مقدمه

بیماری دیابت شایعترین بیماری متابولیسمی غدد بوده و یکی از شایعترین بیماریهای غیرواگیر در کشورهای در حال توسعه و در دنیا محسوب می شود و در حال حاضر سریع ترین رشد را در کل جهان دارد(1, 2). دیابت یک تهدید جدی برای سلامت جهانی قلمداد می شود چرا که با رواج الگوی زندگی ماشینی و صنعتی در جوامع درحال توسعه که با کم تحرکی و دریافت کالری بیش از حد و استرس و فشارهای روحی همراه  بوده، میزان بروز دیابت بسیار افزایش یافته است. سازمان جهانی بهداشت دیابت را به عنوان یک اپیدمی نهفته اعلام کرده و از سال 1993 تمام کشور های جهان را به مقابله با این همه گیری فرا خوانده است. آمار ابتلا به دیابت شیرین در سال 2008، 190 میلیون نفر در کل جهان بوده و پیش بینی می شود که این آمار تا سال 2030 به 366 میلیون نفر برسد(3). در گزارشی میزان شیوع دیابت نوع 2 (که 95% موارد دیابت را شامل می شود) در جمعیت عمومی بین 1 تا 4% و در افراد بالای 40 ساله، بین 5 تا10% گزارش شده است (2). همچنین دکتر عزیزی و همکاران (1384) شیوع بیماری دیابت را در افراد 30 تا 69 ساله ایرانی 4/13% تخمین زده اند (3-5).

پیشگیری در سطوح مختلف می تواند از عوارض و بروز این بیماری کم کند، یکی از مهمترین راههای پیشگیری از دیابت، پیشگیری سطح اول است. در این نوع از پیشگیری فاکتورهای خطر این بیماری کنترل می شوند. لذا شناختن این عوامل می تواند در پیشگیری از این بیماری کمک شایانی کند. طبق مطالعات انجام شده، ژنتیک و چاقی مهمترین فاکتورهای خطر دیابت می باشند. با این حال برخی مطالعات نشان دادند که شرایط محیطی، افسردگی وساعت خواب شبانه روز می تواند به عنوان یک فاکتور مستقل نیز بر دیابت تاثیر داشته باشد(6, 7). با توجه به اینکه شرایط ژنتیکی افراد را نمی توان تغییر داد، کنترل و مدیریت شیوه زندگی می تواند در جلوگیری از بروز این بیماری نقش داشته باشد. یکی از راههای کنترل این بیماری، کنترل چاقی است. با اینکه اکثر مطالعات چاقی را فاکتور خطر مهم و مستقل دیابت نشان داده اند، به نظر می رسد شاخص های مهمی مثل دور کمر، دور باسن، نسبت دور کمر به دور باسن و حتی دور کمر به قد بتواند نقش مهمی در پیش بینی دیابت داشته باشند. حتی برخی مطالعات تاکید داشتند که نسبت دور کمر به دور باسن به مراتب بهتر از شاخص توده بدن در پیشگویی دیابت موثر است(8، 9).

یکی از مشکلات موجود، تنوع در یافته های مطالعات مختلف است. باید مطالعات بیشتری در نقاط مختلف ایران انجام شود تا شاخص های مناسبتر تعیین شده و جایگزین شاخص های قبلی شود یا لااقل در کنار آن مورد سنجش قرار گیرد؛ در ثانی بیشتر مطالعات در تهران انجام شده و شواهد ثبت شده ای در این مورد از شهرستان مشهد وجود ندارد. این مطالعه بر آن است تا رابطه انواع شاخص های تن سنجی از جمله شاخص توده بدن، دور کمر، دور باسن و ... را با دیابت در شهر مشهد نشان دهد تا نتایج این تحقیق بتواند نقشی در ارتقای سطح سلامتی افراد جامعه داشته و توجه به اندکسهای مذکور در پیشگیری از این بیماری موثر واقع شود. نا گفته نماند که مطالعه حاضر متاثر از طرح ملی غربالگری دیابت می باشد.

روش کار

این مطالعه به صورت توصیفی مقطعی و به منظور بررسی ارتباط شاخص های مختلف تن سنجی با دیابت بر جمعیت تحت پوشش مرکز بهداشت ثامن(مرکز بهداشت شماره 4 واقع در محدوده حرم مطهر رضوی) در شهر مشهد در سال 1389  انجام شد. بدین صورت که از میان تمامی افراد بالای سی سال دارای پرونده در مرکز بهداشتی درمانی ثامن تعداد 7000 نمونه به روش نمونه گیری غیر احتمالی آسان انتخاب شده و اطلاعات کلیه این افراد از پرونده های موجود استخراج شد.

کلیه اندازه گیری ها شامل قد؛ وزن؛ فشار خون؛ دور کمر؛ دور باسن؛ و نمایه توده بدنی انجام شده و سپس این داده ها در دفاتر مخصوص طرح غربالگری دیابت نوشته شد. به منظور اندازه گیری دور کمر ابتدا به شخص مورد نظر یاداوری می شد که بایستی صاف بایستد و سپس ماهیچه های شکم را شل کند و نوار اندازه گیری از بالای ناف دور تا دور کمر قرار داده می شد بطوریکه خیلی شل و خیلی محکم نباشد. برای اندازه گیری اندازه دور کمر، متر می بایست در یک راستا، در میانه محدوده بین دنده آخر و استخوان لگن قرار گیرد. در زنان دور کمر کمتر از 35 اینچ ( 89 سانتیمتر) و در مردان دور کمر کمتر از 40 اینچ   (5/101 سانتیمتر) طبیعی محسوب می شود(10).

اندازه گیری دور باسن در پهن‌ترین قطر دور باسن انجام می‌شود، به این صورت که پهن ترین و برجسته ترین قسمت بدن در پایین خط کمر اندازه گیری می شود بطوریکه متر حالت کشش یا افتادگی نداشته باشد.

نمایه توده بدن شاخص مقدار چربى بدن است که با استفاده از اندازه‌هاى وزن و قد به‌دست مى‌آید و مستقیماً اندازه‌گیرى نمى‌شود. مزیت نمایه این است که یک عدد محاسبه مى‌شود و مقایسه بین گروه‌ها و افراد را ساده مى‌کند.

در این مطالعه شاخص توده بدنی در محدوده 5/18 تا 9/24 نرمال محسوب می شود. همچنین شاخص توده بدنی کمتر از 5/18 به عنوان کم وزن و بالاتر از 25 به عنوان اضافه وزن در نظر گرفته می شود. در این تعریف شاخص توده بدنی بیشتر از 30 به عنوان چاقی شناخته می شود(11, 12).

در مجموع داده ها از 7000 نفر به صورت سرشماری جمع آوری و توسط یک اپراتور از پرونده ها استخراج و وارد نرم افزار SPSS شد و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

بر اساس نتایج آزمایشات افراد در یکی از گروههای سالم، پره دیابتی و دیابتی قرار می گرفتند. در صورت داشتن دو نوبت قند خون ناشتا (FBS[1]) بیش از dl/mg126 یا یک نوبت قند خون بیش از dl/mg200 دو ساعت پس از مصرف 75 گرم گلوکز (OGTT[2]) فرد دیابتی، در صورت داشتن دو نوبت قند پلاسمای خون ناشتا بین dl/mg110 و dl/mg126 یا dl/mg126 IFG[3]  <  > dl/mg110 فرد در معرض خطر یا پره دیابتیک، و در صورت قند خون ناشتا کمتر از  dl/mg110 فرد در گروه سالم قرار می گرفت(13).

نتایج

در این مطالعه 7000 نفر مورد بررسی قرار گرفتند که میزان شیوع دیابت 71/7٪ (540 نفر) محاسبه شد. در این مطالعه بیشترین افراد (4771 نفر معادل 16/68%) در معرض خطر و 1689 نفر(13/24%) سالم بودند. میانگین سن در افراد تحت مطالعه برابر با 66/10 ±84/44 سال بود. مسن ترین فرد 87 ساله و جوان ترین فرد شرکت کننده در مطالعه 30 سال سن داشت. حدود 70% شرکت کنندگان مرد و نزدیک به 30% آن ها را زنان تشکیل می دادند. آزمون کای دو و من ویتنی به ترتیب ارتباط معناداری را بین جنس و سن در سه گروه دیابتی، در معرض خطر و سالم نشان دادند( 001/0 p<).

بیشتر مردان تحت مطالعه در گروه در معرض خطر قرار گرفتند(6/69%). غالب زنان تحت مطالعه هم در معرض خطر بودند(8/64%) و بعد از ان به ترتیب در گروههای سالم و دیابتی قرار گرفتند (نمودار1).

 بر اساس نتایج حاصل از آزمون کروسکال والیس، دور کمر در سه  گروه دیابتی، در معرض خطر و سالم (بدون در نظر گرفتن تفاوت جنسی بیماران) تفاوت معنی داری داشت (001/0p<)، نتایج نشان داد که میانگین دور کمر دیابتی ها حدود 5/10 سانتی متر از میانگین دور کمر افراد سالم بیشتر بود. آزمون نشان داد که این تفاوت معنی دار در دو گروه "دیابتی" و "در معرض خطر" با افراد "سالم" بود (001/0p<).

بیشترین دور باسن گزارش شده 147 و کمترین آن 48 بود.

میانگین دور باسن در افراد دیابتی(3/101) و در معرض خطر(3/102) حدود هفت سانتی متر بیشتر از افراد سالم(95) بود. آزمون کروسکال والیس معناداری این تفاوت را نشان داد(001/0p<). پس از تفکیک افراد مورد مطالعه به دو گروه زن و مرد هم رابطه معنی داری با سه گروه نشان داده شد.

بیشترین BMI گزارش شده 50 و کمترین آن 15 بود. میانگین و انحراف معیار BMI به ترتیب 02/27 و 24/4 گزارش شد. در جدول 1 میانگین شاخص توده بدنی در سه گروه به تفکیک جنس نشان داده شده و بین دو گروه با آزمون من ویتنی آزمون شده است که رابطه معنی دار مشاهده می شود.

از مجموع 4771 نفر افراد در معرض خطر بیشترین وزن 137 و کمترین وزن37 کیلو گرم با میانگین 3/80 کیلو گرم و انحراف معیار10/12 بود. بیشترین وزن در گروه های دیابتی و سالم به ترتیب 135 و 110 کیلوگرم بود. میانگین وزن افراد در دو گروه دیابتی و سالم به ترتیب 6/12±09/78 و 76/8±28/62 بود. مشاهده می شود که وزن افراد دیابتی حدود 17 کیلوگرم بیشتر از افراد سالم است. آزمون کروسکال والیس نشان داد که این تفاوت وزنی در گروه های مختلف معنی دار است(001/0p<). از 540 نفر دیابتی ،537 نفر سابقه دیابت در بستگانشان داشتند، اما در گروههای سالم و در معرض خطر چنین یافته ای کشف نشد. آزمون کای دو معناداری این رابطه را نشان داد(001/0 p<).

سه گروه از نظر فشار خون سیستولیک و دیاستولیک نیز بررسی شدند که مشخص شد بین سه گروه اختلاف معنی داری وجود دارد(001/0 p<). دور کمر به قد و دور کمر به دور باسن نیز در افراد شرکت کننده محاسبه شد. نتایج نشان داد که میانگین دور کمر به قد در افراد سالم 05/0±50/0 و در هر دو گروه افراد در معرض خطر و دیابتی 06/0±56/0 می باشد. میانگین دور کمر به دور باسن در افراد سالم 09/0±89/0است، این نسبت در دو گروه دیابتی و در معرض خطر به ترتیب 09/0±94/0 و 08/0±92/0 می باشد. آزمون های آماری تفاوت معنی داری را بین این دو شاخص در سه گروه سالم، در معرض خطر و دیابتی نشان داد(001/0 p<).

به منظور شناسایی عوامل پیشگویی کننده FBS از رگرسیون خطی استفاده شد. متغیرهای قد، وزن، دور کمر، دور باسن، شاخص توده بدنی، جنسیت، سابقه خانوادگی دیابت، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، نسبت دور کمر به قد و دور کمر به دور باسن وارد مدل شدند. نتایج نشان داد که متغیرهای سابقه خانوادگی دیابت، BMI، دور باسن، فشار خون دیاستولیک و نسبت دور کمر به قد جزء عوامل پیشگویی کننده قند خون ناشتا در افراد هستند که رابطه معنی داری دارند(جدول 2). علی رغم وجود این، r² این مدل معادل با 06/0 بدست آمد که عدد بسیار کوچکی است. به این معنی که این مدل با این متغیرها تنها 6% در پیشگویی قند خون ناشتای افراد اثر دارد. همان طور که در جدول 2 می بینیم با افزایش یک واحد در BMI، قند خون 1/0 اضافه می شود. داشتن سابقه خانوادگی مثبت دیابت نسبت به نداشتن آن، قند خون ناشتا را 2/0 برابر می کند. همان طور که مشخص است با افزایش یک واحد در نسبت دور کمر به قد، FBS 04/0 برابر کاهش می یابد.

بحث

دیابت شایعترین بیماری متابولیک است و شیوع آن به خصوص دیابت نوع 2 پیوسته در حال افزایش است، به طوری که طبق پیش بینی سازمان بهداشت جهانی در سال 2025 میلادی دیابت به میزان4/5% در جهان شیوع خواهد داشت در حالیکه در سال 1995 این میزان 4% بوده است(14). عوامل مسبب این وضعیت، بجز افزایش جمعیت و بالا رفتن میزان امید به زندگی)افزایش سن متوسط جامعه) به خاطر زندگی صنعتی و شهرنشینی است که موجب تغییر شیوه زندگی مردم می شود (3). بر اساس گزارش انجمن دیابت آمریکا، هزینه های پزشکی سالانه این بیماری از 98 میلیارد دلار در سال 1997 به 132 میلیارد دلار در سال 2002 و 174 میلیارد دلار در سال 2007 افزایش داشته است. مطالعات متعدد نشان می دهد که تنها راه ممانعت از هدر رفتن منابع عظیم مالی در ارتباط با بیماری دیابت، اجرای برنامه جامع پیشگیری و کنترل دیابت با هدف پیشگیری از بروز دیابت(پیشگیری اولیه)، پیشگیری از بروز عوارض زودرس و دیررس دیابت (پیشگیری ثانویه) و همچنین پیشگیری از مرگ و میر و کاهش امید به زندگی ناشی از دیابت(پیشگیری ثالثیه)است (15-17).

در این مطالعه نشان داده شد که شاخص های تن سنجی نظیر نمایه توده بدنی و دور کمر و دور باسن می تواند در ابتلای افراد به دیابت تاثیر داشته باشد، به عبارت دیگر هر چه فرد چاق تر باشد، یعنی هر چه شاخص های فوق بیشتر باشند،احتمال ابتلای فرد به دیابت بیشتر است.

در این مطالعه شیوع دیابت حدود 71/7% در کل جمعیت مورد بررسی بود (8/8% در مردان و 1/5% در زنان)، این در حالی است که در مطالعه مراثی و همکارانش که جهت بررسی شیوع فشارخون, دیابت و عوامل موثر بر آنها در جمعیت اصفهان انجام شد, شیوع کلی دیابت 6/6% گزارش شده و در مطالعه استقامتی این شیوع 3/11% در جمعیت 25  - 70 ساله گزارش شده است. در این دو مطالعه برخلاف مطالعه حاضر شیوع در زنان بیشتر گزارش شده است(27/8% در برابر 86/4%) (15، 18) . همچنین در مطالعه کیخا و همکارانش که در سال 92 در مجله علوم پزشکی کرمان منتشر شد, شیوع دیابت در جمعیت شهری تهران حدود 2/7% برآورد شد (19). طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی شیوع دیابت در تمام گروه های سنی در سال 2000 برابر با 8/2% بوده است و پیش بینی می شده این عدد به 4/4% در سال 2030 برسد. اختلاف در نتایج این مطالعات با پیش بینی های سازمان بهداشت جهانی احتمالا مربوط به انجام مطالعه در منطقه شهری است که ریسک دیابت به علت زندگی کم تحرک و نوع رژیم غذایی بالاتر است.

با توجه به نتایج این مطالعه چاقی مرکزی از فاکتورهای مهم و همراه دیابت تیپ 2 است چنانکه میانگین دور کمر افراد مبتلا به دیابت 5/10سانتیمتر بیشتر از میانگین دور کمر افراد سالم بود. همچنین میانگین دور باسن دیابتی ها 7 سانتیمتر بیشتر از میانگین دور باسن افراد غیر دیابتی بود. این نتایج در اکثر مطالعات مشاهده شد. در مطالعه دکتر لانگنبرگ1 نیز نشان داده شد که اندازه دور کمر ارتباط قابل توجهی با دیابت دارد به طوری که در افراد با دور کمر بزرگ ریسک دیابت 32 برابر در زنان و 22 برابر در مردان بیش از افراد با دور کمر نرمال است (20). دکتر وانگ2 نیز باتوجه به مطالعه ای که در بومیان استرالیا انجام داد, معتقد است که دور کمر بهترین اندازه برای پیش بینی دیابت می باشد(21).

در مطالعه ضابطیان نیز، چاقی عمومی (30 kg/m² ≤ BMI) و 3WHR (نسبت دور کمر به دور باسن) بالا، دو شاخص پیش‌بینی کننده بروز دیابت نوع 2 در جمعیت ایرانی زیر 60 سال هستند، در حالی که در ایرانی های بالای 60 سال، دور کمر بالا به عنوان تنها شاخص پیش ‌بینی کننده بروز دیابت یافت گردید. بنابراین هنگام  به کارگیری شاخص های تن سنجی در پیش بینی دیابت نوع 2، سن را هم باید مد نظر داشت(4، 22). نتایج این مطالعه با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد.

در مطالعه پیش رو نسبت دور کمر به دور باسن در مدل رگرسیونی چزء عوامل پیشگویی کننده قند خون ناشتا نبود. اما در مطالعه دکتر عزیزی و همکاران که در سال 1384  با هدف «تعیین ارتباط شاخصهای تن سنجی با شیوع دیابت در جمعیت شهری تهران» انجام شد،به این نتیجه رسیدند که شاخص های تن سنجی و دور کمر به ترتیب در زنان و مردان تأثیر خود را در پیشگویی دیابت از دست دادند. در حالی که نسبت دور کمر به دور باسن در هر دو جنس کماکان شاخص مهمی در پیشگویی ابتلا به دیابت بود(نسبت شانس 2 و 96/1 به ترتیب در مردان و زنان، 001/0 p<).بنا بر این نتیجه نسبت دور کمر به دور باسن در مطالعه دکتر عزیزی شاخص تن سنجی سودمندی برای شناسایی افراد دیابتی در هر دو جنس است(23).

علی رغم تمام این نتایج, متاآنالیز Vasqueze نشان داد که با وجود استفاده بیشتر از معیار دور کمر و نسبت دور کمر به دور باسن در پیش بینی دیابت, هنوز مطالعات کافی جهت تعیین میزان کارآمدی آنها وجود ندارد و به نظر می رسد همچنان BMI شاخص کاربردی تری باشد(24).

در این مطالعه دیده شد که از 540 نفر بیمار مبتلا به دیابت 537 نفر سابقه بیماری دیابت را در بستگان درجه اول می دادند که نشان میدهد که ریسک بروز دیابت در بستگان مبتلایان به دیابت بالاست. این تتیجه همسو با نتایج مطالعه کیخا و همکارانش است که نشان دادند دیابت تیپ 2, سندرم متابولیک و حتی عدم تحمل گلوکز در بین بستگان مبتلایان به دیابت نوع 2 در مقایسه با جمعیت عادی شیوع بیشتری دارد و با افزایش سن و چاقی نیز این خطر رو به افزایش است(19). همچنین در مطالعه ای که توسط محوری فر و همکارانش در مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی اصفهان انجام شد, شیوع سندرم متابولیک, اجزاء آن و تمامی عوامل خطر متابولیک دیابت در افرادی که سابقه دیابت نوع 2 در خانواده داشتند, بیشتر از جمعیت عادی است (25).

نتیجه گیری

شناختن ریسک فاکتورهای دیابت می تواند در پیشگیری و جلوگیری از این بیماری کمک شایانی بکند. طبق مطالعات انجام شده، ژنتیک و چاقی مهمترین ریسک فاکتورهای دیابت می باشند. کنترل و مدیریت شیوه زندگی می تواند با کنترل چاقی و سایر شاخص های تن سنجی در جلوگیری از بروز این بیماری نقش داشته باشد.

با توجه به این که عوامل متعددی از جمله ساعت خواب در شبانه روز، افسردگی و .. در بروز و شیوع دیابت نقش دارند، مطالعات گسترده تری با هدف یافتن عوامل پیشگویی کننده دیابت نوع 2 با در نظر داشتن عوامل ذکر شده منطقی به نظر می رسد.