مقدمه

در سالهای اخیر به دلیل تغییر شیوه زندگی و افزایش چاقی شیوع ابتلا به دیابت نوع دو تشدید یافته است (1). حدود 90% بیماران مبتلا به دیابت از نوع دو می باشند. از عوارض مهم بیماری دیابت نفروپاتی است که علت اصلی عوارض و مرگ و میر در بیماران دیابتی می باشد و تقریباً 5 - 40 % بیماران دیابت تیپ دو دچار نارسایی کلیه می شوند و 20 % در زمان تشخیص نارسایی کلیه دارند و 40 % در طی 10 سال دچار نارسایی کلیه و نفروپاتی می شوند، ضایعات کلیوی در دیابت نوع دو، هتروژن بوده و از پیچیدگی بیشتری نسبت به دیابت نوع یک برخوردارند (2).

 آلبومینوری مارکر زودرس نفروپاتی دیابتی است که با تغییرات ساختمانی عروق همراه است.   در بیماران دیابت نوع دو، افزایش ترشح آلبومین ادراری ریسک فاکتور بیماری قلبی عروقی نیز می­باشد (3).

1ADMA مهار کننده رقابتی محصول متابولیت ال ارژنین  در سنتز نیتریک اکسید است؛ اگرچه ADMA به وسیله کلیه ها دفع می شود ولی مسیر متابولیسم آن تخریب به وسیله دی متیل آمینوهیدرولاز2، دی متیل آرژنین3 (DDAHs)  1,2 به دی متیل4 و ال – سیترولین5  است; تولید استرس اکسیداتیو در اثر هیپرگلیسمی باعث اختلال فعالیت DDAHs در عضلات صاف عروق و اندوتلیوم می شود و باعث افزایش ADMA در بیماران دیابتی می شود (4).  

 نقش  ADMA در بیماران با اختلال عملکرد اندوتلیال شامل بیماری مزمن کلیوی، هیپرتانسیون اسنشیال، آترواسکلروزیس ساب کلینیکال و حوادث کرونری مطالعه شده است (5).  ADMA همچنین با عوارض میکروواسکولار دیابت مربوط است.  ADMA در بیماران دیابت نوع یک و دو با نفروپاتی دیابتی افزایش می یابد که نشانگر نارسایی کلیه در این بیماران می باشد (5-7). 

دیابت از جمله بیماریهای است که در آن سیستم ایمنی فعال     می گردد ؛ اکنون این تئوری تقویت شده است که یکی از عوامل اصلی ارتباط تنگاتنگ بیماریهای قلبی و عروقی و دیابت همین فعال سازی سیستم ایمنی و ایجاد التهاب است ؛  پروتئین واکنشگر C ( 6CRP ) که در شرایط التهاب حاد مثل بیماریهای عفونی و بیماریهای بافت همبند افزایش می یابد، در دیابتی های تیپ دو و دیابت طول کشیده تیپ یک نیز می توان افزایش این نشانگر التهابی را رد یابی نمود (8).

 این مطالعه با هدف بررسی سطح ADMA  در بیماران دیابتی نوع دو با و بدون آلبومینوری در سطوح مختلف CRP انجام شد.

روش کار

این مطالعه به روش توصیفی مقطعی در سال 1392 انجام شد. این مطالعه در بین80 بیمار مبتلا به دیابت نوع دو مراجعه کننده به درمانگاه غدد بیمارستان ولیعصر انجام شد. بدین ترتیب که کلیه افراد مراجعه کننده تا تکمیل حجم نمونه مورد نظر به شرط دارا بودن معیارهای پذیرش انتخاب شدند.  معیارهای خروج شامل بیماران با عدم رضایت برای شرکت در طرح، بدخیمی، التهاب و عفونت حاد، نارسایی قلبی پیشرفته، نارسایی کبد بود. و بیماران به دو گروه مورد ( آلبومینوری بیشتر از 30mg در 24 ساعت ) و کنترل طبیعی ( آلبومینوری کمتر از 30mg در 24 ساعت ) تقسیم شدند و اطلاعات دموگرافیک شامل سن وجنس و قد و وزن وBMI  وطول مدت دیابت وسابقه عوارض مزمن دیابت در فرمهای اطلاعاتی از پیش آماده شده ثبت شد.

جهت انجام آزمایشات  برای اثبات وجود یا عدم وجود آلبومینوری از تست ادرار 12 ساعته برای تشخیص به روش توربیدومتری استفاده شد سطح ADMA و CRP در همه بیماران مورد بررسی در وضعیت ناشتا ( نخوردن مواد غذایی به مدت 8 ساعت )  با استفاده از روش GC-MS الیزا(ELISA)[1] و کیت (ADMA-ELISA, DLD Diagnostika GmbH, Hamburg, Germany) اندازه گیری شد.

اطلاعات مورد نیاز طرح با استفاده از اطلاعات موجود در پرونده بیمار و اطلاعات حاصله از برگه های آزمایشگاهی به دست آمده در برگه های اطلاعاتی از پیش آماده شده ثبت شدند. کلیه اطلاعات کدگذاری شده توسط برنامه آماری  SPSS وارد حافظه رایانه گردیدند.

به جهت تجزیه و تحلیل اطلاعات، میانگین داده های کمی نظیر سن ، سطح ADMA و فراوانی داده کیفی نظیر جنس  محاسبه گردیدند. مقایسه متغیرهای کمی بین دو گروه با تست های تی، من ویتنی و مقایسه متغیرهای کیفی توسط کای – دو صورت پذیرفت، برای محاسبه­ی همبستگی از تست پیرسون استفاده شد جهت بررسی همبستگی میان ADMA با CRP و سایر متغیر های دیگر که بر اساس سن و جنس تعدیل شدهاند  ، در گروه­های با و بدون آلبومینوری از ضریب همبستگی نسبی2 و از مدل کنترل شده(multiple Adjusted models ) استفاده شد.  لازم به ذکر است پراکندگی نمونه ها توسط اسمیرنوف کل.گروف بررسی شد. 05/0> P از نظر آماری معنی دار در نظر گرفته شد.

نتایج

در این مطالعه 40  نفر دارای آلبومینوری (22 مرد و 18 زن)، 40 نفر  بدون آلبومینوری (11 مرد و 29 زن) شرکت داشتند. گروه­های مورد مطالعه از نظر سن، مدت ابتلاء به دیابت  ،  BMI،  و HbA1c  با هم سازگار  بودند. ( جدول 1).میانگین آلبومینوری در گروه دارای آلبومینوری 118 ±238 ودر گروه بدون آلبومینوری   8/11 ±6/12 بود. مقایسه اطلاعات آزمایشگاهی بین دو گروه مورد بررسی در جدول شماره 2 آمده است. غلظت سرمی ADMA در گروه بدون آلبومینوری 10/0±39/0 میکرومول بر لیتر و در گروه دارای آلبومینوری 14/0±43/0 میکرومول بر لیتر بود که با یکدیگر تفاوت معنی­داری نداشتند  (16/0p=). میزان CRP در گروه فاقد آلبومینوری 4/3±8/3 میلی گرم بر دسی لیتر و در گروه دارای آلبومینوری 5/4±7/5 میلی گرم بر دسی لیتر بود (05/0= P).

در مطالعه حاضر، ADMA  با کراتینین ارتباط مثبت معنی داری را در کل بیماران نشان داد  (001/0=p ، 358/0 = r). وADMA  با GFR ارتباط معکوس معنی داری را در کل بیماران نشان داد  (006/0=p ، 306/0- = r) ، که در نمودار شماره 1 نشان داده شده است. جهت بررسی رابطه­ی ADMA با CRP در گروه­های مورد بررسی، در زمان آنالیز داده­ها متوجه توزیع غیرنرمال ADMA  شدیم. با توجه به چولگی (Skwed) شکل، ریشه­ی دوم (ADMA sq) ADMA  استخراج شد، و در این حالت توزیع نرمال ADMA  به دست آمد و در تست­های پارامتریک بعدی مورد استفاده قرار گرفت. سپس بر اساس مدل خطی عمومی( general line model) و آنالیز تک متغیره( univariate anaslysis) ارتباط بین ADMA   به عنوان متغیر وابسته در سطوح مختلف CRP (5/3<CRP ، 5/3>CRP )، با گروه­های آلبومینوری و بدون  آلبومینوری بررسی شد.)نمودارشماره2).

 در گروه آلبومینوری سطح ADMA هم در سطح پایین CRP (5/3>CRP) و هم در سطح بالای CRP (5/3<CRP) بالا است، ولی در گروه بدون آلبومینوری سطح ADMA در سطح پایین CRP (5/3>CRP) ، پایین و در سطح بالای CRP (5/3<CRP) بالا است؛ یعنی سطح ADMA به موازات بالا رفتن سطح CRP افزایش می­یابد.

در سطوح پایین­تر CRP سطح ADMA پایین­تری در گروه بدون آلبومینوری وجود دارد و با تفاوتی که از ADMA  بالاتر در گروه آلبومینوری وجود دارد، در این حالت ارتباط ADMA با آلبومینوری معنی­دار می­شود.

 ولی در سطوح بالاتر CRP در گروه بدون آلبومینوری، سطح ADMA به موازات بالا رفتن سطح CRP افزایش می­یابد و مشابه سطح ADMA  در گروه آلبومینوری می­شود؛  در این حالت ارتباط ADMA با آلبومینوری معنی­دار نمی­شود.

بحث

آلبومینوری یکی از اولین تظاهرات بدون علامت صدمات میکرو­واسکولار در دیابت است که مشخصه شروع یا پیشرفت نفروپاتی دیابتی است و با افزایش ریسک قلبی عروقی مرتبط است (9). بنابراین اسکرینینگ برای تخمین آلبومینوری در همه بیماران دیابتی برای مشخص کردن بیماران در معرض خطر عوارض طولانی مدت توصیه می­شود.

در سالهای اخیر بیومارکر­های سرمی و ادراری متعددی برای تخمین شروع و پیشرفت آلبومینوری در بیماران دیابتی تیپ 2 برای جلوگیری از عوارض طولانی مدت کلیوی بررسی شده است.

در این مطالعه، سطح ADMA در گروه آلبومینوری بیشتر از گروه بدون آلبومینوری بود ولی اختلاف آنها به­لحاظ آماری معنی­داری نبود که  مطابق با مطالعات دیگر در این زمینه نمی باشد.( درمطالعاتی که در مصر توسط اسل1 و سایر همکاران در سال 2009  و هانای2 و سایر همکاران در ژاپن در سال 2008  انجام شد، ADMA ارتباط مثبتی با پیشرفت بیماری کلیوی و درجه پروتئینوری داشت و به این نتیجه رسیدند که ADMA می تواند به عنوان مارکر پیشرفت بیماری کلیوی در بیماران دیابتی به کار رود، این مطالعات به­صورت کوهورت و آینده نگر بوده­است و بر اساس پیشرفت ­آلبومینوری در طی فالوآپ چندساله سطح ADMA بالا رفته است و به­عنوان مارکر پیشرفت نفروپاتی تایید شده است (6، 10). ولی مطالعه حاضر به صورت مقطعی انجام شده است.:علاوه بر این بیماران برحسب درجات مختلف آلبومینوری (نورمو­آلبومینوری و میکرو­آلبومینوری و ماکرو­­آلبومینوری) بررسی شدند و گروه کنترل سالم هم داشتند؛ ولی در مطالعه حاضر طبقه­بندی آلبومینوری مشابه این مطالعه نبوده و گروه کنترل سالم هم نبود، پس نتایج سطح ADMA را می­توان به طبقه­بندی مختلف آلبومینوری در دو مطالعه هم ­ ربط داد.

 ADMA  با کراتینین ارتباط مثبت معنی­دار و با GFR ارتباط معکوس ضعیف  معنی­داری را در کل بیماران مورد بررسی نشان داد، یافته های به دست آمده در مطالعه حاضر توسط دیگر مطالعات تایید شده است (6، 7، 10).

در این مطالعه، سطح CRP در گروه آلبومینوری بیشتر از گروه بدون آلبومینوری بود واختلاف آنها به­لحاظ آماری معنی­داری بودو ارتباط سطح CRP و ADMA در دو گروه آلبومینوری و بدون آلبومینوری براساس سطوح مختلف CRP انجام شد.

در گروه آلبومینوری سطح ADMA هم در سطح پایین CRP (5/3>CRP) و هم در سطح بالای CRP (5/3<CRP) بالا می­باشد، ولی در گروه بدون آلبومینوری سطح ADMA در سطح پایین CRP (5/3>CRP) ، پایین و در سطح بالای CRP (5/3<CRP) بالا می­باشد؛ یعنی سطح ADMA به موازات بالا رفتن سطح CRP افزایش می­یابد.

همبستگی مثبت  میان ADMA با CRP در گروه بدون آلبومینوری و افزایش سطح ADMA در گروه بدون آلبومینوری در شرایط (High CRP) یا سطح بالای التهاب حاکی از آن است که التهاب اولیه در بیماران دیابتی در  افزایش سطح ADMA موثر است که مشابه آن در مطالعات داخل آزمایشگاهی نشان دادند که در شرایط التهاب سطح فعالیت DDAH (مسیر متابولیسم ADMA) کاهش می­یابد و منجر به افزایش ADMA می­شود (11).

مطالعات دیگری که ارتباط مثبت سطح CRP با آلبومینوری را نشان دادند، می­توان از تحقیقی که توسط زامبرانوگالوان3  در سال 2011  و جیانگ4 در سال 2012 نام برد، همچنین   آبحیجیت5 و همکاران هم باتوجه به گزارشات بدست آمده ازsurvey  NHANES  در سالهای 1999 تا 2004 ارتباط مثبت سطح بالای CRP با میکرو آلبومینوری  را مطرح کردند و التهاب عروقی را که با CRP قابل اندازه­گیری است در پاتوژنز اولیه بیماری مزمن کلیوی مطرح کردند (12-14).

هایپرگلیسمی در بیماری دیابت با تولید استرس اکسیداتیو باعث افزایش ADMA  و مهار نیتریک اکسید می­شود. علاوه براین با پیشرفت نفروپاتی دیابتی  سطح ADMA به موازات کاهش فانکشن کلیه بالا می­رود و افزایش آن باعث مهار بیشتر نیتریک اکسید و  منجر به اندوتلیال دیس­فانکشن و عوارض میکرو و ماکرو وسکولار دیابت می­شود (5).

نتیجه گیری

 با توجه به  ارتباط مثبت  میان ADMA با CRP در گروه بدون آلبومینوری و افزایش سطح ADMA مطابق با شرایط التهاب بالا (High CRP) در گروه بدون آلبومینوری می­توان نتیجه گرفت که ارتباط بین مارکرهای التهابی (CRP)  و دیس­فانکشن اندوتلیال (افزایش سطح ADMA ) نقش مهم التهاب مزمن زمینه­ای را در  پاتوژنز عوارض میکرو واسکولار عروق کلیوی در شروع نفروپاتی مطرح می­کند و  عدم تفاوت سطح ADMA در گروه آلبومینوری چه در سطح پایین یا بالای التهاب (CRP) نشان می­دهد که زمانی که آلبومینوری ایجاد می­شود عوامل دیگری غیر از مسیر التهاب و CRP در پاتوژنز آن مشارکت دارد.

پیشنهاد می­گردد این مطالعه با حجم نمونه بیشتر و با داشتن گروه کنترل و شناسایی مداخلات دارویی و تکرار آزمایشات انجام شده صورت پذیرد.