مقدمه

در حال حاضر عفونت‏های قارچی به علت افزایش بیماران با نقص ایمنی، درمان‏های شیمی درمانی، آنتی‏بیوتیک طولانی مدت و بقا بیشتر بیماران روز به روز در حال افزایش است.⁽¹⁾ موکورمایکوزیس یک عفونت قارچی کشنده در انسان می‏باشد.⁽²⁾ موکورمایکوزیس عفونت فرصت‏طلب است که بیشتر در افراد با نقص ایمنی از جمله دیابت، هپاتیت، نارسایی کلیوی، اختلالات خونی، لوسمی، لنفوم، پیوند عضو، بدخیمی، درمان ایمنوساپرس، سوختگی، گلومرونفریت، گاستروآنتریت، همودیالیز، درمان دفروکسامین و اختلال عملکرد نوتروفیل‏ها به وجود می‏آید.^(6-3) این عفونت به ندرت در افراد سالم دیده می‏شود⁽⁵⁾ و به وسیله میکروارگانیسم‏هایی از گروه زایگومیست‏ها ایجاد می‏شود.⁽⁷⁾ موکورمایکوزیس معمولاً به صورت یک عفونت حاد و با تظاهراتی در نواحی بینی-مغزی، ریه، دستگاه گوارش و پوست بروز می‏کند و گاهی تظاهرات آن می‏تواند به صورت یک عفونت منتشر دیده شود.⁽⁸⁾ وجود یک زخم گسترش یابنده و یا یک زخم ناشی از خارج ساختن یک دندان، به خصوص در افراد با نقص سیستم ایمنی می‏تواند علائمی از وجود موکورمایکوزیس منتشر دهانی باشد.⁽⁹⁾ اهمیت ویژه موکورمایکوز به علت مرگ و میر بالای آن است به طوری که 75-80% منجر به مرگ می‏شود و نوع منتشر در 95% موارد مرگ و میر انتشار جهانی دارد.⁽¹⁾ دیابت شایع‏ترین عامل مستعدکننده ایجاد موکورمایکوزیس است که احتمالاً مرتبط با افزایش قند خون و اسیدوز در افراد دیابتی با کنترل ضعیف می‏باشد.⁽¹⁰⁾ در این بیماری، تهاجم عروقی ارگانیسم و ترمبوز عروقی و نکروز بافت‏های درگیر ایجاد می‏شود.⁽¹¹⁾ بیماری می‏تواند با سینوزیت، اسکار بدون درد نکروتیک سیاه کام یا بینی، درد صورت، ادم دور چشم، افتادگی پلک، اشک ریزش، کوری، درگیری عصب بینایی و احتقان بینی مشخص شود.⁽¹¹⁾ هدف از ارائه این گزارش بیان یک مورد نادر موکورمایکوزیس با تظاهرات دهانی به صورت پرفوراسیون و استئونکروز کام در فرد با دیابت ناشناخته به همراه ارائه درمان پروتزی و ساخت مسدودکننده (Obturator) بود.

گزارش مورد

بیمار خانم 67 ساله به علت زخم و سوراخ شدن ناحیه کام از 2 ماه قبل به بخش بیماری‏های دهان فک و صورت دانشکده دندانپزشکی همدان مراجعه نمود. زخم و پرفوراسیون ناحیه کامی طی این مدت گسترش یافته بود، درد و خونریزی نداشت و باعث ایجاد مشکلاتی در غذا خوردن، صحبت کردن و حتی تنفس بیمار شده بود. بیمار از حدود 5 ماه پیش دچار یک تورم در ناحیه صورت، آبریزش از چشم و پروپتوزیس چشم راست شده بود. ولی تاکنون جهت درمان مراجعه نکرده بود.

 در سابقه پزشکی، بیمار حدود 7 سال پیش نیز از مشکلات قلبی عروقی رنج می‏برد و طی همین مدت یک بار سابقه آنژیوگرافی نیز داشته بود.

 در معاینه خارج دهانی هیچگونه لنفادنوپاتی وجود نداشت و تورم صورت و افتادگی پلک سمت راست صورت مشهود بود.

در معاینه داخل دهانی، در ناحیه کام سخت تا زبان کوچک، ضایعات زخمی سیاه رنگ و نکروتیک وجود داشت که تا دو طرف سپتوم بینی نیز گسترش پیدا کرده بود (تصویر 1). با توجه به محل و ماهیت ضایعه تشخیص احتمالی موکورمایکوزیس، بدخیمی غدد بزاقی و نقایص خونی در نظر گرفته شد. علت در نظر گرفتن موکورمایکوز به عنوان تشخیص اول، زخم نکروتیک عمیق و پرفوراسیون کام بود ولی با توجه به عدم وجود سابقه دیابت، آزمایشات معمول خون و رادیوگرافی CBCT در خواست گردید و بیوپسی انسیژنال جهت تشخیص قطعی صورت گرفت. mg/dl 600FBS= در نتایج بیمار مشاهده شد. در نمای هیستوپاتولوژیک، قطعاتی از مخاط دهان، سینوس و بینی نکروتیک خونریزی‏دهنده همراه با تکه‏های استخوانی مشاهده گردید. در ناحیه زیر مخاط ارتشاح لنفوسیت ها، پلاسماسل‏ها و لکوسیت‏های چندهسته‏ای وجود داشت و تکه‏هایی از میکروارگانیسم و هایفای قارچی با رنگ‏آمیزی PAS در فضای مغز استخوان مشاهده گردید (تصویر 2). در نمای CBCT، زائده آلوئولر فک بالا از ناحیه دندان‏های لترال سمت چپ تا توبروزیتی سمت راست تخریب شده بود به طوری که ضایعه به سمت حفره بینی سمت راست نیز تهاجم نموده بود و باعث تخریب دیواره خلفی-جانبی حفره بینی سمت راست و گسترش به سینوس سمت راست فک بالا و همچنین تهاجم به سلول‏های هوایی اتموئیدال سمت راست شده بود (تصویر 3). با توجه به نتایج آزمایشات تشخیص موکورمایکوز قطعی شد و بیمار برای کنتری قند خون به متخصص غدد ارجاع شد.

جهت کنترل قند خون بیمار، رژیم انسولین رگولار به میزان روزانه 20 واحد تجویز گردید. در حدود 10 روز پس از ثابت شدن وضعیت بیمار و با توجه به انجام بیوپسی قبلی و با توجه به اینکه درمان سریع می‏تواند شانس بقای بیمار را افزایش دهد مبادرت به انجام جراحی رادیکال پیشرفته (Radical surgical debridement) و استفاده از داروهای ضدقارچ گردید.

در بیمارستان از آمفوتریسین B داخل وریدی به میزان mg 50 در روز برای بیمار استفاده شد و به تدریج مقدار دارو به  mg40، 2 بار در روز افزایش یافت. با ادامه درمان، میزان کراتینین بیمار افزایش پیدا کرد و منجر به هیپوکالمی شد که ضمن مشورت با نفرولوژیست مبادرت به قطع دارو شد. در ضمن حین درمان در بیمارستان بیمار با افت هموگلوبین مواجه شد، طوری که هموگلوبین mg/dl 2/7 رسید و با تجویز 2 واحد خون (Pack-cell) افت هموگلوبین بیمار اصلاح شد.

بعد از کنترل قند خون و جراحی ناحیه و دبریدمان ضایعه، قبل از انجام درمان‏های پروتزی، بیمار مجدداً مورد معاینه قرار گرفت و زخم کاملاً تمیز و بدون وجود کانون‏های استخوان نکروتیک مشاهده گردید. سپس از ناحیه کشت انجام شد که نتیجه آن نیز منفی بود. با توجه به پرفوراسیون کام و اختلال شدید بیمار در غذاخوردن، تنفس و صحبت کردن درمان پروتزی برای بیمار انجام و Obturator ساخته شد تا فانکشن از دست رفته تا حدودی جبران شود (تصویر 4).

تصویر 1 : زخم وسیع نکروتیک عمیق سمت چپ فک بالا همراه با پرفوراسیون فک بالا

تصویر 2 : وجود هایفای قارچ در نمای هیستوپاتولوژی

تصویر 3 : نمای CBCT و گسترش ضایعه

تصویر 4 : Obturator ساخته شده جهت درمان بیمار

بحث

موکورمایکوز یا زایگومایکوز یا فیکومایکوز عفونت قارچی تهاجمی و غیر شایعی است که از زمان توصیف آن از سال 1885 تا کنون هنوز مرگ و میر بالایی داشته^(13و12) و شیوع آن رو به افزایش است؛ به طوری که در سال 2006 در جایگاه سومین عفونت قارچی فرصت طلب بعد از کاندیدا و آسپرژیلوس قرار گرفت.^(14و8) این ارگانیسم ساپروفیت است و ویرولانس پایین دارد و در مجرای گوارشی، تنفسی و مخاط بینی افراد نرمال وجود دارد.^(12و6) ولی بیماری در افراد سالم ناشایع است و در افراد دارای عامل مستعدکننده پزشکی ایجاد می‏شود.^(16و15و2) هرچند در افراد سالم بدون ریسک فاکتور در اثر تروما می‏تواند ایجاد می‏شود.⁽¹²⁾ تشخیص زودرس در پیش آگهی و طول عمر بسیار موثر است.⁽¹⁵⁾ موکورمایکوزیس اغلب رینونازال (39%)، ریوی (24%)، پوستی (19%)، مغزی (9%)، گوارشی (7%) و منتشر (6%) می‏باشد.^(14و12) شایع‏‏ترین نوع موکورمایکوزیس نوع رینوسربرال می‏باشد (49-42%).^(17و12) شیوع بیماری، ارتباطی با سن و جنس ندارد و از طریق تنفسی، گوارشی و تلقیح پوستی وارد بدن می‏شود.^(17و12)

موکورمایکوزیس رینوسربرال، اوربیت، سینوس پارانازال و مغز را درگیر می‏کند و تقریباً همیشه با دیابت خصوصاً کتواسیدوز دیابتی مرتبط است (70% موارد).⁽⁵⁾ پروگنوز حتی با درمان وسیع ضعیف است.⁽¹²⁾ میزان بقا 70-20% و مرگ تا 80% (100-33%) می‏باشد.^(12و5)

در این مورد موکورمایکوزیس در خانمی 67 ساله با سابقه کنترل ضعیف دیابت بود که مشابه مطالعات قبلی موکورمایکوز به طور کلاسیک در افراد با دیابت کنترل نشده ایجاد شد. به طوری که در مطالعات قبلی 2/88% موارد با دیابت کنترل نشده همراه بود و 3/53% افراد کتواسیدوز دیابتی داشتند.^(18و10و1) دیابت شایع‏ترین فاکتور مستعدکننده ایجاد بیماری است که باعث تغییرات ایمونولوژیک توسط کتون، PH پایین، و قند خون بالا می‏شود و به عبارت دیگر غلظت بالای گلوکز به رشد قارچ کمک می‏نماید.⁽¹⁴⁾

بیمار از 5 ماه قبل متوجه تورم صورت شده بود که مشابه مطالعات قبل در گزارش Ballester هر 5 مورد با تورم صورت مشابه سلولیت فاسیال مراجعه نموده بودند.⁽¹²⁾

تظاهرات موکورمایکوز می‏تواند از سینوزیت شروع شده و به چشم، عصب بینایی و حتی مغز گسترش یابد و می‏تواند همراه ادم صورت، درد، افتادگی پلک و از دست دادن بینایی و اسکار سیاه و دبری نکروتیک در بینی باشد.⁽⁵⁾ در بیمار حاضر افتادگی پلک و نکروز سیاه رنگ در ناحیه کام نیز وجود داشت. با وجودی که موکورمایکوز فک بالا و استئونکروز فک بالا نادر است⁽¹⁾ ولی اسکار سیاه فک بالا با استخوان نکروتیک در فرد دیابتی یا بیمار با سابقه کشیدن دندان، پیشنهاد کننده موکورمایکوز است که در 40-8/14% بیماران دیده می‏شود.^(13و12و2)

CT اولین روش رادیوگرافی برای تشخیص موکورمایکوز است. در بیمار حاضر CBCT انجام شد و پرفوراسیون فک بالا مشاهده گردید. کشت روش تشخیص کمک‏کننده است ولی کاملا قابل اعتماد نیست و روش قطعی هیستوپاتولوژی می‏باشد که در بیمار حاضر هایفای قارچی در بافت مشاهده شد و تشخیص قطعی شد.^(19و12) MRI برای بررسی تهاجم عروقی و مغزی مفید است⁽¹⁷⁾ که در بیمار حاضر انجام نشد. تشخیص و درمان سریع از فاکتور‏های بسیار موثر در پروگنوز بیمار است چرا که تاخیر بیش از 6 روز در شروع درمان منجر به پروگنوز ضعیف در این بیماران می‏شود.⁽¹⁷⁾ درمان موثر نیازمند تجویز عوامل ضدقارچ با دوز بالا، اصلاح ریسک فاکتورهای زمینه ای، جراحی و دبریدمان وسیع ضایعه است.^(19و16) درمان، آمفوتریپسین با دوز mg/kg 5-3 برای یک ماه و جایگزینی آن با mg 800 داروی Posoconasol می‏باشد که درمان استاندارد در بیماران موکورمایکوزیس است.^(20و16و5)

درمان‏های جایگزین، اینترفرون گاما، فاکتورهای محرک رشد گرانولوسیت و ماکروفاژ (GMCSF) که بر رشد گرانولوسیت‏ها و بهبود موکورمایکوز موثر است و اکسیژن هایپرباریک می‏باشد.^(19و16و13) درمان دارویی به علت ترومبوز عروقی به تنهایی موثر نیست و بستگی به درمان بیماری زمینه‏ای و عامل مستعدکننده دارد و درمان سریع بیماری با دبریدمان کامل ضروری است.^(13و2) فاکتور‏های کلیدی برای بقا شامل بیماری زمینه‏ای، پیشرفت بیماری، مداخله به موقع پزشکی و پروسه جراحی کامل است که از بین اینها درمان بیماری زمینه ای از اهمیت ویژه‏ای برخوردار است.⁽¹²⁾ در این بیمار دیابت بدون علامت و شناخته نشده وجود داشت که تشخیص داده شد و عامل زمینه‏ای کنترل و درمان شد، به علاوه داروی ضدقارچ تجویز شد و دبریدمان جراحی صورت گـرفت و بعد از بهبودی محل جـراحی، جهت عـوارض ایجاد شده، Obturator ساخته شد.

نتیجه گیری

نکروز وسیع مخاط دهان در بیماران با عامل مـستعدکننده زمـینه‏ای نیازمند توجه و نیز درمان مـی‏باشد چرا که تشخیص به موقع باعث بهبود پیش اگهی و بقای بیمار می‏شود. بیماری‏های سیستمیک با تظاهرات دهانی توسط دندانپزشک قابل تشخیص و ارجاع زودرس می‏باشد.