بررسی خصوصیات بالینی و اپیدمیولوژیک 100بیمار مبتلا به سارکوئیدوز و آرتریت سارکوئیدی | ||
| مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد | ||
| مقاله 7، دوره 58، شماره 5، مرداد 1394، صفحه 270-275 اصل مقاله (666.27 K) | ||
| نوع مقاله: مقاله پژوهشی | ||
| شناسه دیجیتال (DOI): 10.22038/mjms.2015.4745 | ||
| نویسندگان | ||
| مسعود ثقفی1؛ مریم صاحباری2؛ شیما نبوی* 3؛ معصومه سالاری4؛ سیده زهرا میرفیضی5؛ زهرا رضایی یزدی6؛ محمد حسن جوکار5 | ||
| 1-استاد گروه داخلی، مرکز تحقیقات بیماریهای روماتیسمی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران | ||
| 2استادیار گروه داخلی، مرکز تحقیقات بیماریهای روماتیسمی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران | ||
| 3رزیدنت گروه داخلی، مرکز تحقیقات بیماریهای روماتیسمی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران | ||
| 4-استادیار گروه داخلی، مرکز تحقیقات بیماریهای روماتیسمی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران | ||
| 5دانشیار گروه داخلی، مرکز تحقیقات بیماریهای روماتیسمی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران | ||
| 6استاد گروه داخلی، مرکز تحقیقات بیماریهای روماتیسمی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران | ||
| چکیده | ||
| مقدمه سارکوئیدوز یک بیماری گرانولوماتوز چندعضوی با علت ناشناخته است که ارگانهای مختلف را با شیوع متفاوت درگیر میکند. سندرم لوفگرن از اشکال سارکوئیدوز حاد به شکل آرتریت،اریتم ندوزوم و آدنوپاتی ناف ریه است. روش کار در این مطالعه توصیفی آینده نگر که در سال های 1389-1392 در درمانگاه های روماتولوژی مشهد انجام شد، 100 بیمار مبتلا به سارکوئیدوز حاد که تشخیص آنها توسط روماتولوژیست اثبات شده بود توسط پرسشنامه و مصاحبه حضوری مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات با نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل شد. نتایج فراوانی بیماری در زنان بیشتر از مردان و متوسط سن بین 40-50 سال بود. 93 % دارای سیر حاد بیماری و 7 % سیر مزمن و تشخیص بافتی داشتند. 91 مورد آرتریت حاد داشتند که 64 مورد سندروم لوفگرن تشخیص داده شدند. از 93 بیمار سارکوئیدوز حاد 67 نفر (72%) در ابتدای بیماری اریتم ندوزوم ، 10 نفر (8/10%) یووئیت و 41 نفر (1/44%) علائم سرشتی همراه داشتند. 2 نفر سابقه مثبت خانوادگی برای سارکوئیدوز و 94% رادیوگرافی ریه غیر طبیعی داشتند. ESR بالا از یافته های شایع آزمایشگاهی بود و سلولهای خونی تغییر خاصی نداشت. نتیجه گیری دراین بررسی که در مرکز تحقیقات روماتولوژی انجام شد شایعترین تظاهر بیماران سارکوئیدوز آرتریت مچ پا همراه با اریتم ندوزوم بود. افزایش ESR یافته مهم بود و شمارش سلول های خونی تغییری نداشت. | ||
| کلیدواژهها | ||
| آرتریت؛ اریتم ندوزوم؛ سارکوئیدوز | ||
| اصل مقاله | ||
|
مقدمه سارکوئیدوز یک بیماری گرانولوماتوز چند عضوی است که اغلب بین دهه دوم تا چهارم عمر بروز می کند (1، 2). میزان بروز آن در جهان بسیار متفاوت است که احتمالا به دلیل تفاوت در تماسهای محیطی، تفاوت در روش های جستجوی بیماری ، آلل های HLA متفاوت و سایر فاکتورهای ژنتیکی می باشد. در سیاهپوستان بیماری مزمن تر وکشنده تر است وپیک سنی دیرتر اتفاق می افتد. وضعیت اقتصادی - اجتماعی بر ریسک سارکوئیدوز اثر ندارد اما درآمد کم و شرایط اقتصادی پایینتر با تظاهر شدیدتری از سارکوئیدوز همراه است (3). علت بیماری ناشناخته بوده اما اختلال در سیستم ایمنی وزمینه ژنتیک در پاتوژنز بیماری موثراست. با توجه به درگیری شایع ریه ها و چشم و پوست در سارکوئیدوز، جستجو برای عوامل محیطی متمرکز بر آنتی ژنهای موجود در هوا شده است. گزارشات اولیه سارکوئیدوز همراهی با محرک های موجود در فضای روستایی مثل مواد ناشی از سوختن چوب و پولن های گیاهی و مطالعات جدیدتر تماس با ذرات غیر ارگانیک ، حشره کش ها و محیطهای قارچی و کپک زده را موثر ذکر کرده اند (4، 5-7). مطالعات شغلی همراهی مثبت با دریانوردی، فلزکاری ، آتش نشانی و مشاغل مرتبط با ساختمان سازی را بیان کرده اند(7-10). با به کارگیری تکنیکهای PCR ، DNA و RNA مایکوباکتریوم ها و پروپیونی باکتریوم ها از بافتهای سارکوئیدی به دست آمده است (11). به نظر می رسد پدید آمدن سارکوئیدوز نتیجه ی نهایی پاسخ ایمنی به محرکهای محیطی باشد. درگیری ارگانها در این بیماری اغلب بدون علامت بوده و خودبخود بهبود می یابد; اما ممکن است به فیبروز مزمن توأم با اختلال عملکر د ارگانهای درگیر منجر شود (1). سارکوئیدوز می تواند منجر به درگیری ریه، پوست ، چشم و با شیوع کمتری لنفادنوپاتی خارج توراسیک ، ابتلای کبد، سیستم عصبی و قلب گردد (2،3). تشخیص سارکوئیدوز نیازمند وجود تابلوی بالینی منطبق بر سارکوئیدوز به همراه وجود اطلاعات پاتولوژی است و اکثرا تشخیص با اطمینان 100% گذاشته نمی شود (1،2). بیمار با دو تابلو مراجعه می کند: در تابلوی اول علائم بالینی منطبق بر سارکوئیدوز و نمونه برداری از ریه یا ارگانی غیر از ریه منطبق بر گرانولوم غیر پنیری است و علل دیگر گرانولوم برای وی رد شده است ودرتابلوی بروز دوم علائم ونشانه ها پیشنهاد دهنده ی سارکوئیدوز است مثل لنفادنوپاتی دوطرفه ناف ریه ، یووئیت، ضایعات پوستی از قبیل اریتم ندوزوم یا لوپوس پرنیو که امکان بیوپسی نیست و یا پاتولوژی منفی است و از تستهای دیگر مثل سطح ACE و اسکن گالیوم و یا نسبت لنفوسیتهای لاواژ برونکوالوئولار استفاده می شود. فرم حاد بیماری سارکوئیدوز با نام سندروم لوفگرن شامل اریتم ندوزوم، لنفادنوپاتی دوطرفه ناف ریه و پری آرتریت می باشد که تشخیص آن بالینی ست و نیاز به بیوپسی ندارد (2، 3). براساس مولفه های 1 در همزمانی آرتریت حاد و لنفادنوپاتی ناف ریه دو طرفه، درصورتی که بیمارسه مورد از چهار مورد زیر را داشته باشد با حساسیت 93% و اختصاصیت 99% دارای آرتریت حاد سارکوئیدی است (1، 11، 12). این موارد شامل سن زیر 40 سال ، اریتم ندوزوم، آرتریت قرینه مچ پا، و طول علائم زیر دو ماه است. درین مطالعه توصیفی به بررسی خصوصیات بالینی 100 بیمارمراجعه کننده به کلینیک های روماتولوژی دانشگاه علوم پزشکی مشهد با تشخیص سارکوئیدوز پرداخته شده است.
روش کار این مطالعه به صورت توصیفی مقطعی بر 100 بیماری مراجعه کننده به درمانگاه های روماتولوژی شهر مشهددر فاصله سالهای 89- 92 انجام گرفته است. تشخیص سارکوئیدوز توسط روماتولوژیست و بر اساس وجود علائم بالینی منطبق و نمونه برداری نشان دهنده ی گرانولوم غیر پنیری پس از رد سایر تشخیص ها (در موارد مزمن) و یا تابلوی بالینی منطبق بر سندروم لوفگرن (لنفادنوپاتی ناف ریه دوطرفه ، اریتم ندوزوم و آرتریت مچ پاها) ویا تابلوی بالینی منطبق با آرتریت حاد سارکوئیدی گذاشته شد. بیماران با عفونتهای مایکوباکتریایی و قارچی از مطالعه خارج شدند. بیماران حداقل به مدت 6 ماه پیگیری می شدند و درصورتی که تشخیص دیگری برای آنها گذاشته می شد از مطالعه حذف می گردیدند. اطلاعات بیماران شامل سن ، جنس، تابلوی اولیه بیماری، سابقه خانوادگی، خصوصیات بالینی ، یافته های تصویر برداری وآزمایشات بیماران و نتایج نمونه برداری در صورت و جود و و نیز پاسخ علایم آنها به درمان در پرسشنامه ثبت می گردید. سپس اطلاعت در نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
نتایج در بین 100 بیمار71 نفر (71%)زن و 29 نفر مرد(29%) بودند. 93 مورد(93%) دارای سیر حاد بیماری 7 مورد(7%) سیر مزمن داشتند که ازین 7 مورد 3 نفر نمونه ی بافتی از طریق بیوپسی ترانس برونشیال و 4 نفر بیوپسی پوستی منطبق بر سارکوئیدوز داشتند. از 93 بیمار حاد، 91 مورد آرتریت و پری آرتریت حاد داشتند که 62 بیمار همزمان دارای تریاد آرتریت مچ پاها، اریتم ندوزوم ولنفادنوپاتی ناف ریه ها بودند( سندروم لوفگرن) و 2 مورد بدون آرتریت با ترکیب یووئیت و اریتم ندوزوم و لنفادنوپاتی ناف ریه باز هم درطبقه بندی سندروم لوفگرن قرار می گرفتند. از 91 بیمار با آرتریت حاد 86 نفر با معیارهای Visser دارای آرتریت حاد سارکوئید بودند (11). مشخصات بیماران در جدول 1 آمده است. از میان 93 بیماربا سارکوئیدوز حاد 88 نفر (6/94%) در رادیوگرافی قفسه سینه دارای لنفادنوپاتی ناف ریه دوطرفه بودند. در 80 مورد سی تی اسکن ریه نیز انجام شده بود که در 16 مورد (4/18%) علاوه بر تایید لنفادنوپاتی ناف ریه، ضایعه پارانشیمال ریوی نیز گزارش شده بود. در میان فرم حاد بیماری 66 نفر زن (71%) و 27 نفر (29%) مرد بودند. در میان موارد مزمن بیماری 5 نفر (4/71%) زن و 2 نفر (6/28%) مرد بودند. متوسط سن درکل بیماران 6/8±15/44سال بود (سارکوئیدوز حاد2/8±9/43 و نوع مزمن 8/13±4/47 سال). از 93 مورد سارکوئیدوز حاد برای 39 بیمار سطح ACE اندازه گیری شده بود که میانگین آن 53 U/Lبود (با محدوده ی نرمال 65-8 U/L) . در 12 مورد (9/12%) عدد ACE بیش از طبیعی بود. در 7 مورد سارکوئیدوز مزمن 2 مورد ACE چک شد و یک مورد آن افزایش داشت. برای بیماران با سیر حاد، در 63 مورد ESR چک شد (18 مرد و 45 زن) و 59 بیمار آزمایش شمارش سلول های خونی (CBC) داشتندکه نتایج آن در جدول 2 آورده شده است. بیماران آنمی و لکوسیتوز یا لکوپنی و نیز ترومبوسیتوز نداشتند و ESR آنها نسبت به ESR محاسبه شده برای سن افزایش یافته بود (ESR محاسبه شده بر اساس سن در گروه مردان mm/h 86/2±52/19و در زنان mm/h 04/4±6/27). طی پیگیری شش ماهه از 93 مورد حاد بیماری غیر از 11 مورد که دسترسی به آنها میسر نشد بقیه بهبود کامل علایم را گزارش کردند.
بحث سارکوئیدوز یک بیماری التهابی چند سیستمی است که با تجمع گرانولومهای غیر پنیری در هر ارگانی مشخص می شود (1،2). سن بروز سارکوئیدور زیر 50 سال باپیک سنی بین 20-39 سال است و در زنان شایعتر است (3). در بعضی منابع افزایش بروز بیماری در دسته دوم سنی در حدود 60 سالکی نیز گزارش شده است(2). در مطالعات مختلف شیوع سارکوئیدوز از 03/0-640 در صدهزار گزارش شده که علت این گستردگی می تواند به علت نبودکرایتریاهای استاندارد برای تشخیص، روشهای مختلف جمع آوری نمونه، نبود تست اختصاصی یا حساس برای تشخیص و نیز طیف گسترده ی تظاهرات بالینی اشاره کرد (12-13). درصد زیادی از موارد بیماری ممکن است هیچ گاه بیماری بالینی را نشان ندهند و 30 % موارد خودبخود کنترل میشوند(13). در مطا لعه Thomeer و Baughman که بر 736 بیمار با سارکوئیدوز تازه تشخیص داده شده به صورت مورد شاهدی انجام شد ، 64% زن و 36% مرد بودندو 46 % زیر 40 سال بودند. زنان نسبت به مردان درگیری چشمی و نورولوژیک و نیز اریتم ندوزوم بیشتری داشتند و سن شان بیشتر بالای 40 سال بود و نتیجه گرفته شد که تظاهر اولیه بیماری سارکوئیدوز به سن، جنس و نژاد وابسته است (13-14). در مطالعه ی حاضر متوسط سن افراد 68/8±15/44 سال بود که 41% زیر 40 سال سن داشتند. 71% زن و 29% مرد بودند. میزان ابتلای چشمی و اریتم ندوزوم در زنان نسبت به مردان تفاوت معنی داری نداشت. اما سن زنان نسبت به مردان بیشتر بالای 40 سال[R1] بود. براساس مقاله ی مروری Iannuzzi و[R2] همکاران اریتم ندوزوم در زنان و آرتریت در مردان شایعتر است (3). اما در مطالعه ی حاضر ازلحاظ آرتریت نیز تفاوت معناداری بین دو گروه زنان و مردان مشاهده نشد. بر اساس این مطالعه لوفگرن در حدود 9%-34% از بیماران سارکوئیدوز را شامل می شود که در مطالعه ی ما 62% بود (3). هرچند با توجه به اینکه تظاهر اولیه سارکوئیدوز در نژادهای مختلف بسیار متفاوت است، به نظر میرسد فراوانی لوفگرن در منطقه ما نسبت به آمار منتشر شده در سایر مقالات بیشتر باشد که نیازمند مطالعات اپیدمیولوژیک بیشتری است (12). 67% بیماران مطالعه ی حاضر اریتم ندوزوم داشتند که شیوع اریتم ندوزوم در بیماران سارکوئیدوز 10% می باشد (3). شایعترین تظاهر چشمی سارکوئیدوز یووئیت قدامی است که شیوع آن در مطالعات مختلف بسته به نژاد مورد مطالعه، متفاوت گزارش شده است. مثلادر ژاپن بیش از 70% بیماران سارکوئیدوز درگیری چشمی دارند و این رقم در ایالات متحده 30% است (2،3). در این مطالعه 10% افراد یووئیت داشتند. علائم عمومی در 30% موارد سارکوئیدوز دیده می شودکه شامل خستگی(شایعترین)، تب، تعریق شبانه و کاهش وزن است (2، 15). در مطالعه ی حاضر 41% بیماران در مجموع علائم عمومی را تجربه کرده بودند که خستگی شایعترین بود (35%). میزان شیوع علائم های تنفسی مثل سرفه و تنگی نفس، در میان جمعیت مورد بررسی ما که همه با شکایات عمومی و مفصلی مراجعه کرده بودند26% بود. بر اساس گزارشات منتشر شده در هندوستان سه چهارم بیماران شکایات تنفسی دارند و تظاهر سارکوئیدوز در هند به صورت لوفگرن بسیار نادر است (12, 16). هم چنین علائم سرشتی در بیماران هندی بسیار شایعتر است و حدود نیمی از بیماران خستگی، کاهش وزن و بی اشتهایی و تب را تجربه می کنند (12، 17-19). دربیماران سارکوئیدوزی در 90-95% گرافی قفسه سینه غیر نرمال است (15). با اینکه سی تی اسکن ریه حساستر است اما به طور شایعی برای پایش بیماران سارکوئیدوز به کار نمی رود و نیز سیستم نمره دهی مراحل سارکوئیدوز بر اساس عکس قفسه سینه است (2). در مطالعه ی حاضر 94% عکس ریه غیر طبیعی داشتند. که برای 86 نفرشان سی تی اسکن ریه نیز انجام شده بود و در 20 نفر غیر از لنفادنوپاتی ضایعه ی پارانشیمال نیزمنطبق با سارکوئیدوز رویت شد. دو نفر در مرحله ی فیبروز بودند و بقیه هم ابتلای لنف نود و هم پارانشیم داشتند . چند گزارش از شیوع تجمع فامیلی سارکوئیدوز موجود میباشد که از 7/1% در انگلستان، 3/4 % در ژاپن، 7/4% در فنلاند، 6/9% در ایرلند و 17% در سیاهپوستان متفاوت است(4, 20-25). در مطالعه ی ما 2% سابقه خانوادگی مثبت داشتند. سطح ACE در 60% بیماران سارکوئیدوزی بالا گزارش شده اما نقش آن در تشخیص و درمان بیماران مورد مناقشه است و به دلیل نداشتن حساسیت و اختصاصیت کافی، به عنوان تست تشخیصی به کار نمی رود (3). در مطالعه ی حاضر برای 41 بیمار در مجموع ACE درخواست شده بود که در 31% آنها از حدبالایی نرمال بیشتر بود. یافته ی مهم دیگر افزایش ESR بود و اندکس های خونی تغییری در این بیماران نداشت.
نتیجه گیری تابلوی بالینی اولیه سارکوئیدوز بر اساس نژادهای مختلف بسیار متفاوت است به طوری که علی رغم اینکه درگیری مفصلی در مطالعات مختلف شیوع پایینی دارد ولی در مطالعه حاضر شیوع آرتریت حاد 91% بود. رادیوگرافی غیرنرمال قفسه سینه در 88%، اریتم ندوزوم در 67%، یووئیت در 10% و سندروم لوفگرن در 64% بیماران مطالعه حاضر دیده شد. به نظر می رسد شیوع فرم لوفگرن بیماری در منطقه ی مورد مطالعه ی ما از ارقام گزارش شده از مناطق دیگر جهان بیشتر باشد که نیازمند مطالعات اپیدمیولوژیک تکمیلی است. در بیماران مورد مطالعه ی ما ESR افزایش یافته بود ولی میانگین میزان ACE در محدوده ی طبیعی قرار داشت و سلولهای خونی تغییر خاصی نداشتند.سن بروز دربیماران ما بالاتر بود و نسبت ابتلای زنان به مردان 4/2برابر بود. با توجه به شیوع علائم در این مطالعه ،در منطقه ما درهر بیمار با درگیری مفصلی بصورت پری آرتریت مچ پا همراه با سایر علائم سرشتی باید سارکوئیدوز را در تشخیص افتراقی مطرح نمود.
| ||
| مراجع | ||
|
1. Gary S Firestein, Ralph C Budd, Sherine E Gabriel, Iain B. McInnes,James R O'Dell. Sarcoidosis. In: gary S Firestein, Ralph C Budd, Edward D Harris, Iain B Mcinnes, Shaun Ruddy, et al. Kelley’s Textbook Of Rheumatology. 9th ed. Philadelphia: SAUNDERS; 2013.p.1898-1905.
2. Broaunwald E, Faucl AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Sarcoidosis. In: Dan L Longo, Anthony S Fauci, Dennis L Kasper, Stephen L Hauser, J Larry Jameson, et al. Harrison's principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.p.2805-2813.
3. Lannuzzi MC, Ribicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357(21):2153-2165.
4. BRESNITZ EA, STROM BL. Epidemiology of sarcoidosis. Epidemiol Rev 1983;5(1):124-156.
5. Rybicki B, Amend K, Maliarik M, Iannuzzi M. Photocopier exposure and risk of sarcoidosis in African-American sibs. Sarcoidosis, vasculitis, and diffuse lung diseases. Official J WASOG 2004;21(1):49-55.
6. Newman LS, Rose CS, Bresnitz EA, Rossman MD, Barnard J, Frederick M, et al. A case control etiologic study of sarcoidosis: environmental and occupational risk factors. Am J Res Crit Care Med 2004;170(12):1324-1330.
7. Kucera GP, Rybicki BA, Kirkey KL, Coon SW, Major ML, Maliarik MJ, et al. Occupational risk factors for sarcoidosis in African-American siblings. CHEST J 2003;123(5):1527-1535.
8. Gorham ED, Garland CF, Garland FC, Kaiser K, Travis WD, Centeno JA. Trends and Occupational Associations in Incidence of Hospitalized Pulmonary Sarcoidosis and Other Lung Diseases in Navy PersonnelA 27-Year Historical Prospective Study, 1975–2001. CHEST J 2004;126(5):1431-1438.
9. Prezant DJ, Dhala A, Goldstein A, Janus D, Ortiz F, Aldrich TK, et al. The incidence, prevalence, and severity of sarcoidosis in New York City firefighters. CHEST J. 1999;116(5):1183-1193.
10. Barnard J, Rose C, Newman L, Canner M, Martyny J, McCammon C, et al. Job and industry classifications associated with sarcoidosis in A Case-Control Etiologic Study of Sarcoidosis (ACCESS). J Occupat Environment Med 2005;47(3):226-234.
11. Visser H, Vos K, Zanelli E, Verduyn W, Schreuder GT, Speyer I, et al. Sarcoid arthritis: clinical characteristics, diagnostic aspects, and risk factors. Annals Rheumat Dis 2002;61(6):499-504.
12. Churchill W. Is sarcoidosis still uncommon in India? Indian J Chest Dis Allied Sci. 2003;45(2):93-951.
13. Thomeer M, Demedts M, Wuyts W. Epidemiology of sarcoidosis. Eur Respir Mon 2005;32:13-22.
14. Baughman RP, TEIRSTEIN AS, Judson MA, Rossman MD, Yeager Jr H, Bresnitz EA, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respirat Crit Care Med 2001;164(10):1885-1889.
15. du Bois RM, Spagnolo P. SARCOIDOSIS; A DISEASE OF MANY CLINICAL FACES. EJB 2008;2(1):197.
16. Joshi J, Saxena S. Sarcoidosis in India. Skin 2012;11(34):2-20.
17. Govindarajan R, Shah J. Pulmonary sarcoidosis. J Assoc Physicians India 1985;33(5):325.
18. Sharma S, Mohan A, Guleria J. Clinical characteristics, pulmonary function abnormalities and outcome of prednisolone treatment in 106 patients with sarcoidosis. J Assoc Physicians India 2001;49:697-704.
19. Shah A, Bhagat R, Agarwal A. Sarcoidosis: A review of 73 Indian patients. Chest (India) 2001;2(Suppl):552.
20. McGrath D, Daniil Z, Foley P, Du Bois J, Lympany P, Cullinan P, et al. Epidemiology of familial sarcoidosis in the UK. Thorax 2000;55(9):751-754.
21. Thoracic B, Association T. Familial associations in sarcoidosis. Tubercle 1973;54(2):87-98.
22. Teirstein AS, Siltzbach LE, Berger H. PATTERNS OF SARCOIDOSIS IN THREE POPULATION GROUPS IN NEW YORK CITY*. Annals New York Acad Sci 1976;278(1):371-376.
23. Brennan NJ, Crean P, Long J, Fitzgerald M. High prevalence of familial sarcoidosis in an Irish population. Thorax 1984;39(1):14-18.
24. Pietinalho A, Ohmichi M, Hirasawa M, Hiraga Y, Löfroos A, Selroos O. Familial sarcoidosis in Finland and Hokkaido, Japan–a comparative study. Respir Med 1999;93(6):408-412.
25. McNicol M, Luce P. Sarcoidosis in a racially mixed community. J Royal Coll Phys London 1985;19(3):179-183.
| ||
|
آمار تعداد مشاهده مقاله: 9,247 تعداد دریافت فایل اصل مقاله: 4,972 |
||