مقدمه

دیابت شیرین یکی از شایع‌ترین بیماری‌های متابولیک است که مشخصه آن افزایش مزمن قندخون و اختلال متابولیسم کربوهیدرات، چربی و پروتئین است (1). امروزه بیش از 145 میلیون نفر در سراسر جهان به این بیماری مبتلا هستند و تخمین زده می‌شود که تعداد مبتلایان به دیابت تا سال 2025 به 300 میلیون نفر برسد (2). ابتلا به دیابت، عوارض بلندمدتی از جمله بیماری‌های قلبی-عروقی، نابینایی، سکته‌های مغزی، درگیری‌های عروق محیطی، بیماری‌های پوستی، اختلالات ارتوپدی و روانی را در پی دارد (3-5). یکی از عوارض دیررس دیابت، نفروپاتی دیابتی است.

نفروپاتی دیابتی یک سندرم بالینی است که می‌تواند به وسیله‌ آلبومینوری پایدار (دفع آلبومین بیش از 300 میلی گرم در 24 ساعت یا بیش از 200 میکروگرم در دقیقه) یا نسبت <Alb/cr20 ادرار صبحگاهی در کنار سایر مشخصه‌ها از قبیل حضور رتینوپاتی دیابتی و هم‌چنین فقدان یافته‌های آزمایشگاهی یا بالینی دیگری دال بر سایر بیماری‌های کلیوی قابل تشخیص باشد (6). نفروپاتی دیابتی معمولاً با فشار خون بالا همراه است و می‌تواند تدریجاً باعث اختلال در دفع پروتئین و سندرم نفروتیک شود. نفروپاتی دیابتی با شروع میکروآلبومینوری در ادرار مشخص می‌شود (7). ظهور میکروآلبومینوری (نفروپاتی اولیه) در دیابت نوع II یکی از علایم مهم پیش‌بینی کننده پیشرفت به سمت پروتئینوری واضح (بیش از 300 میلی گرم در دسی‌لیتر) یا نفروپاتی آشکار است. هنگام بروز پروتئینوری واضح، GFR با سرعتی ثابت کاهش می‌یابد و تقریباً 50% بیماران طی 10-7 سال به مرحله نارسایی کلیه می‌رسند (8). ظهور میکروآلبومینوری از علایم اولیه درگیری کلیه در بیماران دیابتی است و اندازه‌گیری آن توانایی تشخیص درگیری کلیوی را در مراحل اولیه امکان‌پذیر ساخته است (9). در حال حاضر از کراتینین سرم برای تشخیص اختلال عملکرد کلیوی استفاده می‌گردد که قادر به تشخیص مراحل ابتدایی اختلال عملکرد کلیوی نمی‌باشد (7). یکی از روش‌های مطرح شده جهت تشخیص زودرس اختلال عملکرد کلیوی سطح سرمی سیستاتین C است که با توجه به عدم ترشح کلیوی و عدم بازگشت به جریان خون بعد از فیلتراسیون کامل گلومرولی به مارکر آندوژن ایده‌آل نزدیک‌تر است و هم‌چنین تحت تأثیر فاکتورهای خارجی نمی‌باشد (10، 11).

شواهد مبنی بر ارتباط بین وضعیت آهن بدن و ابتلا به دیابت نوع 2 در حال افزایش است (12). فریتین مهم‌ترین پروتئین ذخیره‌ آهن در بدن است که برای ارزیابی اختلال‌های مربوط به متابولیسم آهن مورد استفاده قرار می‌گیرد. میزان این پروتئین در سرم افراد طبیعی به طور مستقیم با ذخایر آهن بدن در ارتباط است. برخی مطالعات نشان داده‌اند که افزایش ذخیره آهن کمتر از مقداری که در هموکروماتوز مشاهده شده و حتی در محدوده طبیعی ذخیره‌ آهن ممکن است باعث مستعد شدن فرد برای بسیاری از بیماری‌های مزمن مانند دیابت و بیماری‌های قلبی-عروقی شود (14). نتایج مطالعات مختلف نشان می‌دهد که شیوع دیابت نوع دو با سطوح افزایش یافته مارکرهای التهابی شاملCRP، IL6، PAI-1 و WBC ارتباط دارد (15، 16).

CRP را می‌توان به صورت 1hs-CRP نیز اندازه‌گیری کرد که به عنوان مارکری جهت تشخیص بیماری‌های قلبی و عروقی و عوارض آن به کار می‌رود، در واقع hs-CRP روش بهتری نسبت به روش قبلی اندازه‌گیری CRP می‌باشد (17).

با توجه به آن‌چه بیان شد این مطالعه با هدف مقایسه میزان سیستاتینC، فریتین و hs-CRP در بیماران دیابت نوع 2 بدون نفروپاتی، میکروآلبومینوری و ماکروآلبومینوری انجام شده است.

روش کار

این مطالعه توصیفی تحلیلی از نوع مقطعی بر 90 نفر از بیماران دیابتی مراجعه‌کننده به کلینیک دیابت بیمارستان ولیعصر (عج) در سال 1393، انجام شده است. حجم نمونه بر اساس مطالعه جیون1 و همکاران و با استفاده از فرمول   14(u+v)2 (s1+s2)/ (m1-m2)2'> و بر اساس 04/2=m₁، 05/1=m₂، 19/1=S₁ و 38/0=S₂ ، 17 نفر در هر گروه به دست آمد که در این مطالعه 90 نفر (در هر گروه 30 نفر) مورد بررسی قرار گرفتند. به این صورت که پس از توضیح اهداف مطالعه و کسب رضایت آگاهانه از بیماران، فرم مشخصات دموگرافیک و سابقه بیماری‌ها برای آنان تکمیل شد و بیماران توسط پزشک مجری طرح مورد معاینه بالینی قرار گرفتند. بیمارانی که شرایط ورود به مطالعه را دارا بودند در صورت تمایل به همکاری در مطالعه وارد شدند و بر اساس سطح آلبومین ادرار در سه گروه طبیعی، میکروآلبومینوری و ماکروآلبومینوری قرار گرفتند. نمونه‌گیری تا رسیدن حجم نمونه به 30 نفر در هر گروه ادامه یافت و بیماران از نظر جنس، سن و شاخص‌ توده بدن همسان شدند. در نهایت 90 بیمار شامل 30 نفر با سطح آلبومین ادرار طبیعی، 30 نفر مبتلا به میکروآلبومینوری و 30 نفر مبتلا به ماکروآلبومینوری مورد بررسی قرار گرفتند.معیارهای ورود شامل ابتلا به دیابت نوع II، گذشت حداقل 5 سال از تشخیص دیابت و محدوده سنی 40-60 سال و معیارهای خروج از مطالعه شامل ابتلا به بیماری‌های عفونی حاد طی یک هفته اخیر، ابتلا به بیماری‌های ایمونولوژیک فعال، سابقه بیماری‌های قلبی و عروقی، سابقه فشارخون بالای کنترل نشده، مصرف دخانیات، مصرف کورتیکواستروئید و قرار داشتن تحت درمان با همودیالیز بود. از بیماران cc10 خون وریدی جهت آزمایشات فریتین، سیستاتین C، hs-CRP و هموگلوبین گلیکوزیله سرم گرفته شد و به آزمایشگاه مرجع دانشگاه ارسال گردید. در این پژوهش فریتین به روش الایزا و با استفاده از کیت ایمونوتک (اتریش)، سیستاتین C توسط کیت سیستاتین C انسانی شرکت Diazyme، با استفاده از دستگاه نفلومتر (Nephelometer) و با روش توربیدومتری، سطح سرمی hs-CRP توسط کیت اندازه‌گیری کمی CRP تقویت شده با لاتکس به روش ایمونوتوربیدیمتریک، آلبومین با روش الایزا و توسط کیت‌های orgentec ساخت آلمان و HbA1C به کمک روش HPLC اندازه گیری و ثبت شد.داده‌ها در نرم‌افزار آماری SPSS  وارد و با استفاده از آزمون اسمیرنف کولموگروف از نظر برخورداری از توزیع طبیعی بررسی شدند. برای مقایسه سطح فریتین، hs-CRP، هموگلوبین گلیکوزیله، کراتینین و GFR از آزمون‌های آنالیز واریانس یکطرفه و تعقیب رنج توکی و برای مقایسه سیستاسین C از آزمون‌های کروسکال والیس و من‌ویتنی‌یو و همچنین برای ارزیابی تبیین نفروپاتی دیابتی از رگرسیون چندمتغیره گام به گام استفاده شد. سطح معنی‌داری 05/0p< در نظر گرفته شد.

نتایج

از 90 بیمار مورد مطالعه، 44 نفر (9/48%) مذکر و 46 نفر (1/51%) مونث بودند. بیماران سه گروه از نظر جنس، سن و شاخص توده بدن همسان بودند (05/0p>) (جدول 1).بر اساس نتایج به دست آمده، میانگین سطح فریتین در بیماران گروه ماکروآلبومینوری نسبت به بیماران با آلبومین ادرار طبیعی به طور معناداری بیشتر بود (05/0>p).

میانگین سطح سیستاتین در بیماران گروه با آلبومین ادرار طبیعی نسبت به بیماران با میکروآلبومینوری و ماکروآلبومینوری به طور معناداری کمتر بود (001/0=p) ولی میانگین hs-CRP در بیماران بر حسب سطح آلبومین ادرار تفاوت معنی‌داری نداشت. میانگین سطح هموگلوبین گلیکوزیله در بیماران با ماکروآلبومینوری نسبت به بیماران با آلبومین ادرار طبیعی و میکروآلبومینوری به طور معناداری بیشتر بود (001/0>p)  (جدول 2).

همچنین نتایج نشان داد میانگین کراتینین در بیماران با ماکروآلبومینوری نسبت به سایر بیماران مورد مطالعه و در بیماران با میکروآلبومینوری نسبت به بیماران با آلبومین ادرار طبیعی به طور معنی‌داری بیشتر بود. میانگین GFR در بیماران با ماکروآلبومینوری نسبت به سایر بیماران مورد مطالعه و در بیماران با میکروآلبومینوری نسبت به بیماران با آلبومین ادرار طبیعی به طور معنی‌داری کمتر بود (جدول 2).

نتایج نشان داد میانگین سطح فریتین در بیمارانی که سطح هموگلوبین گلیکوزیله بیشتر از 9 داشتند نسبت به بیماران با سطح هموگلوبین گلیکوزیله 9-51/6 به طور معناداری بیشتر بود. (03/0=p) ولی بین میانگین سطح سیستاتین و hs-CRP در بیماران بر حسب سطح هموگلوبین گلیکوزیله تفاوت معنی‌داری به دست نیامد (جدول 3).

برای ارزیابی تبیین نفروپاتی دیابتی بر اساس متغیرهای فریتین، سیستاتین و hs-CRP از رگرسیون چندمتغیره استفاده شد. نتیجه آزمون مذکور نشان داد تنها متغیر سیستاتین می‌تواند حدود  7% نفروپاتی دیابتی را تبیین کند و بقیه متغیرها از معادله حذف شدند (جدول 4).

بحث

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که میانگین سطح فریتین در بیماران گروه ماکروآلبومینوری نسبت به بیماران با آلبومین ادرار طبیعی و در بیمارانی که سطح هموگلوبین گلیکوزیله بیشتر از 9 داشتند نسبت به بیماران با سطح هموگلوبین گلیکوزیله 9-51/6  به طور معناداری بیشتر بود.

با جستجوی فراوان در پایگاه‌های اطلاعاتی دردسترس، مطالعه‌ای که به بررسی مقایسه‌ای سطح فریتین با آلبومین پرداخته باشد یافت نشد ولی بر افراد دیابتی بدون تعیین سطح آلبومین مطالعات زیادی صورت گرفته است، برای مثال در مطالعه عاشورپور و همکاران میانگین فریتین سرم افراد دیابتی به طور معنی‌داری از افراد سالم بیشتر بود (19). هم‌چنین در مطالعه‌ای که توسط شریفی و همکاران انجام شد در افراد دچار اختلال عدم تحمل گلوکز میزان فریتین سرم بالاتری نسبت به افراد سالم داشتند (20). در مطالعه هرناندز1 و همکاران میانگین غلظت فریتین افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ بیش از افراد سالم بود (21). هم‌چنین در بعضی مطالعه‌های دیگر مانند مطالعه شی2 و همکاران، افزایش فریتین با افزایش خطر مقاومت به انسولین و دیابت نوع ۲ همراه بود که با نتایج مطالعه حاضر هم خوانی دارد (22). در مطالعه اسکول3 و همکاران زنان با مقادیر فریتین بالا، تقریباً 3 برابر خطر پیدایش دیابت نوع 2 در طول 10 سال آینده، بدون ارتباط با سایر عوامل خطر نظیر شاخص توده بدنی، سن و نژاد را نشان دادند (23). افزایش ذخایر آهن ممکن است از طریق سازوکارهای متعددی با بروز دیابت در ارتباط باشد از جمله آسیب اکسیداتیو سلول‌های بتای پانکراس، ایجاد اختلال در ترشح انسولین توسط کبد و اختلال در توانایی انسولین برای متوقف کردن تولید انسولین کبدی. هم‌چنین اکسیداسیون اسیدهای چرب آزاد به وسیله آهن ممکن است باعث کاهش استفاده از گلوکز توسط بافت ماهیچه شود که در نتیجه می‌تواند با افزایش گلوکز خون، افزایش انسولین و مقاومت به انسولین ارتباط داشته باشد (24).

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که میانگین سطح سیستاتین در بیماران گروه با آلبومین ادرار طبیعی نسبت به بیماران با میکروآلبومینوری و ماکروآلبومینوری به طور معناداری کمتر بود. در مطالعه یانگ4 و همکاران که بر افراد مبتلا به دیابت نوع دو بدون گروه بندی براساس آلبومین انجام شد مشخص گردید که غلظت سرمی سیستاتین C  به طور معناداری در بیماران دارای سطح طبیعی آلبومین نسبت به افراد دچار ماکروآلبومینوری بالاتر است که با نتایج مطالعه ما همخوانی دارد (25). در مطالعه تلبانی5 مشخص گردید که بین غلظت سرمی سیستاتین C افراد دیابتی نسبت به افراد شاهد ارتباط مستقیم و معناداری وجود ندارد ولی در افراد دیابتی، میانگین سیستاتین C به طور معناداری در افراد دچار ماکروآلبومینوری نسبت به افراد دارای سطح طبیعی آلبومین و دچار میکروآلبومینوری بالاتر بود (26). همچنین در مطالعه مجیمینیی1 و همکاران هم که بر افراد دیابتی بدون گروه بندی بر اساس سطح آلبومین انجام شده بود مشخص گردید که سیستاتین C به طور معناداری در بیماران مبتلا به آلبومینوری نسبت به افراد دارای سطح طبیعی آلبومین بالاتر بود (27). این دو مطالعه نیز با مطالعه حاضر همخوانی ندارند. در مطالعه جیون و همکاران نیز سطح سرمی سیستاتین C به طور مستقیم و معناداری با آلبومین ادرار مرتبط بود که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی ندارد. این گمان وجود دارد که این افزایش احتمالا به دلیل شروع فاز توبولار قبل از شروع گلومرولی باشد. بنابراین سطح سیستاتین C سرم و ادرار با اختلالات تحت بالینی توبولار مرتبط بوده و می‌تواند به عنوان مارکر قابل اندازه‌گیری برای اختلالات کلیوی قبل از شروع آلبومینوری در نظر گرفته شوند (18).

در مطالعه حاضر، میانگین سطح هموگلوبین گلیکوزیله در بیماران با ماکروآلبومینوری نسبت به بیماران با آلبومین ادرار طبیعی و میکروآلبومینوری به طور معناداری بیشتر بود. نتایج مذکور حاکی از آن است که عدم کنترل دقیق سطح قند خون می‌تواند در ابتلا به آلبومینیوری نقش داشته باشد به طوری که در مطالعه شرا2 که بر کلیه افراد مبتلا به دیابت نوع 2 بدون توجه به سطح آلبومین ادرار انجام شد، بین افزایش سطح هموگلوبین گلیکوزیله و شیوع آلبومینوری رابطه معناداری مشاهده گردید که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد (28). اما در مطالعه شهبازیان و همکاران از نظر هموگلوبین گلیکوزیله بین گروه دارای سطح طبیعی آلبومین و گروه مبتلا به آلبومینوری تفاوتی مشاهده نشد که دلیل احتمالی عدم همخوانی نتایج مطالعه مذکور با مطالعه حاضر می‌تواند ناشی از تفاوت توزیع بیماران در دو مطالعه بر اساس سطح آلبومین ادرار باشد به طوری که در مطالعه حاضر یک سوم بیماران فاقد میکروآلبومینیوری بودند و یک سوم مبتلا به میکروآلبومینیوری و یک سوم مبتلا به ماکروآلبومینیوری بودند (29). در صورتی که در مطالعه مذکور 80% بیماران دارای سطح آلبومین ادرار طبیعی و وجود تنها 3/3% افراد مبتلا به ماکروآلبومینوری بوده‌اند. همچنین در مطالعه آریا بد و همکاران افزایش سطح سرمی هموگلوبین گلیکوزیله در گروه میکروآلبومینوری به طور معنی‌داری بالاتر بود و با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد و به علت کم بودن تعداد افراد دارای ماکروآلبومینوری 3 نفر (8/0%)، معنادار نشد (30).

در مطالعه حاضر تفاوت معناداری بین سطح hs-CRP  با سطح آلبومین خون مشاهده نشد. در بررسی مقایسه‌ای که توسط پرویزی انجام شد، ارتباط سطح سرمی hs-CRP با فاکتورهای خطر قلبی، ارتباط معناداری بین افزایش سطح سرمی hs-CRP با دیابت، فشار خون بالا و تا حدی سابقه فامیلی مثبت از بیماری‌های ایسکمی زودرس مشاهده شد (22). مشابه این ارتباط در مطالعه ژلوک3 و همکاران نیز مشاهده شد (31).

نتیجه‌گیری

با توجه به نتایج مطالعه حاضر بهتر است پایش میکروآلبومینوری برای جلوگیری از پیشرفت نفروپاتی دیابتی به صورت مکرر انجام شود و سطح سرمی سیستاتین C برای کمک به تشخیص مراحل اولیه نفروپاتی دیابتی، به صورت سالیانه در بیماران اندازه‌گیری شود.