مقدمه

امروزه پدیده سالمندی با همه ابعاد روانی، اجتماعی، فرهنگی، اعتقادی و اقتصادی از جمله مسائل جدی و چالشی برای خانواده ها به طور اخص و برای جامعه به طور اعم، در کشورهای در حال توسعه و توسعه یافته شده است.بنابر آمار ارایه شده توسط سازمان بهداشت جهانی تا سال 2000، افراد سنین 60 سال و بالاتر حدود 600 میلیون نفر بوده و این تعداد تا سال 2025 به 1/ 2 میلیارد نفر خواهد رسید  (1). همچنین بیش از دو سوم جمعیت سالمند در کشورهای رو به توسعه، از جمله ایران بوده و تا سال 2025 افزایش بیش از 300 % جمعیت سالمند در این کشورها مورد انتظار است (2, 3).

در این بین عوامل متعددی به عنوان  تهدید کننده سلامت سالمندان، افت کیفیت زندگی و بالا رفتن هزینه های نگهداری آنان مورد توجه قرار گرفته است. از جمله این عوامل که با افزایش سن احتمال وقوع آن بیشتر می شود، سقوط سالمند است که عوارض جسمانی، روانی، اجتماعی و اقتصادی فراوانی به همراه  دارد.  در بین عوارض روانی افتادن در سالمندان، پدیده ترس از این مسئله  از اهمیت ویژه ای برخوردار می باشد (4, 5). پژوهش های مختلف میزان ترس از زمین خوردن سالمندان را حدود 22 - 59 % گزارش کرده‌اند (6-8). ترس از افتادن به عنوان یک وضعیت روانی و محدود کننده فعالیت های فیزیکی تعریف می گردد. میزان ترس افراد سالمند می‌تواند به مراقبت بیش از حد، محدودیّت‌های حرکتی و عدم استقلال آن ها بیانجامد، که این خود می‌تواند اُفت در عملکرد حرکتی سالمندان را به دنبال داشته‌ باشد (9). در نتیجه ترس از افتادن یک متغیّر روانشناختی در افزایش ضعف جسمانی و کاهش فعالیت جسمانی در میان سالمندان ساکن در جامعه است (10).

ﻓﻌﺎﻟﻴﺖﻓﻴﺰﻳﻜﻲ ﻣﻨﻈﻢ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﻳﻚ رﻓﺘﺎر ﻣﻬﻢ ارﺗﻘﺎء دﻫﻨﺪه ﺳﻼﻣﺖ سالمندان ﺑﺎﻋﺚ ﭘﻴﺸﮕﻴﺮی و ﺑﻪ ﺗﺄﺧﻴﺮ اﻧﺪاﺧﺘﻦ اﻧﻮاع ﺑﻴﻤﺎری ﻫﺎی ﻣﺰﻣﻦ و ﻣﺮگ و ﻣﻴﺮ زودرس ﻣﻲ ﮔﺮدد و اهمیت آن به عنوان ابزاری برای تداوم استقلال در افراد سالمند از طریق بسیاری از مطالعات مطرح شده است (11, 12). ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت داﺧﻠﻲ ﻧﻴﺰ نشان داده اند که ﺳﻄﺢ ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ ﻓﻴﺰﻳﻜﻲﺳﺎﻟﻤﻨﺪان 60 ﺳﺎل و ﺑﺎﻻﺗﺮ در زﻧﺎن 01/57 و در ﻣﺮدان 06/66 % می باشد، که نشان دهنده ﻛﺎﻫﺶ ﻛﻴﻔﻴﺖ زﻧﺪﮔﻲ ﻣﺮﺗﺒﻂ با سلامتی آنان شده است (13, 14). هورنیاک[1] و همکاران در مطالعه خویش 78 سالمند بالای 64 سال ساکن جامعه که دارای استقلال در حرکت بودند، مورد پژوهش قرار دادند و نتایج نشان داد که میزان ترس با فعالیت های روزمره رابطه منفی و معنی داری داشت (15).

به نظر می رسد در افراد سالمند، ترس از افتادن که منجر به  کاهش اعتماد به نفس و خودکارآمدی آنان می گردد،  می تواند به عنوان مانعی برای فعالیت جسمانی مناسب مطرح باشد. این در حالی است که  فعالیت جسمانی مناسب در دوره سالمندی از عوامل اصلی سالمندی موفق به شمار می آید. در نتیجه بهتر است در طراحی مداخلات برای ایجاد سبک زندگی فعال سالمندی به موانع رسیدن به آن از جمله ترس از افتادن نیز  توجه  ویژه ای مبذول گردد.  لذا با توجه به موارد گفته شده و کمبود مطالعات داخلی در این حوزه این پژوهش به بررسی رابطه ترس از افتادن با فعالیت فیزیکی سالمندان می پردازد، تا به ارائه دهندگان مراقبت سلامتی به منظور برنامه ریزی و طراحی مداخلات مناسب در این خصوص کمک و حمایت آموزشی برای سالمندان، خانواده ها و مراقبین آن ها فراهم آورد.

روش کار

این مطالعه توصیفی تحلیلی و از نوع همبستگی بوده که  به شیوه مقطعی در سال 1393  انجام گرفت. جامعه هدف در این پژوهش، کلیه سالمندان 60 سال و بالاتر شهر بیرجند بودند، که از بین آن ها 204 نفر با روش نمونه گیری خوشه ای وارد مطالعه شدند. بدین منظور از بین سالمندان تحت پوشش 10  مرکز بهداشتی درمانی شهر بیرجند، به ازای هر مرکز 20  سالمند به طور تصادفی انتخاب و مورد پرسشگری قرار گرفتند. پس از مراجعه به درب منزل، سالمندانی که  زندگی مستقل و توانایی صحبت به زبان فارسی داشتند و به لحاظ روانی نیز آگاه به زمان و مکان بودند وارد مطالعه شدند. وضعیت  سلامت جسمانی و روانی سالمندان مورد مطالعه، در پرونده مرکز بهداشتی موجود بوده و  گزارش دقیق از مشکلات آنان به لحاظ جسمی و روانی وجود داشت که مورد استناد محقیقین قرار گرفت. قبل از انجام پرسشگری ضمن توضیح  هدف از اجرای تحقیق، به  سالمندان مورد مطالعه  اطمینان داده شد که اطلاعات پرسشنامه کاملاٌ محرمانه خواهد ماند. سپس رضایت آنها بصورت شفاهی اخذ و به آنها اعلام گردید که شرکت در مطالعه کاملاٌ اختیاری است. به منظور جمع آوری اطلاعات در این پژوهش، علاوه بر پرسشنامه متغیرهای دموگرافیک، از پرسشنامه مقیاس کارآمدی افتادن- فرم بین المللی(FES-I)1 و پرسشنامه فعالیت های سالم برای سالمندان(CHAMPS)[2] استفاده شد. پرسشنامه متغیرهای دموگرافیک نیز شامل سن، جنسیت، وضعیت تأهل، سطح تحصیلات و اشتغال بود.

پرسشنامه FES-I دارای 16 گویه است که توسط یاردلی[3] و همکاران ساخته شده است. گویه‌های این پرسشنامه دارای 4 گزینة "اصلاً نگران نیستم" تا "کاملاً نگرانم" می باشد و نمرة هر آزمودنی، مجموع امتیازات وی از 16 سؤال خواهد بود (بین 16 تا 64). نمرة بالاتر به معنی ترس بیشتر از افتادن یا خودکارآمدی پایین‌تر است (16). ترجمة این ابزار به روش ترجمة فارسی و معکوس توسط خواجوی و همکاران انجام شده است(17). ضریب همبستگی درون‌طبقه‌ای (ICC) برای این پرسشنامه 98/0 و همسانی درونی آن با استفاده از آلفای کرونباخ 98/0 محاسبه ‌شد. ضریب همبستگی به روش دونیمه کردن، ضریب همبستگی اسپیرمن- براون 97/0 و ضریب همبستگی دونیمة گاتمن نیز 97/0 به دست آمد. در این مطالعه ضریب آلفای کرونباخ این پرسشنامه مجدداً محاسبه و 909/0=α به دست آمد.

پرسشنامه CHAMPS توسط استوارت[4] و همکاران ساخته شده و فعالیت جسمی را در  چهار سطح بی تحرک، فعالیت جسمی با شدت کم، فعالیت جسمی با شدت متوسط و فعالیت جسمی با شدت زیاد، مورد ارزیابی قرار می دهد. پرسشنامه دارای 41 سوال بوده و فعالیت هایی را شامل می شود که فرد سالمند در طول یک هفته مربوط به ماه قبل انجام داده است. برای محاسبه سطح فعالیت، ابتدا به هر یک از فعالیت ها بر اساس شدت نسبی آن ها، بر اساس معادل متابولیکی[5] (MET) وزن داده می شود. یک MET نشان دهنده میزان انرژی مصرفی در هر دقیقه برای هر فرد در هنگام استراحت یا به عبارت دیگر یک MET معادل 5/3 میلی لیتر اکسیژن مصرفی برای هر کیلوگرم وزن بدن می باشد. بر این اساس ملاک نمره کلی، میزان انرژی مصرفی سالمندان در طول یک هفته بود. (18). روایی و پایایی این پرسشنامه توسط صحاف و همکاران بررسی و مور تأیید قرار گرفته است(19). ضریب همبستگی درون رده ای(ICC)  برای نمره خرده مقیاس ها و نمره کل بیش از 49/0 به دست آمد. همچنین در مورد هم خوانی درونی نیز ضریب آلفای کرونباخ پرسشنامه 76/0 و ضریب همبستگی آزمون- آزمون مجدد در دامنه 64/0-78/0 % محاسبه گردید. همچنین ضریب روایی محتوی ( CVI) برابر با 83/0 بود.

پس از جمع آوری پرسشنامه ها، داده ها توسط نرم افزار SPSS 20 و آزمون های آماری ضریب همبستگی (ترس از سقوط با سن)، تی مستقل (ترس از سقوط با جنسیت، وضعیت تاهل، سابقه سقوط)، آنالیز واریانس (ترس از سقوط با سطح تحصیلات، اشتغال، تعداد دفعات سقوط) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نتایج

204 سالمند در مطالعه شرکت کردند که میانگین سن آن ها 78/65 سال (انحراف معیار: 78/6) بود. سایر اطلاعات دموگرافیک در جدول شماره 1 آمده است. نتایج مطالعه حاکی از این بود که 69 نفر (8/33 %) از سالمندان دارای سابقه سقوط  در یکسال گذشته بودند، که از این تعداد 32 نفر یک بار (7/15 %)، 18 نفر دو بار (8/7 %) و 18 نفر بیش از سه بار (8/7 %) آن را تجربه کرده اند.

نتایج مطالعه نشان داد که 69 نفر (8/33 %) از سالمندان دارای سابقه سقوط بوده که از این تعداد 32 نفر یک بار (7/15 %)، 18 نفر دو بار (8/7 %) و 18 نفر بیش از سه بار (8/7 %) آن را تجربه کرده اند. میانگین ترس از افتادن و فعالیت فیزیکی در سالمندان مورد مطالعه در جدول شماره 2 آمده است. یافته ها نشان داد ترس از سقوط با عواملی همچون سن (212/0=r، 002/0=p)، جنسیت (72/3 - =t، 001/0>p)، وضعیت تأهل (37/6 - =t، 001/0>p)، سطح تحصیلات (67/5 =F، 001/0> p)، اشتغال (30/9 =F، 001/0>p)، سابقه سقوط (52/7 - =t، 001/0>p) و تعداد دفعات آن (17/16 =F، 001/0>p) رابطه معناداری دارد.

همچنین یافته های این پژوهش حاکی از این بود که 2/58 % از سالمندان مورد مطالعه دارای فعالیت جسمانی با شدت کم، 5/34  % دارای فعالیت جسمانی با شدت متوسط و تنها 3/7 دارای فعالیت جسمانی با شدت زیاد بودند.  فعالیت جسمانی با سن (222/-0=r، 006/0=p)، سطح تحصیلات (61/5 =F، 001/0>p)، اشتغال (81/2 =F، 028/0=p)، سابقه سقوط (60/3 =t، 001/0>p) و تعداد دفعات آن (30/3 =F، 013/0=p) رابطه معناداری داشت.  از طرفی ترس از افتادن با فعالیت جسمانی دارای رابطه منفی و معنی داری بود (332/-0=r، 001/0>p) (جدول شماره3).

بحث

سقوط و افتادن یکی از مشکلات اصلی سالمندان می باشد. نتایج این پژوهش حاکی از این بود که 8/33 % از سالمندان سابقه سقوط داشتند. آمارها نشان می دهند که به طور متوسط یک سوم سالمندان بالای 60 سال سقوط می کنند و در آنانی که بالاتر از 70 سال دارند این رقم به 32 تا 42 % می رسد، که در نیمی از این موارد سقوط برای چندمین بار اتفاق می افتد (20). در مطالعه قنبری و همکاران در شیراز میزان شیوع زمین خوردن در سالمندان مورد مطالعه 6/33 % بود که 4/20 % فقط یک بار زمین خوردن داشتند و 2/13 % زمین خوردن مکرر داشتند (21). در مطالعات انجام شده میزان شیوع زمین خوردن در کشور های کره و چین 5/13 تا 6/41 % گزارش شده است (22, 23). این مسئله بر ضرورت اجرای اقدامات پیشگیری کننده و به کارگیری تدابیری جهت جلوگیری از وقوع مجدد این امر در سالمندان تاکید می کند، چرا که از جمله آثار وقوع افتادن در سالمندان افزایش بروز ترس از افتادن و ایجاد پیامدهای منفی ناشی از آن می باشد.

میانگین ترس از افتادن در این تحقیق 82/31 به دست آمد. شفر1 در بررسی خود ترس از افتادن را در سالمندان بین 3 تا 85 % گزارش کرده است (24). در تحقیق هیل2 نیز 61 % (میانگین 4/7) سالمندان مورد مطالعه ترس از افتادن را گزارش کردند (25). همچنین در پژوهش لوپس3 و همکاران در برزیل 48/90 % سالمندان ترس از افتادن را گزارش کرده بودند (26). ترس از افتادن می تواند نقش حفاظتی در سالمندان داشته باشد، به این دلیل که باعث می شود مراقبت بیشتری از خود به عمل آورند. اما اگر ترس از افتادن منجر به محدودیت فرد و همچنین کاهش اعتماد به نفس در سالمند شود، به عنوان عامل خطر مورد توجه قرار می گیرد. در نتیجه ترس از افتادن تا زمانی که سالمند را محدود نکرده، مفید می باشد. اما از آن جایی که معمولا ترس از افتادن متعاقب افتادن در سالمند ایجاد می شود، لذا در اکثر مواقع به عنوان خطر محسوب می شود، که باید در آموزش سالمندان و مشاوره آن ها مورد توجه قرار گیرد.

 ترس از سقوط با سن، جنسیت، وضعیت تأهل، سطح تحصیلات، اشتغال، سابقه سقوط و تعداد دفعات آن رابطه معناداری داشت. در پژوهش آرفن1 شیوع ترس از افتادن در سالمندان زن بیشتر بود (27). در تحقیق اسمی2 نیز همبستگی قوی بین جنسیت و ترس از افتادن گزارش شد (28). تفاوت های آناتومیک، فیزیواوژیک و روانشناختی بر حسب جنسیت می تواند توجیه کننده رابطه ترس از افتادن با جنسیت باشد. کلمسون3 نیز در تحقیق خود به این نتیجه رسید که سن، جنسیت، وضعیت شناختی و فعالیت اجتماعی از مهمترین پیش بینی کننده های ترس از افتادن در سالمندان می باشد، ولی سابقه افتادن پیش بینی کننده ترس از افتادن نبود (29). در پژوهش لوپس نیز بین ترس از افتادن با سن و سابقه افتادن رابطه معنی دار مشاهده گردید (26). افزایش سن با تغییرات فیزیولوژکی و روانشناختی همراه می باشد که متعاقب آن افزایش موارد افتادن و همچنین ترس از افتادن در سالمندان مشاهده می شود. همچنین سابقه افتادن در سالمندان خود می تواند به عنوان مهمترین دلیل ترس از افتادن و پیامد آن ایجاد مشکلات و محدودیت ها  برای این قشر باشد.

به نظر می رسد سالمندانی که تجربه افتادن را دارند، ممکن است فعالیت هایشان به خاطر ترس از افتادن تحت تاثیر قرار گیرد. یافته های این پژوهش حاکی از این بود که بیشتر سالمندان مورد مطالعه دارای فعالیت جسمانی با شدت کم بودند. ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت داﺧﻠﻲ ﻧﻴﺰ نشان داده اند که ﺳﻄﺢ ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ ﻓﻴﺰﻳﻜﻲ ﺳﺎﻟﻤﻨﺪان 60 ﺳﺎل و ﺑﺎﻻﺗﺮ در زﻧﺎن 01/57 و در ﻣﺮدان 06/66 % می باشد، که نشان دهنده ﻛﺎﻫﺶ ﻛﻴﻔﻴﺖ زﻧﺪﮔﻲ ﻣﺮﺗﺒﻂ با سلامتی آنان است (13, 14). طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت، حداقل 60 % مردم جهان، مقدار توصیه شده فعالیت بدنی را که جهت فواید سلامت مورد نیاز است، انجام نمی دهند (30). رفتارهای ارتقادهنده سلامت، عاملی با اهمیت در جلوگیری از بیماری ها می باشد. فعالیت بدنی مناسب از مهم ترین رفتارهای ارتقا دهنده سلامتی محسوب می شود و فعالیت بدنی ناکافی از مهم ترین علل بیماری های مزمن در کلیه جوامع است. فعالیت بدنی در هر شدتی قادر به ارتقای کیفیت زندگی سالمندان است. فعالیت های با شدت متوسط نیز در سالمندان اثرات مفید در سلامتی دارد. حتی اگر سالمندان قادر به تحرک بدنی به میزان توصیه شده نباشند، باید تا حد امکان فعالیت بدنی داشته باشند. همچنین ترس از افتادن با فعالیت جسمانی رابطه معکوس و معنی داری داشت. به این معنی که با افزایش نمره ترس از افتادن در سالمندان مورد مطالعه، میزان فعالیت جسمانی کمتر می شود. نتایج پژوهش هورنیاک4 و همکاران نیز نشان می دهد که میزان ترس با فعالیت های روزمره رابطه منفی و معنی داری دارد (15). در مطالعه لوپس نیز بین ترس از افتادن و میزان فعالیت سالمندان مورد مطالعه رابطه معنی دار وجود داشت (26). همچنین پژوهش بروس5 نشان داد که سالمندان با توانایی حرکت کمتر، ترس از افتادن بیشتر و محدودیت حرکتی بیشتر  داشتند (31). پژوهش شین6 نیز حاکی از این بود که بین فعالیت های روزمره سالمندان و ترس از افتادن رابطه معنی دار وجود دارد (32). تحقیقات بسیاری نشان دهنده نقش ترس از افتادن در کاهش فعالیت فیزیکی در افراد می باشند. ترس از افتادن ممکن است به انقطاع از فعالیت ها، عدم تحرک، وابستگی عملکردی منجر شود و همچنین یک متغیّر روانشناختی که منجر به کاهش فعالیت جسمانی در سالمندان می شود، به شمار می آید (10). این در حالی است که  به نظر می رسد تغییرات مثبت در میزان  فعالیتهای جسمانی می تواند خطر بیماریهای مزمن را کاهش داده و  افزایش کیفیت زندگی افراد را در بر داشته باشد. همچنین باعث افزایش کارایی و استقلال سالمندان شده و آنان را در کنترل عوارض متعدد سالمندی و درمانهای مختلف آن کمک نماید. در نتیجه رفع موانع انجام فعالیت جسمانی در سالمندان خصوصاٌ ترس از افتادن باید در برنامه های ارتقاء سلامت سالمندان مورد توجه قرار گیرد. از محدودیت­های این پژوهش می توان به سطح تحصیلات پایین برخی از سالمندان مورد مطالعه و عدم پاسخ دهی صحیح به برخی سؤالات پرسشنامه و نیاز  آنان به همراهی مراقب فرد در فرآیند پرسشگری اشاره کرد .

نتیجه گیری:

یافته‌های این پژوهش تأیید می‌کند که ترس از افتادن در سالمندان می تواند  منجر به محدودیت و کاهش فعالیت جسمانی در آنها  گردد. در حالی که ارتقاء میزان  فعالیت جسمانی  در گروه سالمندان به منظور داشتن سالمندی موفق مورد تأکید قرار گرفته است، لیکن باید علاوه بر آموزش و فراهم کردن تمهیدات لازم در این خصوص به برطرف کردن  موانع انجام فعالیت جسمانی  نظیر ترس از افتادن در سالمندان نیز توجه نمود. از طرفی با توجه به اینکه درمان موارد ترس از افتادن  نیاز به مداخلات روانشناختی و مشاوره دارد، لذا این مهم در برنامه های مختص سالمندان باید مورد توجه برنامه ریزان و سیاستگذاران  این حوزه قرار گیرد. در واقع مداخلات آموزشی، برنامه های  مداخلة تمرینی  به منظور بهبود تعادل و  مداخلات رفتاری شناختی، می تواند باعث افزایش خود کارآمدی و اعتماد به نفس و در نتیجه پیشگیری از افتادن در سالمندان، کاهش عوارض متعدد ناشی از آن و ارتقاء فعالیت جسمانی آنها  گردیده و به ایجاد سبک زندگی فعال جهت ارتقاء سلامت جسمی روانی و  کیفیّت زندگی سالمندان و نهایتاً  افزایش تعداد سالمندان فعال  کمک نماید.