بررسی ارتباط بین کم خونی و VO2 max در بیماران تحت همو دیالیز در انتظار پیوند کلیه

مقدمه

در بیماران کاندید پیوند کلیه ارزیابی های قبل ازعمل اهمیت بسزایی دارد. ظرفیت ورزشی که به واسطه سنجش حداکثر برداشت اکسیژن مشخص می شود فاکتور مهم پیشگویی کننده مرگ و میر و بقای بعد از عمل این بیماران است به گونه ای که میزان پایین VO2 maxبطور مستقیم با مرگ و میر بعد از عمل این بیماران ارتباط دارد (1).

در بیمارانی که تحت همودیالیز هستند ، تحمل در تست ورزش کاهش یافته است (2). طبق مطالعاتی که تا کنون صورت گرفته است دراین عدم تحمل فاکتورهای مختلفی مثل اورمی، همودیالیز ، آنمی و ... دخیل می باشد. یکی از علل مرگ و میر و شیوع در این بیماران، بیماریهای کاردیو واسکولار است. برای تعیین چگونگی تداخل عوامل کلینیکال در اثرگذاری بر تحمل ورزش در بیماران همودیالیز شواهد متعددی وجود دارد. از آنجا که تاکنون در ایران در این زمینه هیچ گونه مطالعه ای صورت نگرفته این مطالعه بر بررسی تاثیر آنمی بر اختلال تست ورزش در بیماران ESRD  با انجام آزمایش های چند متغیره بر روی بیماران کاندید پیوند می پردازد.

روش کار

این مطالعه بررسی مقطعی در سال 1391بر 44 بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیه که کاندید انجام پیوند کلیه بوده و به بیمارستان قائم مشهد مراجعه کرده بودند صورت گرفته است .این بیماران به صورت آگاهانه و با پر کردن فرم رضایت نامه در این مطالعه شرکت داده شدند .

برای کلیه بیمارانی که در مرحله آخر  بیماری کلیه و تحت همودیالیز هستند و در انتظار پیوند می باشند امکان حضور در این مطالعه وجود داشت به شرطی که هیچ گونه عامل محدود کننده برای انجام تست ورزش نداشته باشند. این بیماران باید فاقد هر گونه بیماری عفونی یا التهابی فعال باشند، بدخیمی یا سوء تغذیه ندشته باشند و شرایط محدود کننده تست ورزش(شامل آتوپی ، آسم ، MI و ...) را نیز نداشته باشند  . مسلما بیمارانی که عدم توانایی در راه رفتن دارند  ، آرتروز و سایر مشکلات مفصلی محدود کننده داشته ، معلولیت داشته و یا طرز کار با دوچرخه را بلد نبودند امکان شرکت در این مطالعه را نداشته و حذف شده اند . از طرفی تمایل بیمار به شرکت در مطالعه هم فاکتور بسیار مهمی بوده است . بیمار باید در هنگام انجام تست ورزش تب نداشته باشد و دچار هیپوکسی نشود . سابقه بیماری قلبی محدود کننده تست ورزش را هم نداشته باشد.

از تمامی بیماران شرکت کننده در این مطالعه شرح حال کامل اخذ شده که اطلاعات مربوطه در پرونده های بیماران ثبت شده است شامل سن ، وزن ، اتیولوژی ESRD  ، سابقه فشار خون ، سابقه دیابت ، طول مدت ابتلا به بیماری ، داروهای مصرفی بیمار و ...

برای تمامی بیماران در طول بستری پارامتر های دموگرافیک و آزمایشگاهی هر بیمار شامل هموگلوبین، هماتوکریت ،  Intact PTH ، آهن ، فریتین ،Iron binding capacity ، ESR و CRP نیز همزمان سنجش و ثبت شده است.

برای این بیماران دو تست انجام گرفته است . اسپیرومتری با دستگاه اسپیرومتری مارک CHESTانجام گرفته که قبل از آن روش انجام صحیح مانور توسط تکنسین به آنها آموزش داده شد. از تمامی بیماران خواسته شد که به مدت دو ساعت قبل از انجام تست ورزش چیزی نخورند. سپس بیمار در ابتدا بر روی دستگاه نشسته و یک ماسک بر روی صورت او قرار گرفته است. این ماسک به یک دریچه کم مقاومت یک طرفه متصل بوده و پس از آنکه روی صورت بیماران قرار گرفته از عدم نشت آن اطمینان حاصل شده است. این ماسک از طریق یک لوله رابط به دستگاه متصل است . جهت مانیتور بیمار از نظر مسائل قلبی لیدهای اندامی و قفسه سینه به بیمار متصل شده  و جهت سنجش فشار خون بیمار در طی تست به عنوان یک عامل محدود کننده تست کاف فشار سنج نیز به دور بازوی بیمار بسته شده است .

از بیمار خواسته شده است که ابتدا چند نفس عادی بکشد و پس از یک دم عمیق بازدم پر فشار داشته باشد و تا 10 ثانیه ادامه دهد که در قالب FVC ثبت شده است و پس از آن یک نفس عمیق مجدد بکشد . برای سنجش MMV که برای قضاوت صحیح در مورد بیمارن لازم است از بیمار خواسته شده که به مدت 10 ثانیه تنفس gasping(نفس زدن پشت سر هم(  داشته باشد که در قالب MMV نتایج ثبت شده است . بعد از تکرار تست تا سه بار بهترین نتیجه ثبت گردیده است (بهترین نتیجه اینگونه تلقی می شود که اپراتور اظهار دارد که بیمار نهایت تلاش خود را در طی انجام تست به کار برده و نیز نتیجه قابل تکرار باشد) .

قبل از انجام تست ورزش از بیمار خواسته شده است که در صورت بروز هرگونه مشکلی مثل خستگی شدید و یا درد قفسه سینه و یا احساس علائم افزایش فشار خون و یا هرگونه مشکل غیر قابل تحمل دیگر رکاب زدن را متوقف نکرده و تنها دست خود را بالا ببرد .

سپس تست ورزش توسط دستگاه مربوطه که مارکZan 260 است انجام گرفته است.به این صور ت که ابتدا بیمار یک دوره سه دقیقه ای رکاب زدن دارد که صرفا جهت آموزش بیمار است ؛ پس از آن بیمار وارد فاز اصلی انجام تست می شود که به صورت افزایش مقاومت دستگاه در حین رکاب زدن بر اساس وات تعیین شده توسط اپراتور است که اپراتور این میزان را بر اساس سن بیمار و نیز جثه و قابلیت فیزیکی بیمار تعیین می کند که از 5/2 تا 30 وات متغیر است که طبیعتا در افراد ورزشکار این میزان بیشتر و در افراد با جثه ضعیف این میزان کمتر است. قبل از انجام تست مجددا از نبود هرگونه مشکل در زمینه رکاب زدن مانند مشکلات زانو و ... اطمینان حاصل می شود . انجام این مرحله تا زمان بروز علائم محدود کننده تست ورزش ادامه می یابد.  در طول این مرحله میزان مقاومت دستگاه به تدریج افزایش می یابد به این صورت که در هر دقیقه 10 وات بر شدت دستگاه افزوده می شود .

فاز سوم انجام تست مرحله استراحت است که بیمار به مدت سه دقیقه بدون هیچگونه مقاومتی از دستگاه رکاب می زند تا با قطع ناگهانی تست دچار اسپاسم عضلات پا نشود.

برای هر بیمار در طول تست ECG ، فشار شریانی ، و O2 Sat  به طور مداوم سنجیده می شود و زمانی که ضربان قلب به حداکثر خود برسد و یا علائم محدود کننده تست ورزش به وجود آید تست متوقف خواهد شد. در حین انجام تست به پارامتر های ثبت شده توسط دستگاه توجه می شود از جمله این پارامتر ها میزان RER بیمار است که نباید بالاتر از 1  باشد و در صورتی که بالاتر از یک باشد از آنجایی که دیگر قادر به سنجش میزان AT نیستیم انجام تست متوقف می شود .البته دستگاه در صورت ثبت مقادیر متناقض با ادامه تست هشدار داده و تست متوقف می شود .

پس از انجام تست نیز لیدهای قلبی بیمار جدا شده بیمار از دوچرخه پایین آمده و به مدت 20 دقیقه استراحت کرده است . پس از آن مجددا میزان FVC بیمار همانگونه که شرح داده شد سنجش شده است .

تمامی بیماران کاندید پیوند کلیه که قادر به انجام تست ورزش بودند وارد مطالعه شدند. معیار خروج از مطالعه نیز عدم تمایل بیماران به ادامه شرکت در مطالعه و نیز هر اتفاقی بوده است که باعث عدم امکان همراهی بیمار و مانع انجام تست ها شده باشد.

نتایج

در این مطالعه برای بیماران میزان VO₂ max  محاسبه شده است . این مقادیر در چندین دسته تقسیم بندی شده است که البته این میزان ها بر اساس وزن بیماران است (حاصل تقسیم VO₂ max بر وزن بیمار) که به صورت زیر تقسیم شده است :

مقادیر کمتر از 5     خیلی شدید

مقادیر از 5 تا 10      شدید

10 تا 15               متوسط

15 تا 20             خفیف

20 و بالاتر            نرمال

جدول توزیع فراوانی بیماران با تقسیم بندی فوق به صورت زیر به دست آمد:

در مورد غلظت هموگلوبین اطلاعات 34 بیمار در دسترس بوده است ؛ با توجه به اینکه محدوده طبیعی بیماران زن و مرد متفاوت است در جدول زیر به تفکیک جنسیت غلظت هموگلوبین این بیماران مقایسه شده است .

تعداد بیماران خانم که میزان هموگلوبین شان در دسترس و قابل استخراج از پرونده های موجود در بیمارستان بوده است 7 بیمار از 11 خانم شرکت کننده در این مطالعه بوده است . و در مورد آقایان میزان هموگلوبین27 آقا از 33 بیمار شرکت کننده در دسترس بوده است.

از آنجا که یکی از اهداف این مطالعه بررسی ارتباط شدت آنمی بیماران با تغییرات مقادیر VO₂ max  بوده است هموگلوبین  بیماران در سه دسته با شدت آنمی خفیف (هموگلوبین بیشتر از 6 و کمتر از 9) ، آنمی متوسط (هموگلوبین 9 و بیشتر از 9 و کمتر از 12) و طبیعی (غلظت هموگلوبین 12 و بیشتر ) تقسیم بندی وبررسی  شد که به شرح جدول زیر مشاهده می شود .

همانگونه که مشاهده می شود میانگین غلظت هموگلوبین خانم ها و آقایان تقریبا برابر است اما محدوده تغییرات به طور چشمگیری در آقایان بیشتر از خانم هاست به طوری که در خانم ها دامنه تغییرات هموگلوبین 5/2 (6/10 تا 5/13) و این مقدارد در آقایان 2/8 (4/7 تا 6/15) می باشد . یعنی دامنه تغییرات در آقایان بیشتر از 3 برابر خانم هاست .

برای بیماران میزان هماتوکریت سنجش شده است که  از آنجایی که میزان طبیعی هماتوکریت در جنس مرد و زن متفاوت است لذا در دو دسته جداگانه نیز تقسیم بندی و مقایسه شدند

بحث

از آنجایی که در برخی مطالعات صورت گرفته نشان داده شده است که حداکثر برداشت ریوی اکسیژن حاصل از تست ورزش می تواند یک عامل پیشگویی کننده مرگ ومیر و بقای بیماران بعد از عمل جراحی باشد، مطالعه پیش رو با هدف بررسی عوامل موثر بر VO₂ max  در بیماران پیوند کلیه پس از عمل جراحی انجام شده است (1). بر این اساس که برداشت اکسیژن اثری منفی در مرگ ومیر پس از عمل بیماران داشته است، اصلاح عوامل موثر می تواند در بقای بیماران پس از عمل و بهبود سطح فعالیتهای روزانه این بیماران تاثیرگذار باشد .

این مطالعه بر 44 بیمار مراجعه کننده به بیمارستان قائم جهت انجام عمل پیوند کلیه انجام شده است که پارامتر های دموگرافیک و آزمایشگاهی هر بیمار شامل سن ، جنس ، فشار خون ، اتیولوژی ESRD ، هموگلوبین، هماتوکریت ، آلبومین ، Intact PTH  ، آهن ، فریتین و Iron binding capacity  ، ESR و CRP نیز همزمان بررسی و ثبت شده که نتایج پیش رو حاصل شده است.

در این بررسی تعداد 9 بیمار خانم و 29 بیمار آقا شرکت داشته اند که در بررسی بر روی فاکتور هموگلوبین این بیماران با استفاده از روش های آنالیز آماری مناسب ، آنمی و VO₂ max دارای ارتباط معنی دار بودند به گونه ای که از میان 31 بیماری که میزان هموگلوبینشان بررسی شده  است ، 22 بیمار دارای VO₂ max طبیعی بوده اند که در این میان 15 بیمار(حدود 70 % بیماران) از نظر میزان هموگلوبین طبیعی بوده اند.

از طرفی فاکتور هماتوکریت نیز دارای ارتباط معنی داری با VO₂ max شده است که در این مورد نیز در میان بیماران با VO₂ max طبیعی حدود 70 % بیماران (16 بیمار از 22  بیمار) دارای هماتوکریت طبیعی بوده اند .

از آنجا که حمل و برداشت اکسیژن در خون توسط فاکتور هموگلوبین موجود در گلبول های قرمز صورت می گیرد می توان کاهش هموگلوبین و هماتوکریت بیماران را به عنوان یک عامل مسئول در کاهش تحمل فعالیت در این بیماران تلقی نمود (3). در این بیماران آنمی می تواند با کاهش انتقال اکسیژن به عضلات اسکلتی بر کاهش VO₂ max موثر باشد.

در مطالعه صورت گرفته توسط دکتر سزار1 و همکاران ایشان تحت عنوان " فاکتورهای موثر بر حداکثر برداشت اکسیژن در بیماران کاندید پیوندی که تحت همودیالیز هستند" ،  هیچگونه ارتباطی میان ظرفیت ورزشی و میزان هموگلوبین بیماران یافت نشد (4). لازم به ذکر است که از آنجا که تعداد افراد جامعه مورد مطالعه محدود بوده است این مسئله که هموگلوبین بیماران چندان پایین گزارش نشده و نیز بازه سنی بیماران زیاد نبوده است قابل تعمیم دادن و اظهار نظر نیست .

همچنین در مطالعه ای که توسط اولوبای2 و همکاران ایشان در آنکارای ترکیه با هدف بررسی فاکتورهای موثر بر ظرفیت ورزشی در بیمارن کاندید پیوند کلیه تحت درمان دیالیز صفاقی انجام شد، هیچ گونه ارتباطی میان سطح هموگلوبین، هماتوکریت و VO₂ max گزارش نشده است که البته این امر می تواند در نتیجه خارج شدن بیماران دارای بیماری های همراه از این مطالعه باشد (5). البته نهایتا تصور بر این گذاشته شده است که آنمی به تنهایی نمی تواند VO₂ max را کم کند ولی در همراهی با سایر فاکتورها می تواند در این زمینه اثراتی را القا کند .

در مطالعه سیتسما3 و همکاران ایشان درکلرادو  این نتیجه مشخص شد که هموگلوبین با VO₂ max  ارتباط داشته است غلظت هموگلوبین در این مجموعه نشان دهنده مصرف اریتروپوتین در افراد بود اما محدوده این مقادیر نسبتا وسیع بود (7/14-3/8) و ارتباط آن با سطح peak VO2 کاملا معنی دار بود (6). این اختلاف میان این گزارش و مطالعات دیگر می تواند به دلیل حجم نمونه پایین باشد.در این مطالعه وابستگی peak VO2 به سطح هموگلوبین به گونه ای است که نشان دهنده بهبود ظرفیت فعالیت های ورزشی با درمان اریتروپوتین در بیماران ESRD است، همچنین سطح سرمی آلبومین با peak VO2 در آنالیز تک متغیری بسیار مرتبط است .

در مطالعه ای که با عنوان "ارتباط غلظت هموگلوبین در حال استراحت با VO2 max   در بیماران دچار نارسایی قلبی " در سال 2010  توسط آگوستینی1 و همکارانش در ایتالیا انجام گرفت مشخص شد که VO2 max  در بیماران آنمیک در مقایسه با بیماران غیر آنمیک کمتر بوده است که به طور متوسط هر گرم هموگلوبین در هنگام حداکثر تست ورزش برای 109 میلی گرم در دقیقه تغییر در VO2 بود. بنابراین اینگونه نتیجه حاصل شد که در بیماران دارای نارسایی قلبی درمان آنمی  می تواند VO2 را 109 میلی لیتر بر دقیقه برای هر گرم بر دسی لیتر از غلظت هموگلوبین افزایش دهد (7).

نتیجه گیری

پس از بررسی های انجام شده مشخص شد که سطح پایین VO2 max با وجود و شدت آنمی مرتبط است .که با اصلاح آنمی در بیماران همودیالیزی که در انتظار پیوند کلیه می باشند می توان در بهبود VO2 max و ظرفیت فعالیت  این بیماران گامهای موثری برداشت.