مقدمه

اسینتوباکتربومانی یک پاتوژن فرصت طلب درحال گسترش است که گروه های مختلفی از مردم، به ویژه بیماران بستری دربخش مراقبت ها ی ویژه (ICU) را تحت تاثیر قرار می دهد(1). عفونت های ناشی از این باکتری شامل عفونت های مجاری ادراری، عفونت های زخم، مننژیت، اندوکاردیت، پریتونیت، عفونت پوست و بافت نرم می باشد(2).ریسک فاکتورهای متعدد مستعد کننده عفونت بااین باکتری شامل:بستری طولانی مدت در بیمارستان،نقص ایمنی،اعمال جراحی، تماس طولانی با بیماران کلونیزه شده، سوختگی، کهولت سن،مصرف عوامل آنتی باکتریال وسیع الطیف و وجود وسایل تهاجمی  مثل کاتتر می باشند(1). درمان عفونت های ناشی از این باکتری به طور معمول شامل استفاده از بتالاکتام ها و فلوروکینولون ها     می باشد که در سالهای گذشته افزایش استفاده از این آنتی بیوتیک ها منجر به ظهور سویه های مقاوم شده است (1، 3). مقاومت آنتی بیوتیکی اسینتوباکتربومانی به واسطه مکانیسم های اکتسابی و ذاتی است که این مکانیسم ها شامل: تغییر آنزیمی ، موتاسیون در ژن های هدف، تغییر نفوذ پذیری غشای خارجی و افزایش بیان ایفلاکس پمپ ها می باشد(3, 4).

عفونت با سویه های مقاوم به چند دارو 1(MDR)، یعنی سویه هایی از اسینتوباکتر بومانی که به سه کلاس آنتی بیوتیکی رایج مقاوم باشند و همچنین سویه هایی از اسینتوباکتر بومانی که علاوه بر مقاومت به سه کلاس آنتی بیوتیکی رایج، به ایمی پنم نیز مقاوم یاشند، (XDR2) گفته می شود، که مشکلات درمانی بسیاری ایجاد نموده است و سبب شده درمان عفونت های مربوط به این باکتری مشکل شده و همراه با افزایش طول مدت بستری و افزایش هزینه های درمانی، پیش آگهی نامطلوب و مرگ و میر بیشتری نسبت به سویه های حساس شود (2، 5، 6). برای درمان این سویه های مقاوم، کارباپنام ها گزینه مناسبی می باشند.  کارباپنام ها کلاسی از بتالاکتام ها می باشند که دارای فعالیت گسترده آنتی بیوتیکی بوده و به عنوان گزینه اصلی جهت درمان سویه های مقاوم به کار می روند(5, 6). سویه های MDR اسینتوباکتربومانی مقاوم به کارباپنام ها  3(MRAB-C) نیز در حال افزایش می باشند که برای درمان آنها در بسیاری از منابع تیگاسیکلین و کلیستین توصیه شده است (6). سطوح و الگوهای مختلف حساسیت آنتی بیوتیکی بین گونه های مختلف اسینتوباکتربومانی یافت شده است که نشان می دهد شیوع بالاتر مقاومت آنتی بیوتیکی بین گونه های اسینتوباکتربومانی در قیاس با بقیه گونه های اسینتوباکتر وجود دارد(7, 8). شناسایی الگوی حساسیت آنتی بیوتیکی در هر منطقه جهت جلوگیری از گسترش مقاومت آنتی بیوتیکی لازم است، لذا این مطالعه با هدف تعیین الگوی حساسیت آنتی بیوتیکی در ایزوله های بالینی اسینتوباکتر بومانی جدا شده از بخش مراقبت های ویژه(ICU) بیمارستان مطهری گنبد صورت گرفت.

روشکار

این مطالعه توصیفی- مقطعی بر بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه بیمارستان مطهری گنبد انجام شد و از نمونه های بالینی ارسالی به آزمایشگاه شامل خون، ادرار، تنفسی( لاواژ برونش، ساکشن ترشحات)، CSF و زخم(زخم جراحی، زخم سوختگی)  در طی  مدت 8 ماه (دی 1391  تا  مرداد 1392)50 ایزوله آسینتوباکتر بومانی جدا گردید،  این50 ایزوله آسینتوباکتر بومانی با استفاده از آزمون  های بیوشیمیایی مثل رشد روی محیط مکانکی آگار ، عدم تخمیر لاکتوز ، تست اکسیداز منفی ، عدم تحرک روی محیط SIM ، الگوی ALK/ALK روی TSI و عدم تولید  پیگمان شناسایی و تایید شدند (8). پس از آن جهت تایید حضور آسینتوباکتر بومانی از تکثیر ژن blaOXA₅₁توسط  PCRاستفاده  شد، بدین ترتیب که توسط پرایمرهای اختصاصی (جدول1)، این ژن در دمای دناچوراسیون 94 درجه به مدت3 دقیقه،94 درجه 45 ثانیه، و دمای آنالینگ 60 درجه 1 دقیقه ، دمای باز شدن 72 درجه 1 دقیقه  و دمای باز شدن نهایی 72 درجه 5 دقیقه و 35 سیکل، تکثیر شد(9).  حساسیت آنتی بیوتیکی با استفاده از روش کربی- بائر(دیسک دیفیوژن) بر روی محیط مولر هینتون آگار با توجه به دستورالعمل سال 2011  CLSI¹ انجام شد، بدین ترتیب که در ابتدا سوسپانسیون باکتری های تعیین هویت شده پس از انکوباسیون در 37 درجه سانتیگراد و رسیدن به کدورت نیم مک فارلند به روش کشت چمنی روی محیط مولر هینتون آگار طبق دستورالعمل CLSI پخش و دیسک گذاری انجام شد و سپس به مدت 24 ساعت درانکوباتور نگهداری شده و قطر هاله عدم رشد اندازه گیری و باجدول CLSI مقایسه شد(10).  از سویه استاندارد اشرشیاکلی ATCC  25922 به عنوان کنترل منفی و از سویه استاندارد اسینتوباکتربومانی ATCC 19606 به عنوان کنترل  مثبت  جهت تضمین کیفیت آنتی بیوگرام استفاده شد. آنتی بیوتیک های مورد مطالعه شامل سیپروفلوکساسین، اریترومایسین، آمیکاسین، کلرامفنیکل، لوفلوکساسین، تتراسایکلین، سفتازیدیم، سفوتاکسیم، توبرامایسین، ایمی پنم، سفتازیدیم- کلاولانیک اسید، کلیستین، کانامایسین، مینوسایکلین، تیگاسایکلین، تیکارسیلین-کلاولانیک اسید، آمپی سیلین- سولباکتام، پپراسیلین- تازوباکتام و پلی میکسین محصول شرکت  MASTانگلستان بودند. نتایج به صورت  حساس ، نیمه حساس و مقاوم گزارش شد و سویه های MDR ، Non MDR و XDR مشخص شدند.

نتایج

در این مطالعه بیشترین نمونه های بالینی مربوط به نمونه تنفسی 19 مورد (38%) و کمترین نمونه بالینی مربوط به نمونه CSF 3 مورد (6%) بود. بیشترین موارد MDR و XDR مربوط به نمونه های تنفسی بود و کمترین موارد MDR مربوط به نمونه های زخم بود (جدول 2). همچنین کمترین میزان مقاومت نسبت به مینوسایکلین 20% و بیشترین میزان مقاومت نسبت به سفتریاکسون، تیکارسیلین،اریترومایسین 100% بود. میزان مقاومت نسبت به تیگاسیکلین 35% بود. در این مطالعه مشخص شد که از 32 ایزوله مقاوم به ایمی پنم فقط 2 ایزوله به مینوسایکلین مقاوم بودند و همگی به توبرامایسین حساس بودند.  بر اساس آنتی بیوگرام صورت گرفته از 50 ایزوله اسینتوباکتر بومانی جدا شده از ICU ، 64% ایزوله ها MDR و 12%  ایزوله ها XDR بودند و فقط  24% ایزوله ها Non-MDR  بودند.  بیشترین ایزوله های MDR مربوط به نمونه های تنفسی بود و در کمال تعجب هیچ ایزوله XDR از نمونه های CSF جدا نشد، جدول 2،(نمودار 1).

بحث

مقاومت چند دارویی (MDR) در سویه های اسینتوباکتر به صورت یک مشکل جهانی و فزاینده است (1, 3, 6). در این راستا در مطالعات قبلی در ایران میزان مقاومت به چند دارو (MDR) بیش از 60% مشاهده شده است، به عنوان مثال در مطالعه ای که توسط خلت آبادی و همکاران در بیمارستان های کاشان در سال 2010 صورت گرفته میزان MDR 66% گزارش شده است(11). یا در مطالعه دیگر در شهر تهران که در سال 2008 توسط طاهری و همکاران انجام شد، میزان MDR6/66% گزارش شد (12). مشابه این نتایج در مطالعات جهانی نیز گزارش شده است که از آن جمله می توان به  مطالعات انجام شده در پاکستان و تایلند در سال های 2007 و 2010 اشاره نمود که میزان MDR به ترتیب 64% و 62% گزارش شده است(13). در مطالعه حاضر نیز میزان MDR 64% بود که با مطالعات صورت گرفته در ایران و جهان همخوانی دارد و نشان دهنده این امر است که MDR در بیمارستان مورد مطالعه در حال افزایش می باشد. نکته حائز اهمیت مطالعه حاضر این است که در مطالعه حاضر  64% (32ایزوله ( مقاوم به ایمی پنم  بودند و از آنجا که برای درمان عفونت های ناشی از اسینتو باکتربومانی به طور معمول  از ایمی پنم استفاده می شود، باید توجه داشت که در حال حاضر ایمی پنم نمی تواند داروی خوبی  برای درمان عفونت های ناشی از این باکتری باشد، لذا توصیه می گردد برای درمان سویه های مقاوم به ایمی پنم از  کلیستین و یا تیگاسیکلین و یا ترکیبی از هر دو آنتی بیوتیک استفاده شود (2، 3). در مطالعه حاضر کمترین مقاومت به ترتیب مربوط به مینوسایکلین، کلیستین و تیگاسیکلین بود و این امر نشان دهنده این است که این آنتی بیوتیک ها هنوز برای درمان عفونت های ناشی از سویه های مقاوم به ایمی پنم مناسب می باشند. از  32ایزوله مقاوم به ایمی پنم فقط 5 ایزوله به مینوسایکلین مقاوم بودند که این 5 ایزوله نیز به توبرامایسین حساس بودند و از 32 ایزوله مقاوم به ایمی پنم2 ایزوله به کلیستین مقاوم بودند، ولی به مینوسایکلین حساس بودند و نکته قابل توجه مطالعه حاضر این است که نشان می دهد می توان برای درمان عفونت های ناشی از سویه های مقاوم به ایمی پنم از سایر آنتی بیوتیک های مناسب نظیر توبرامایسن استفاده کرد، البته این یافته ها باید با تعداد ایزوله بیشتر تائبد شود.

نتیجه گیری

نتایج این تحقیق نشان می دهد که میزان مقاومت چند دارویی قابل توجه است و از آنجایی که میزان مقاومت چند دارویی در بیمارستان مورد مطالعه64%  درصد تعیین گردید، لزوم توجه به معیارهای کنترل عفونت های  بیمارستانی احساس می گردد.از آنجا که در  مطالعه حاضر مشخص شد  اغلب  سویه های غیرحساس به ایمی پنم  به  مینوسایکلین و توبرامایسین حساس بودند  پشنهاد  می شود که برای درمان عفونت های ناشی از  سویه های مقاوم  به  ایمی پنم از ترکیب سایر آنتی بیوتیک ها ازجمله توبرامایسین استفاده کرد،البته احتیاج  به  بررسی  و  تائید  با  تعداد ایزوله بیشتر دارد.