مقدمه

کارسینوم اپیتلیال میو اپی تلیال 1EMC)) یک بدخیمی نادر غدد بزاقی است که اکثرا در پاروتید دیده می شود (1). اما مواردی از وجود آن در غدد ساب مندیبولار و غدد بزاقی مینور دهان هم دیده شده است (2). شیوع  این بدخیمی حدود 1/1% است وشامل اجزا غددی احاطه شده با سلول های میواپی تلیال است (1).

این واژه در سال 1991 توسط  WHOبه عنوان یکی از ساب تایپ های بدخیمی غدد بزاقی بیان شده است (1).

کارسینوم اپیتلیال میو اپی تلیال معمولا پیش آگهی مطلوبی دارد به صورتی که اغلب  DFS10 ساله بالای 80% دارد  و احتمال عود لوکال در 3/1 موارد وجود دارد و احتمال عود لوکال بسیار بیشتر از عود دوردست ومتاستاز لنفاوی است ( 3). احتمال متاستاز دوردست کمتر از 5% وبسیار نادر واکثرا به مغز , کلیه ,کبد و ریه است.(1) این تومور در زنان شایعتر وپیک بروز ان در دهه هفتم زندگی است (4).

به صورت کلی در بدخیمی های غدد بزاقی پیگیری طولانی مدت توصیه می شود چون ممکن است عود , حتی بعد از زمان طولانی رخ دهد (5).

معرفی بیمار

بیمار خانم 66 ساله ای است که حدودا 8 سال قبل به علت توده پاروتید مراجعه کرده و در بررسی سایر نقاط  بیمار در همان سال ضایعه دیگری وجود نداشت .

بیمار تحت جراحی ضایعه پاروتید چپ و دیسکسیون غدد لنفاوی گردن در سمت چپ قرار گرفته که جواب پاتولوژی, کارسینوم اپیتلیال میو اپی تلیال پاروتید  با درجه بدخیمی پایین, با سایز تومور ,حدود cm3* 4/3 با حاشیه رادیال و عمقی نزدیک (حدود m5/0) وبدون لنف نود متاستاتیک در گردن گزارش شد.

بیمار بعد از جراحی دچار فلج عصب فاسیال در سمت چپ شد و در معاینه انسزیون متقاطع وسیع در ناحیه گونه چپ و یک گرفت پوستی در ناحیه گیجگاهی وجود داشت و با توجه به حاشیه نزدیک جراحی ضایعه بیمار تحت رادیوتراپی با الکترون با تونال دوز 5500  سانتی گری در ناحیه پاروتید چپ قرار گرفت .

بیمار 2سال بعد و با تاخیر مراجعه کرده و در گرافی قفسه سینه انجام شده ندول های cm4-3  در هر دو ریه گزارش شده که به علت نداشتن علایم  تنفسی درمان خاصی انجام نشد .

بیمار حدودا 4 سال بعد و با تاخیر و به دلیل تنگی نفس تحت بررسی قرار گرفته است که در سی تی اسکن  قفسه سینه , ضایعات متعدد و پراکنده در هر دو ریه با اندازه بزرگترین ضایعه حدود cm8-7  دیده شده است (تصویر1).

بیمار تحت  نمونه برداری از طریق برونش قرار گرفته که جواب پاتولوژی کارسینوم اپیتلیال میو اپی تلیال با اتیپی خفیف گزارش شد. در گزارش ریزبینی : مقاطعی از بافت ریه دارای ازار نئوپلازیک متاستاتیک متشکل از پرولیفراسیون غددی دو لایه حاوی سلول های میواپی تلیال با اتیپی خفیف وسلول های اپیتلیال ومناطق سالید، در زمینه استرومای میکزوئید مشهود بود . (تصویر2) در بررسی ایمونوهیستوشیمی برای  ck,EMA , Actinو p₆₃مثبت و برای سیناپتوفیزین TTF₁ , EMA  , HMB₄₅, NSE  , کروموگرانین منفی بود که تشخیص را تایید می کرد (تصاویر3,4,5). بیمار در هنگام مراجعه به سرویس انکولوژی علائم تنفسی مختصری داشت و به علت سیر آهسته بیماری ودرجه بدخیمی پایین, بیمار تحت پیگیری قرار گرفت .

بحث

EMC  یک تومور غدد بزاقی ماژوراست و اکثرا در پاروتید دیده می شود (1). اما مواردی از وجود آن در غدد ساب مندیبولار و غدد بزاقی مینور دهان هم دیده شده در مطالعات متعدد , شیوع این تومور بسیار کم و حدود 1% ذکر شده است (1).

 این بدخیمی به صورت بسیار نادری در برست , غدد عرقی , برونش و ناحیه ماگریلاری دیده شد (6).

تشخیص افتراقی EMC  شامل اسینیک سل, آدنوکارسینوما، کارسینوم سبابه، موکواپیدرموئیدکارسینوما، RCC متاستاتیک، clear cell adenocarcinoma  ، میواپی تلیوما،  نروفیبروما، لیپوما، همانژیوپریسیتوما است (7).

EMC  یک بدخیمی با رشد اهسته  وبا احتمال عود و متاستاز به بافت اطراف پاروتید و لنف نود گردن است اما متاستاز دوردست و مرگ به علت این بیماری , در موارد نادری گزارش شده است (8).

اغلب عود های گزارش شده از این بدخیمی, طی 5 سال اول از جراحی تومور اولیه است و محل های متاستاز گزارش شده در  گزارش موردها کلیه , ریه و مغز بوده است (1).

در بررسی هیستوپاتولوژی : EMC ساختمانی غده ای است و شامل اجزا غددی احاطه شده با سلول های میواپی تلیال است و شامل دو لایه داخلی و خارجی است که لایه داخلی شامل intercalated duct epithilume like cell  در حالی که لایه خارجی شامل clear neoplastic myoephithilal cell است (1).

تشخیص اکثرا به وسیله IHC داده می شود چون لایه داخلی برای مارکرهای اپیتلیال و لایه خارجی برای مارکرهای میواپیتلیال مثبت است . آتیپی سلولی وجود ندارد و تقسیم هسته ای به ندرت دیده می شود و به علت اینکه احتمال عود و متاستاز دوردست وجود دارد در گروه بدخیمی های با درجه بدخیمی متوسط قرار می گیرند (1). EMC به نوع توبولار کریبریفورم وسالید می تواند تقسیم شود (9).

درمان EMC شامل جراحی است . رادیوتراپی درمان کمکی در موارد تومورهای بزرگتر از cm4 یا حاشیه جراحی مثبت لازم است , اما کموتراپی درمان کمکی موثری تاکنون بیان نشده است. به علت اینکه EMC یک تومور با تمایز خوب است که به رادیوتراپی حساس است ، کموتراپی و رادیوتراپی را می توان در بیمارانی که از نظر جراحی ,غیرقابل جراحی ,یا حاشیه جراحی مثبت دارند به کاربرد، اما مطالعه ای برای اثر آن هنوز انجام نشده است (10). درمان حاضر کموتراپی استانداردی برای تومورهای غدد بزاقی وجود ندارد (5).        

بر طبق گایدلاین NCCN2013 کموتراپی را می توان به عنوان درمان  تسکینی ,در بیماران پیشرفته به صورت تک دارویی یا چند دارویی به کاربرد. ( داروهای موثر شاملcarboplatin , mitoxantrone, adriamycin ,cicplatin) است (11).

در صورت متاستاز دوردست در بیماران با پرفورمنس خوب می توان کموتراپی یا متاستازکتومی را انجام داد , اما در صورت پرفورمنس بد درمان های حمایتی پیشنهاد می شود .

درمان سیستمیک آدنوئیدستیک کارسینوما1CAP  با یا بدون5FU است ومیزان پاسخ حدود 28% را گزارش کردند. در مورد موکواپیدرموئیدکارسینوما درمان  تک دارویی با پاکلیتاکسول یا سیس پلاتین یا رژیم های ترکیبی با این 2 دارو موثر بوده است.

برای آدنوکارسینوما  درمان با پاکلیتاکسول ,وینورلبین و CAP موثر بوده است (12).

رژیم TPF )تاکسول ,سیس پلاتین ,فلوئوراسیل)در موارد سرطان های پیشرفته سر و گردن به کار می رودکه باعث بهبود  میزان بقا می شود. بین تومورهای غدد بزاقی EMC  یک تومور نادر است و بیماری مزمنی است با رشد آهسته و تقریباً 10% از بیماران به علت عود یا متاستاز می میرند .(13)

 متاستاز دوردست در آن نیز نادر است و تاکنون درمان استانداردی برای آن پیدا نشده . در تعدادی از گزارش مورد ها ترکیب cisplatin و doxorubicin  و 5fu به عنوان درمان  کمکی قبل از جراحی موثر بوده است (13)

  پیراد1 و همکاران موردی از EMC اولیه غده ساب مندیبولار با متاستاز ریوی  را گزارش کردند که با رژیم حاوی سیس پلاتین+ 5fu درمان شد , اما 6 ماه بعد بزرگ شدن مجدد متاستاز ریوی دیده شد که این بار  با رژیم حاوی پاکلیتاکسول, سیکلوفسفامید درمان شد و نشان داده شد که متاستاز EMC می تواند به رژیم حاوی CF(cicplatin-5FU) و تاکسان حساس باشد (14).

در گزارش نوئل2 که درسال 1992منتشر شد , بیمار آقایی 63 ساله با سرطان میو اپی تلیوما در غده پاروتید بود که دوبار دچار عود موضعی به فواصل8و18 ماه بعد از جراحی شد و حدودا 14 سال بعد از جراحی دچار ندول های متعدد ریوی شد که در بیوپسی تشخیص کارسینوم میواپی تلیال ثابت شد (4).در مطالعه ورمورکن3 و همکاران جهت متاستاز ریوی ناشی از EMC غده پاروتید از رژیم 5 کورس کموتراپی DCF(Docetaxol-cicplatin-5FU)استفاده شد که بعد از 2 سال از کموتراپی هیچ گونه عودی دیده نشد (15).در این بیمار، به علت نداشتن علائم تنفسی و با توجه به رشد آهسته تومور و پرفورمنس بیمار و عدم پذیرش درمان کمکی توسط بیمار , توصیه به پیگیری نزدیک شد.

نتیجه گیری

با توجه به رشد آهسته سرطان اپیتلیال میو اپی تلیال پاروتید با متاستاز به ریه در بیماران بدون علامت , شاید بتوان پیگیری را بدون انجام اقدام درمانی تا زمان علامت دار شدن بیمار در نظر گرفت.