مقدمه

سلامت دهان به طور مستقیم و غیرمستقیم بر سلامت فرد تأثیرگذار است. حفره دهان به طور معمول به فاصله کمی بعد از تولد توسط میکروارگانیسم‏های مختلف آلوده می‏گردد. کاهش این بار میکروبی به وسیله رعایت بهداشت دهان مناسب باعث کاهش بیماری‏های دهان می‏شود.^(2و1)روش معمول برای حذف پلاک دندانی مسواک و خمیر دندان است.⁽³⁾ با این وجود مطالعات بیان می‏کنند که مسواک‏ها خود می‏توانند عامل انتقال عفونت و محل رشد میکروارگانیسم­های مولد پوسیدگی‏های دندانی، ژنژویت، استوماتیت و اندوکاردیت عفونی شوند.^(6-4) استفاده از مسواک که ممکن است برای چند هفته و یا حتی چند ماه به طول بیانجامد، می‏تواند منجر به کلونیزاسیون مسواک با فلور باکتریایی دهان و نیز باکتری‏های بیماری‏زا شود. تماس مکرر با مسواک آلوده سبب حفظ و تداوم عفونت­های دهانی و یا عفونت مجدد می‏شود.⁽⁷⁾

حفره دهان یک محیط پیچیده حاوی بیش از 700 گونه باکتری است که بیش از 50 درصد آنها به طور اختصاصی ساکن سطوح خاصی از دهان و دندان می‏باشند و عملکردهای متفاوت دارند. دستگاه‏های ارتودنسی در دهان علاوه بر اینـکه باعث تغییر در تعـادل اکوسیستم میکـروبی حفره دهان می‏شونـد، می‏توانند محیط متفاوتی را از نظر فیزیکی و شیمیایی فراهم کنند و نیز به عنوان یک محل اضافی برای گیر مواد غذایی و سطوحی برای چسبندگی فلور نرمال دهان عمل کنند. مجموعه این عوامل از طریق تغییر باکتری‏های غیربیماریزا به انواع پاتوژن، منجر به تغییر نامطلوب اکوسیستم دهان می‏شوند.⁽⁸⁾

مطالعات مختلف نشان داده‏اند که گذاشتن پلاک متحرک ارتودنسی همانند وسایل ثابت ارتودنسی باعث شروع مشکلات بهداشت دهان می‏شود. این وسایل با عملکرد تمیزشدن طبیعی دهان تداخل داشته و کلاسپ‏ها و دیگر اجزا موجب گیر غذایی و تجمع پلاک میکروبی و در نتیجه پوسیدگی دندان‏ها و مشکلات پریودونتال در فرد می­گردند.^(10و9) استفاده از دستگاه‏های ارتودنسی بار آلودگی با استرپتوکوکوس موتانس و لاکتوباسیل­ها را در بزاق و بیوفیلم دندانی افزایش می­دهند که خود باعث بالارفتن ریسک پوسیدگی می­شود.⁽⁹⁾ درمان ارتودنسی علاوه بر تغییر بار میکروبی محیط دهان همچنین می‏تواند بر روی ظرفیت بافرینگ، اسیدیته و میزان جریان بزاق تأثیر داشته باشد. التهاب بافت همبند ممکن است به دنبال استفاده از بندهای ارتودنسی ایجاد شود که حاکی از تأثیر نامطلوب دستگاه‏های ارتودنسی ثابت بر وضعیت لثه می‏باشد که حتی ممکن است در افرادی که بهداشت دهانی را به طور مطلوب رعایت می­کنند، بروز نماید.⁽¹¹⁾ نشان داده شده است که بیس آکریلی دستگاه­های ارتودنسی متحرک مورد استفاده در کودکان می­تواند طی مدت یک هفته پس از قرارگیری در دهان دچار آلودگی با کلونی‏ها و بیوفیلم استرپتوکوک موتانس شود.⁽⁹⁾

Batoni و همکاران⁽¹²⁾، تأثیر وسایل ارتودانسی متحرک را بر کلونیزاسیون استرپتوکوک موتانس در کودکان بررسی کردند. آنها میزان کلونیزاسیون این باکتری را در دو گروه کودکان استفاده کننده از وسایل ارتودانسی متحرک و کودکان بدون وسایل ارتودانسی، مقایسه کردند. استرپتوکوک‏ها از پلاک دندانی هر دو گروه کشت داده شد. تعداد افرادی که دارای استرپتوکوک موتانس در پلاک دندانی بودند در گروهی که وسایل ارتودانسی داشته و سابقه پوسیدگی نداشتند، به طور معنی‏داری بیشتر بود.

نوربخش و همکاران⁽⁶⁾، آلودگی میکروبی مسواک‏ها و عوامل مرتبط با آن را بررسی کردند. نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که ارتباط معنی‏داری میان جنسیت، سطح تحصیلات، نوع مسواک، مدت و تعداد موارد استفاده از مسواک با میزان آلودگی مسواک وجود نداشت. اما نگهداری در سرویس‏های بهداشتی، خشک نکردن مسواک پس از استفاده، عدم دقت در شستشو، نداشتن محافظ برای مسواک و بهداشت بد دهان باعث افزایش آلودگی مسواک‏ها گردید.

Lara-Carrillo و  همکاران⁽¹³⁾  مطالعه‏ای  را  با  هدف بررسی تغییر شاخص‏های کلینیکی، بزاقی و باکتریایی محیط دهان پس از قرار دادن دستگاه‏های ارتودنسی ثابت بر روی دندان‏های دائم انجام دادند. بر اساس یافته‏های این مطالعه نتیجه گیری شد که درمان ارتودنسی فاکتورهای محیط دهان را تغییر می‏دهد و با افزایش جریان بزاق، ظرفیت بافرینگ و pH بزاقی خطر پوسیدگی دندان را کاهش می‏دهد اما از طرف دیگر افزایش Occult blood در افراد تحت درمان حاکی از تشدید التهاب لثه‏ای است که نشانگر افزایش سطوح دارای پلاک میکروبی به سبب افزایش دشواری در بهداشت دهان در این افراد می‏باشد.

با توجه به اینکه در جستجوی ما مطالعه‏ای که به مقایسه بین میزان آلودگی مسواک کودکان قبل و بعد از استفاده از پلاک متحرک ارتودنسی بپردازد، یافت نشد و با توجه به اهمیت استرپتوکوکوس موتانس در پوسیدگی دندان‏ها، هدف از این مطالعه بررسی تأثیر استفاده از پلاک ارتودنسی بر میزان آلودگی مسواک با استرپتوکوک موتانس بود.

مواد و روش‏ها

در این مطالعه مقطعی از نوع توصیفی- تحلیلی که به تایید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان رسیده بود، کودکان مراجعه کننده به بخش کودکان دانشکده دندانپزشکی زاهدان که نیازمند پلاک متحرک ارتودنسی بوده و معیارهای ورود به مطالعه از جمله سن 11-7 سال، بهداشت دهانی مناسب (عدم حضور پوسیدگی یا بیماری پریودنتال فعال)، عدم حضور تنفس دهانی، عدم وجود شکاف لب و کام و مشکلاتی که روی فلور میکروبی دهان تأثیر واضح بگذارد، عدم وجود مشکلاتی که روی توان مسواک زدن بیمار اثر بگذارد، را دارا بودند جامعه مورد بررسی را تشکیل دادند. با توجه به مطالعات پیشین^(15و14) و با در نظر گرفتن خطای نوع اول 5% و توان آزمون 80 درصد برای رسیدن به اختلاف معنی‏دار به اندازه 5 واحد در میانگین تعداد باکتری و با توجه به انحراف معیار 5/7، حجم نمونه 30 مورد تعیین گردید. تا تکمیل حجم نمونه و با در نظر گرفتن معیارهای ورود به مطالعه کودکان به روش نمونه گیری آسان انتخاب و وارد مطالعه شدند. به منظور یکسان‏سازی نمونه‏ها، بیماران با یک نوع پلاک ارتودنسی (پلاک متحرک شکاف‏دار فک بالا) انتخاب شدند. تمامی پلاک‏ها قبل از تحویل به بیمار با دکونکس ضدعفونی شده و از نظر وجود تیزی، زبری و کارایی پلاک توسط متخصص مورد ارزیابی قرار گرفتند.

 پس از توضیح هدف و روش انجام کار و گرفتن رضایت‏نامه از والدین کودک، به هر کودک یک مسواک (Oral B, Ireland) استریل شده در اتوکلاو با درجه حرارت 140 سانتی گراد و مدت زمان 40 دقیقه، تحویل داده شد. برای اطمینان از عملکرد اتوکلاو، یک مسواک کشت داده شد. شیوه مسواک زدن و نیز نحوه نگهداری و جمع‏آوری مسواک به کودک و والد وی آموزش داده شد. از آنان خواسته شد که به مدت 14 روز (تا زمان تحویل پلاک ارتودنسی) روزی 2 نوبت و هر نوبت به مدت 2 دقیقه دندان‏ها را با خمیر دندانی که به صورت معمول استفاده می‏کنند مسواک کرده و در نهایت زبان را مسواک کنند. سپس مسواک را تحت جریان آب به مدت 1 دقیقه بشویند و به طور عمودی درون یک ظرف در محیط اتاق قرار دهند. سپس در پایان دوره 14 روز، مسواک را درون ظرف درب‏دار استریل که جهت جلوگیری از آلودگی احتمالی در اختیار آنان قرار داده شده بود گذاشته و با خود همراه آورند. لازم به توضیح است که مدت زمان 2 هفته بر اساس مطالعات قبلی^(15و14) انتخاب شد.

در زمـان مراجعه بیمار برای تحویل پلاک ارتـودنسی،مسواک‏های مورد استفاده جمع‏آوری گردید و مسواک‏های جدید استریل (Oral B, Ireland) به بیماران داده شد و از آنها خواسته شد مشابه با مرحله قبل عمل کرده، پلاک ارتودنسی را از دهان خارج کرده و مسواک بزنند و پس از 14 روز مسواک‏ها را بازگردانند. هر یک از مسواک‏های مرحله اول (قبل از گذاشتن پلاک ارتودنسی) و مرحله دوم (بعد از گذاشتن پلاک ارتودنسی) بلافاصله بعد از دریافت به آزمایشگاه میکروب شناسی فرستاده شدند. جهت Blinding کارشناس مربوطه نمونه‏ها کدگذاری شد. در آزمایشگاه مسواک‏های ارسالی از همه سطوح به محیط کشت آگار (Mitis salivarius, Quelab, UK) کشیده شدند. پس از یک دوره زمانی، تعداد کلنی‏های مربوط به هر مسواک بوسیله Colony counter شمارش شد. برای هر بیمار تعداد کلونی‏های مربوط به مسواک مرحله اول و مسواک مرحله دوم ثبت شد. داده‏ها با استفاده از نرم افزار SPSS با ویرایش 20 تجزیه و تحلیل شدند. برای آمار تحلیلی و آزمون فرضیات از آزمون‏های Wilcoxon و McNemar استفاده شد. در این مطالعه سطح معنی‏دار 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته ‏ها

در این مطالعه تعداد 30 کودک نیازمند به درمان با پلاک متحرک ارتودنسی شامل 18 دختر و 12 پسر در سنین 7 تا 11 سال وارد مطالعه شدند. در پایان مطالعه 4 بیمار به دلیل عدم تحویل مسواک از مطالعه خارج شدند و بنابراین اطلاعات مربوط به 26 کودک مورد بررسی قرار گرفت. در جدول 1 تعداد کلونی‏های استرپتوکوک موتانس کشت شده در نمونه‏های مسواک قبل و بعد از قرار دادن پلاک ارتودنسی نشان داده شده است.

همانگونه که در جدول 2 نشان داده شده است و نیز بر اساس آزمون ناپارامتری McNemar مشخص شد که توزیع فراوانی تعداد مسواک‏های آلوده بین زمان قبل از دریافت و بعد از دریافت پلاک از نظر آماری معنی‏دار نبود (99/0P>). در جدول 3 تعداد کلونی به دست آمده از مسواک‏ها بین نمونه‏های قبل و بعد از درمان مقایسه شده است. در کل نمونه، آزمون Wilcoxon نشان داد که تفاوت میزان آلودگی مسواک بین زمان قبل از دریافت و بعد از دریافت پلاک از نظر آماری معنی‏دار نبود (558/0=P).

جدول 1 : تعداد کلونی‏های استرپتوکوک در محیط کشت تهیه شده از مسواک‏های مربوط به مرحله قبل و بعد از استفاده از پلاک متحرک ارتودنسی

جدول 2 : مقایسه فراوانی مسواک‏های آلوده قبل و بعد از استفاده از پلاک

جدول 3 : میانه و دامنه میان چارکی کلونی‏ها قبل و بعد از استفاده از پلاک