مقدمه

عوارض کاردیووسکولار شایع ترین علت مرگ بیماران دیالیزی مزمن است، که فشار خون یکی از فاکتورهای مهم آن است (1). فشار خون در 50 - 90 % بیماران دیالیزی وجود دارد (2).طبق مطالعه کوهورتی که بر 2535 بیماران دیالیزی در آمریکا انجام شده است 86 % بیماران دیالیزی فشار خون داشته اند که علی رغم استفاده از داروهای فشار خون در 76 % بیماران، فقط 30 % آن ها فشار خون کنترل شده داشته اند (3). بنابراین به نظر می رسد فشار خون معضل بزرگی در بیماران دیالیزی است که کنترل آن جهت کاهش مرگ ومیر بیماران الزامی است. گرچه آمار دقیقی از فشار خون در بیماران دیالیزی در کشور ما ثبت نشده است ولی با توجه به این آمار قابل توجه در آمریکا می توان پی برد که  این مسئله در کشور ما نیز سهم بسزایی داشته باشد.

یکی از مسائلی که جهت کنترل فشار خون در بیماران دیالیزی مطرح شده است مقدار سدیم مایع دیالیز است. اولین سدیم مایع دیالیز استفاده شده 5/126 بوده است.(Kolff[t1] 1 1947) ولی با پیشرفت غشا های دیالیزی High flux، به منظور جلوگیری از عوارضی مانند کاهش ناگهانی اسمولاریته سرم، کرامپ های عضلانی، افت فشار حین دیالیز و ... غلظت سدیم مایع مایع دیالیز به تدریج افزایش یافت تا به مقدار امروزی 135 تا 145 رسید. اما با افزایش سدیم مایع دیالیز این نگرانی به وجود امده است که استفاده از سدیم های بالاتر موجب تشنگی، افزایش وزن گیری مابین دیالیز و افزایش فشار خون بیماران شود. به همین منظور مطالعات فراوانی انجام شده است که نتایج متغیری به دست آمده است.

به عنوان مثال در سال 2006، داونپورت2 و همکارانش در مطالعه ای که بر 469 بیمار دیالیزی انجام داده اند، نشان دادند که سدیم مایع دیالیز پایین تر موجب بهبود کنترل فشار خون می شود (4). این در حالی است که در سال 2008 همین محقق در مطالعه ی دیگری بر 2187 بیمار دیالیزی نتوانسته ارتباط بین کنترل فشار و سدیم مایع دیالیز را ثابت کند (5). در مطالعه ای که توسط کروتزیگ3 و همکارانش انجام شده با پایین آوردن سدیم مایع دیالیز از 140 به 135 طی یک دوره 15 - 20 هفته ای توانستند فشار متوسط شریانی را از 108 به 98 برسانند (6). اما کومان4 و همکارانش نتوانستند با کاهش سدیم مایع دیالیز از 140 به 136 موجب کاهش فشار خون شوند (7).

 در مطالعه مشابهی سایارلیوگلو5 و همکارانش برای بیماران با سدیم پلاسمای قبل از دیالیز کمتر از 137، سدیم مایع دیالیز 135 و برای بیماران با سدیم پلاسمای بالای 137، سدیم مایع دیالیز 137 را انتخاب کردند. بعد از 8 هفته کاهش قابل توجه در فشار سیستولی قبل از دیالیز (7/17±7/151 در مقابل 8/24±179) و فشار سیستولی بعد دیالیز (4/16±3/132در مقابل 8/28±4/141) به دست آوردند (8).در نهایت در سال 2014 در مطالعه بزرگی که بر 23962 بیمار دیالیزی انجام شد، بیمارانی که با سدیم مایع دیالیز معمول 135 تا 145 دیالیز شده اند با بیمارانی که با سدیم مایع دیالیز individualized از 125 تا 155 دیالیز شدند تفاوت معنی داری در فشار سیستولی قبل دیالیز نداشتند (9).

بنابراین با توجه به این تضاد ها در مطالعات و این که تا کنون در کشور ما مطالعه ای در این  مورد نشده است، این مطالعه به بررسی ارتباط بین سدیم مایع دیالیز بیماران با فشار سیستولی آنان می پردازد.

روش کار

این مطالعه به صورت مقطعی-مشاهده ای در سال 93 بر 266 نفر از بیماران دیالیزی که به دلایل مختلف ESRD شده اند در مراکز درمانی لقمان حکیم، اشرفی اصفهانی و غرب تهران، انجام شده است. بیماران طبق برنامه روتین، هفته ای 3 بار دیالیز می شوند و به مدت 1 ماه فشار های سیستولی قبل و بعد از دیالیز و سدیم مایع دیالیز بیماران اندازه گیری می شود. به علاوه جهت بررسی عوامل موثر دیگر بر فشار خون بعد دیالیز، متغییر هایی چون BMI، سرعت پمپ، دمای مایع دیالیز، مدت زمان دیالیز، تعداد سال های دیالیز و میزان اضافه وزن مابین دو دیالیز نیز محاسبه شده است. طی مدت مطالعه بیماران با فشار خون های بالای قبل دیالیز با سدیم مایع دیالیز پایین  و بیماران با فشار خون های پایین با سدیم مایع دیالیز بالا، دیالیز شدند.

همچنین دارو های بیماران اعم از داروی فشار خون و غیره طبق قبل ادامه می یابد و تغییری در دوزاژ یا نوع آن ایجاد نشد. در پایان این 1 ماه میانگین تمام داده های هر بیمار به صورت مجزا محاسبه شد. و توسط برنامه SPSS ارتباط بین اختلاف میانگین فشار های قبل و بعد دیالیز با میانگین بقیه متغیر ها بررسی شد.

جهت آنالیز آماری این مطالعه و تعیین ارتباط بین اختلاف فشار قبل و بعد دیالیز با متغیر هایی چون سدیم مایع دیالیز، اضافه وزن مابین دیالیز، دمای مایع دیالیز و ... از از معادلعه رگرسیون خطی چند متغیره به روش Backward و ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد.

نتایج

در این مطالعه مقطعی-مشاهده ای 266 نفر از 3 مرکز درمانی لقمان حکیم، اشرفی اصفهانی و مرکز غرب که به دلیل نارسایی کلیه دیالیز می شدند، مورد بررسی قرار گرفتند که از این تعداد 153 نفر مرد و 113 نفر زن بودند. علت نارسایی کلیه بیماران مورد بررسی در جدول 1 آمده است.

میانگین و انحراف معیار متغیر های اندازه گیری شده در جدول 2 به شرح زیر آورده شده است.

پس از وارد کردن و آنالیز داده ها در برنامهSPSS ، فشار خون بعد دیالیز با فشار خون قبل دیالیز تفاوت معنی داری داشته است (001/0>p). ضریب همبستگی پیرسون بین SBPΔ با سدیم مایع دیالیز و سرعت پمپ دستگاه از نظر آماری معنی دار بودند.

( به ترتیب 01/0>p برای سدیم مایع دیالیز و 001/0>p برای سرعت پمپ دستگاه) و برای تعیین معادله رگرسیون جهت پیش بینی فشار خون بعد دیالیز از رگرسیون خطی چند متغیره به روش Back ward استفاده شد. این آزمون در  6 مرحله انجام شد که نهایتا  در مرحله 6 فقط متغیر هایی که دارای ارزش آماری معنی داری بودند باقی ماندند. در تمام 6 مرحله کل مدل دارای اعتبار آماری بود (001/0>p) و در پایان 2 متغیر سدیم مایع دیالیز و سرعت پمپ دستگاه باقی ماندند که بر اساس آن معادله خط رگرسیون به قرار زیر است.

SBP after – SBP before = -5/41 + 11/0(sodium of dialysate) – 3/0(speed of pomp)

و همان طور که در جدول 3 مشاهده می فرمایید متغییر هایی چون دمای مایع دیالیز در مرحله دوم، اندکس توده بدنی در مرحله سوم، تعداد سال های دیالیز در مرحله چهارم، مدت زمان دیالیز در مرحله پنجم و اضافه وزن مابین دیالیز در مرحله ششم آنالیز به علت معنی دار نبودن حذف شدند.

همچنین نمودار ارتباط بین سدیم مایع دیالیز و اختلاف فشار سیستولی قبل و بعد دیالیز رسم شده است که در شکل زیر مشاهده می فرمایید.

بحث

عواملی که در بدن موجب افزایش فشار خون می شوند تاثیر خود را از طریق تغییر در بستر عروقی و یا بازده قلبی اعمال می کنند. افزایش دریافت سدیم خوراکی در رژیم غذایی روزانه موجب بالا رفتن غلظت پلاسمایی سدیم می شود که اگر از ظرفیت کلیه ها در دفع آن تجاوز کند موجب افزایش حجم پلاسما و بالطبع افزایش فشار خون در بیماران می شود. به طوری که ثابت شده است محدودیت دریافت نمک به مقدار4/4 تا 4/7 گرم در روز موجب کاهش فشار خون به اندازه 7/3 تا 9/4 در سیستول و 9/0 تا 9/2 در دیاستول در بیماران فشار خونی شده است (10). بنابرین به نظر می رسد عواملی که موجب کاهش غلظت سدیم پلاسما شوند، احتمالا موجب کاهش فشار خون می شوند.

تفاوت غلظت سدیم بین پلاسما و مایع دیالیز موجب ایجاد گرادیان سدیم بین دو غشا می شود. در بافت زنده این اختلاف گرادیان توسط اثر Gibss-Donnan جبران می شود. این در حالی است که غلظت سدیم در مایع دیالیز باید 6 تا 7 میلی اکی والان بالاتر از حد سدیم پلاسما باشد تا دیالیز ایزوناترمیک  داشته باشیم. و این به علت وجود پروتئین های بزرگ با بار منفی در مایع دیالیز است که قادربه عبور از غشای دستگاه نمی باشند و موجب کاهش 4 - 5 % انتشار سدیم می شوند (11).

در این مطالعه غلظت های سدیم پلاسما و تغییرات آن بر خلاف مطالعات پیشین اندازه گیری نشده است، چون هدف نهایی از تغییرات سدیم مایع دیالیز پیش بینی فشار خون بعد دیالیز بوده است. هر چند که به نظر می رسد در مطالعات قبلی تغییرات سدیم پلاسما با تغییرات فشار خون همسو بوده است. در این مطالعه ثابت شده است که تغییرات فشار خون قبل و بعد از دیالیز متاثر از سدیم مایع دیالیز و سرعت پمپ دستگاه است. گرچه طبق داده های بدست آمده از این مطالعه تاثیر دیگر متغییرها از نظر آماری غیر معنی دار بوده است، ولی با توجه به ارتباط نزدیک این متغیرها نسبت به هم نمی توان به سادگی ارتباط آن ها را با فشار خون بعد دیالیز رد نمود. به عنوان مثال همان طور که در جدول 4 مشاهده می فرمایید در این مطالعه ثابت شده است سدیم مایع دیالیز با اضافه وزن مابین دیالیز ارتباط معنی دار و مستقیم دارد و با افزایش سدیم مایع دیالیز وزن مابین دیالیز بیماران افزایش می یابد. از طرفی طبق مطالعات قبلی ثابت شده است که افزایش حجم و ادم بیماران دیالیزی موجب افزایش فشار خون می شود (15، 16). بنابراین برای مقایسه دقیق اثر این متغییرها به صورت مستقل می بایست بقیه متغییرها ثابت نگه داشته شوند که از نظر عملی کار دشواری می باشد. با توجه به معادله رگرسیون به دست آمده از آنالیز داده ها باید در یک نوبت دیالیز عدد های سرعت پمپ و یا غلظت سدیم مایع دیالیز بسیار بالا یا پایین برود تا تغییرات قابل ملاحظه ای در فشار خون بعد دیالیز به دست آید و چون چنین امری امکان پذیر نمی باشد و موجب عوارض شدید حین دیالیز و یا بعد آن می شود، باید در طول زمان و به تدریج چنین تغییراتی را اعمال نمود و این مسئله زمانی می تواند توجیه کننده تفاوت های معنی دار و یا غیر معنی دار بودن ارتباط بین سدیم مایع دیالیز و فشار خون بیماران در مطالعات گوناگون باشد.

در مطالعه سال 2008 داونپورت1  که بر 2187 بیمار انجام شد، طول مطالعه یک هفته بوده است که جهت نشان دادن تغییرات فشار خون بسیار اندک بوده و بنابراین نتوانسته است رابطه بین سدیم مایع دیالیز و فشار خون را ثابت کند و این در حالی است که در دو مطالعه ای که توسط  Yasser Elshahawy et al وet al   [t2] Movilli E انجام شده است؛ بیماران حداقل 6 ماه پیگیری شده اند و این فاصله زمانی اجازه داده است تا تغییرات فشار خون از نظر آماری و بالینی قابل توجه باشد (13و 14).

در نتیجه به نظر می رسد چنانچه تعداد بیماران کافی در بازه زمانی مناسب پیگیری شوند میتوان اثرات قابل توجه فشار خون را در اثر تغییرات سدیم مایع دیالیز مشاهده کرد.

نتیجه گیری

 این مطالعه نشان داد که تغییرات فشار خون قبل و بعد از دیالیز به صورت معنی داری با تغییرات سدیم مایع دیالیز ارتباط دارد و این رابطه مستقل از بقیه عوامل موثر بر فشار خون و هم جهت می باشد. بنابراین با تغییر سدیم مایع دیالیز، می توان در طول بازه زمانی کافی تغییرات قابل ملاحظه ای را در فشار خون ایجاد نمود.