره‏های لنفاوی تحت فکی و گردنی انجام شود.

نواحی با ریسک بالا جهت بروز کارسینوما شامل لب پایین، قسمت قدامی کف دهان و کناره‏های جانبی زبان باید به دقت معاینه شوند. بیمار باید به منظور یافتن تغییرات بافتی که می‏تواند شامل ضایعات قرمز، سفید یا سفید و قرمز باشد، همچنین از نظر تغییر در بافت سطحی که ایجاد ضایعه صاف، گرانولار، خشن یا دلمه بسته می‏کند یا حضور توده یا زخم ارزیابی گردد. ضایعه ممکن است مسطح یا برآمده زخمی یا غیرزخمی، کمی قابل لمس یا Indurated باشد. اختلال عملکرد زبان می‏تواند بر تکلم، بلع و تغذیه تاثیر بگذارد.⁽⁶⁾انتشار لنفاتیک کارسینومای دهانی، معمولا گره‏های لنفاوی ساب مندیبولار، دیگاستریک، گره‏های گردنی فوقانی و در نهایت گره‏های باقیمانده زنجیره گردنی را گرفتار می­کند.⁽⁶⁾

در ارتباط با آگاهی دندانپزشکان تاکنون مطالعات مختلفی صورت گرفته است. به عنوان مثال،Yellowitzو همکاران⁽¹²⁾ در رابطه با آگاهی تحقیقی انجام دادند و به این نتیجه رسیدند که با افزایش مدت زمان آخرین مطالعه در مورد سرطان دهان، از نمره آگاهی دندانپزشکان کاسته می‏شد و این رابطه به لحاظ آماری معنی‏دار بود.

مطالعه دیگری توسط زارعی و اسدپور⁽⁵⁾ درباره آگاهی و مهارت تشخیصی دندانپزشکان عمومی شهر کرمان در ارتباط با سرطان دهان صورت گرفت و مشخص شد مهارت تشخیصی دندانپزشکان مورد پژوهش متناسب با نمره آگاهی آنها افزایش می‏یابد.

در مطالعه دیگری زارعی و همکاران⁽¹³⁾ به بررسی میزان دانش و مهارت تشخیصی دندانپزشکان شرکت‏کننده در چهلمین کنگره بین المللی انجمن دندانپزشکان ایران درباره سرطان دهان پرداختند.بین نمره کل دانش و مهارت تشخیصی همبستگی مثبت و معنی‏داری وجود داشت. در هر دو حیطه آگاهی و مهارت تشخیصی، درصد پاسخ صحیح دندانپزشکان جوان‏تر به طور معنی‏داری بیش از سایر گروه‏های سنی بود.

دانش و آگاهی درواقع شامل اطلاعات مناسب درخصوص ریسک فاکتورها، محل شیوع، سن شایع، لزوم ارجاع جهت بیوپسی و شناخت ضایعات پیش‏سرطانی می‏باشد. در حالی که مهارت تشخیصی شامل توانایی شناخت علائم و نشانه‏های سرطان و همچنین شناخت روش‏های پاراکلینیک در زمینه سرطان می‏باشد.

به طور کلی میزان آگاهی پزشکان و دندانپزشکاندرباره سرطان دهان و نحوه عملکرد آنها در برخوردبا ضایعات مشکوک دارای اهمیت است. از این روهدف از اجرای این طرح، تعیین میزان آگاهی و مهارت تشخیصی پزشکان و دندانپزشکانعمومی شهر شیراز درباره سرطان دهان بود تا در صورت نیاز بیماران هرچه زودتر شناسایی شوند و جهت درمان‏های مورد نیاز ارجاع داده شوند.

مواد و روش‏ها

این پژوهش یک مطالعه توصیفی - تحلیلی است که به روش مقطعی صورت گرفت و میزان آگاهی و مهارت تشخیصی دندانپزشکان عمومی و پزشکان عمومی شاغل در مطب در شهر شیراز، مورد ارزیابی قرار گرفت. پژوهش دارای دو متغیر اصلی (میزان آگاهی و مهارت تشخیصی) در مورد سرطان دهان بود. وسیله جمع آوری اطلاعات پرسشنامه ای بود که با استفاده از منابع معتبر و مقالات مربوط به این حیطه در 3 بخش اطلاعات فردی (6 پرسش)، سنجش آگاهی (8 پرسش) و بررسی مهارت تشخیصی (5 پرسش) تهیه شده بود. 8 تصویر از ضایعات پیش‏سرطانی و سرطانی دهان به همراه دو پرسش چهارجوابی مربوط به این تصاویر بوده، در قسمت سنجش آگاهی در اختیار افراد تحت مطالعه قرار گرفت.

به منظور ارزیابی روایی (Validity)، پرسشنامه به اساتید بخش‏های تشخیص وبیماری‏های دهان، پاتولوژی دهان، جراحی فک و صورت و متخصص بیماری‏‏های لثه دانشکده دندانپزشکی شیراز داده شد و سؤالات موردتایید قرار گرفت و پایایی (Reliability) پرسشنامه با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ و روش آزمون مجدد (Test-Retest)بررسی گردید. جهت انجام این کار، پرسشنامه با فاصله زمانی 2 هفته در اختیار 15 دندانپزشک عمومی و 15 پزشک عمومی شاغل در مطب، قرار گرفت و بر این اساس ضریب همبستگی نمرات آگاهی و مهارت تشخیصی به ترتیب 872/0 و 810/0 (در هر دو مورد 001/0>P) بود. همچنین مقدار آلفای کرونباخ برای آزمون نخست برای دو پرسشنامه به ترتیب 74/0 و 71/0 بدست آمد که موید پایایی قابل قبول دو پرسشنامه بود.

تعداد افراد تحت مطالعه ما 200 نفر بوده است (100 دندانپزشک عمومی و 100 پزشک عمومی) که حجم نمونه توسط متخصص آمار با توجه به مطالعات مشابه محاسبه گردید. نمونه گیری به صورت تصادفی ساده با استفاده از فهرست اسامیدندانپزشکان و پزشکان عمومی شاغل در مطب در شهر شیراز که در معاونت دارو و درمان موجود بود، انجام شد. سپس با مراجعه به کلیه مراکز درمانی موجود در لیست، از پزشکان و دندانپزشکان خواسته شد بهسوالات پرسشنامه پاسخ دهند. نحوه تکمیلپرسشنامه به صورت حضوری بود و اگر پزشک و دندانپزشکفرصت پاسخگویی در جلسه اول را نداشت تقاضایوقت ملاقات دیگری از وی می‏شد، شرکت پزشکان و دندانپزشکان در پژوهش اختیاری بود و در صورتی که پزشکان و دندانپزشکان مایل به همکاری نبودند، از لیست حذف می‏شدند. پژوهش بهصورت محرمانه و بدون ذکر نام و نشانی افراد صورت گرفت. پس از جمع آوری اطلاعات به صورت تصادفی، پرسشنامه‏ها ابتداتصحیح شدند. به این ترتیب که برای هر پاسخ صحیحیک امتیاز مثبت و برای هر پاسخ نادرست (غلط یانزده) صفر امتیاز لحاظ گردید.

به منظور تجزیه و تحلیل داده‏ها از نرم افزار SPSS با ویرایش 18 استفاده شد. داده‏های کیفی با استفاده از فراوانی و (درصد) و داده‏های کمی با استفاده از میانه، میانگین و انحراف معیار توصیف شدند. به منظور مقایسه متغیر‏های کمی دموگرافیک بین دو رشته از آزمون t مستقل و برای مقایسه نسبت جنس بین دو گروه از آزمون کای- اسکوئر استفاده شد. نمره آگاهی و مهارت نیز بین دو رشته با آزمون نان پارامتری من- ویتنی محاسبه شد. به منظور بررسی رابطه بین متغیر‏های کمی و نمره آگاهی و مهارت تشخیصی از ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده شد. در مطالعه حاضر، 05/0P< معنی‏دار در نظر گرفته شد.

یافته‏ها

مجموعاً 200 پرسشنامه شامل 100 عدد مربوط به دندانپزشکان عمومی و 100 عدد مربوط به پزشکان عمومی جمع آوری گردید. تمامی پرسشنامه‏ها در حضور یک نفر مصاحبه‏کننده ثابت و با ارائه تصاویر با کیفیت یکسان تکمیل گردید که این تعداد شامل 98 نفر زن و 102 نفر مرد بود. سابقه کار از 4 ماه تا 30 سال با میانگین 97/6±53/9 سال متغیر بود و شرکت‏کنندگان در مطالعه به طور متوسط روزانه 75/1±99/6 ساعت فعالیت کاری داشتند. جدول 1 ویژگی‏های دموگرافیک و مقایسه آن‏ها را بین دو رشته نمایش می‏دهد. افراد مورد مطالعه در دو رشته از لحاظ میانگین سن، سابقه کار و نسبت جنسی تفاوت آماری با هم نداشتند. اما میانگین ساعت کار دندانپزشکان (7/1±2/7 ساعت) به طور معنی‏داری بیشتر از پزشکان (6/1±6/6 ساعت) بود (006/0=P).

جدول 1 : ویژگی‏های دموگرافیک و مقایسه آن‏ها بین دو رشته

در مورد دانش و آگاهی بیشترین و کمترین امتیاز به ترتیب 100 درصد و 25 درصد با میانگین 69 درصد پاسخ درست و در مورد مهارت‏های تشخیصی بیشترین امتیاز 100 درصد و کمترین امتیاز 0 درصد با میانگین امتیاز 52 درصد پاسخ درست ثبت گردید. مقایسه سطح آگاهی و مهارت تشخیصی پزشکان و دندانپزشکان شرکت‏کننده در مطالعه بر اساس آزمون من- ویتنی انجام گرفت و مشخص شد میانگین نمره آگاهی دندانپزشکان نسبت به پزشکان به طور معناداری بالاتر است (001/0P<) در حالی که نمره مهارت تشخیصی در پزشکان بالاتر بود (001/0P<) (جدول 2).

جدول 3 خلاصه سوالات مربوط به آگاهی و درصد درستی پاسخ‏های مربوطه را به تفکیک رشته افراد نشان می‏دهد. همانطور که در جدول مشاهده می­شود، آگاهی دندانپزشکان در این موارد بیشتر بود: شایع‏ترین محل اولیه سرطان دهان، لزوم ارجاع جهت بیوپسی ضایعات مشکوک و ضایعات پیش‏سرطانی. از میان کل شرکت‏کنندگان در مطالعه، 5/87 درصد شایع‏ترین نوع سرطان دهان و 5/61 درصد شایع‏ترین محل ابتلا سرطان دهان را می‏شناختند و به سوال مربوطه پاسخ صحیح دادند (جدول 3).

متوسط امتیاز مهارت‏های تشخیصی سرطان دهان 6/2 (52 درصد پاسخ صحیح) بود که این یافته بر اساس سوال‏های مربوط به مهارت‏های تشخیصی Subjective (منظور علائمی است که بیمار توضیح می‏دهد)، Objective (نشانه‏هایی است که پزشک و دندانپزشک در بیمار مشاهده می‏کند) و پاراکلینیک (تست‏های آزمایشگاهی) ارزیابی گردید. نمره مهارت‏های Objective و پاراکلینیک به صورت درصدی بیان شده است که با توجه به مقایسه درصدها، این نمره در پزشکان بیشتر از دندانپزشکان محاسبه شد، در حالی که نمره مهارت‏های Subjective در دندانپزشکان بیشتر بود (جدول 4).

یک رابطه معنی‏دار و منفی بین تعداد بیماران ویزیت شده و امتیاز مهارت پزشکان شرکت‏کننده در تشخیص سرطان دهان وجود داشت (004/0= Pو 285/0- =r) همچنین رابطه معنی‏داری بین ساعات کاری روزانه و امتیاز مهارت پزشکان (001/0=P و 339/0- =r) و امتیاز آگاهی (008/0=P و 264/0- =r) وجود داشت. برای دندانپزشکان رابطه معنی‏داری یافت نشد (جدول 5).

جدول 2 : مقایسه سطح آگاهی و مهارت‏های تشخیصی پزشکان و دندانپزشکان

(a آزمون Mann- Whitney

جدول 3 : خلاصه سوالات مربوط به آگاهی و پاسخ‏های درست آن‏ها

              * تعداد افراد با پاسخ صحیح و درصد پاسخ صحیح

جدول 4 : خلاصه سوالات مربوط به مهارت‏های تشخیصی شرکت‏کنندگان و پاسخ‏های صحیح آن‏ها

                                   * تعداد افراد با پاسخ صحیح و درصد پاسخ صحیح

جدول 5 : بررسی همبستگی متغیرهای ساعت کار و تعداد بیماران ویزیت شده روزانه با سطح آگاهی و مهارت پزشکان شرکت کننده