مقدمه

کنترل عفونت یکی از مهم ترین عناوین قابل بحث و از اولویت‏ها در دندانپزشکی است^(2و1)، که با سلامت دندانپزشکان، دستیاران و بیماران در ارتباط است.⁽³⁾ عفونت زمانی ایجاد می‏شود که میکروارگانیسم‏ها وارد بدن شده، و در محلی مناسب جایگزین شوند و شروع به تکثیر کنند.^(5و4) در برخی بیماران حساسیت ویژه‏ای نسبت به عفونت با میکروارگانیسم‏های مختلف همانند باکتری‏های هوازی در افراد با سابقه بیماری روماتیسم قلبی، اندوکاردیت، پرولپس دریچه میترال، دریچه قلبی مصنوعی و یا پروتز‏های مفصلی در محیط‏های دندانپزشکی وجود دارد.⁽⁶⁾ همچنین با توجه به افزایش روزافزون مبتلایان به بیماری‏های عفونی و با درنظر داشتن این مسئله که تمام بیماران عفونی را نمی‏توان با توجه به تاریخچه، معاینه و تست‏های آزمایشگاهی تشخیص داد؛ بایستی تمام بیماران را عفونی تلقی کرده و اصول کنترل عفونت بایستی به طور جدی اجرا شود.⁽⁵⁾

یـکی از حالت‏های انـتقال عفونت، انـتقال غـیرمسقیم

است. بدین معنی که در اثر تماس با اشیاء و سطوح آلوده، انواع عامل بیماریزا می‏توانند به صورت غیرمستیقم به افراد منتقل شوند. سطوح محیطی و پوشش دندانپزشکان در مطب دندانپزشکی مستقیماً با بیمار در تماس نیستند؛ اما می‏توانند در طی کار آلوده شوند و سپس به عنوان منبع آلوده میکروبی عمل کند و یا می‏توانند به طور مستقیم از طریق پخش آئروسل‏ها و پا شیدن خون، بزاق و آبی که حاوی مایعات بدن است و یا از طریق تماس با وسائل دندانپزشکی، آلوده گردند.⁽⁷⁾ قسمت‏های مختلف روپوش مانند سرآستین در تماس با ذرات آئروسل پخش شده از محیط دهان هستند و می‏توانند سبب انتقال عفونت شوند.⁽⁸⁾ این آئروسل‏ها از آب، بزاق، خون، نسج دندان، پلاک میکروبی، جرم و مواد ترمیمی مشتق می‏شوند. آئروسل‏ها می‏توانند حاوی میکروب‏های بیماریزا، ویروس‏ها، قارچ‏ها، آلرژی‏ها و سایر مواد توکسیکی باشند که برای دندانپزشک و بیمار مضر است. ذرات کوچکتر وارد دستگاه تنفسی شده و ذرات بزرگتر که قدرت نفوذ کمتری دارند معمولاً از طریق قرار گرفتن روی محیط دست، مخاط، مو یا لباس ایجاد آلودگی می‏کنند. آئروسل‏های عفونی در دندانپزشکی می‏توانند عوامل بیماریزایی همچون سل، کانژانکیتویت، آنفلوانزا و برخی بیماری‏های تنفسی، عفونت‏های هرپسی، و برخی دیگر از بیماری‏های پوستی و عوامل بیماریزایی موجود درخون مثل ویروس ایدز و هپاتیت B را منتشر نمایند.⁽⁹⁾

مطالعات مختلفی به بررسی منابع آلوده باکتریایی، بیونیسم و عفونت میکروبیال و انتقال عفونت باکتریایی ازطریق آئروسل در محیط دندانپزشکی پرداخته‏اند.^(11-9) علی‏رغم تحقیقات متعدد در زمینه نقش میکروارگانیسم‏ها در عرصه‏های مختلف دندانپزشکی، مطالعاتی که آلودگی میکروبی، انتقال متقاطع عفونت از طریق قسمت‏های مختلف پوشش دانشجویان دندانپزشکی و افزایش دقیق میزان آلودگی این سطوح را طی درمان­های روتین دندانپزشکی بررسی کرده باشند، نادر هستند. پوشش دانشجویان دندانپزشکی یکی از مواردی است که به دلیل تماس با سطوح مختلف و عدم رعایت بهداشت توسط خود دانشجو، مستعد انواع آلودگی می‏باشد. قسمت‏های مختلف روپوش می‏تواند به طور مستقیم بر اثر پراکنده شدن خون و بزاق و از طریق پدیده Aerosolization یا پخش میکروارگانیسم‏ها در هوا آلوده شود. تجربه نشان داده است در حین انجام درمان‏های دندانپزشکی به دفعات دستکش آلوده با روپوش تماس پیدا کرده و از این طریق باعث انتقال غیرمستقیم آلودگی‏ها می‏شوند. هرچند در پایان هر روز کاری روپوش‏ها شسته و ضدعفونی می‏شوند، ولی در فواصل بین بیماران هیچ اقدامی برای ضدعفونی کردن آنها انجام نمی‏شود.⁽¹¹⁾

در نتایج مطالعات گذشته، بین مناطق نمونه‏برداری شده از روپوش و بررسی میزان آلودگی آنها، تناقص وجود دارد. در مطالعه Murry و همکاران⁽¹²⁾، ناحیه سینه و دهانه جیب روپوش بررسی شده است. در حالی که Walker و همکاران⁽¹³⁾، آلودگی ناحیه سینه و دست‏ها را مورد بررسی قرار دادند و بیان نمودند که در مطالعات قبلی، تناقصی در دفعات و نحوه شستن روپوش در بین شرکت کنندگان مختلف وجود داشته است. از آنجا که پیش‏نیاز اصلی جهت افزایش توجه به رعایت اصول کنترل عفونت در رابطه با قسمت‏های مختلف پوشش دانشجویان دندانپزشکی اثبات وجود آلودگی برروی پوشش آنها می‏باشد، لذا انجام تحقیقاتی در این زمینه در بخش­های مختلف دانشکده دندانپزشکی ضروری به نظر می‏رسد. هدف از انجام این مطالعه بررسی میزان آلودگی قسمت‏هایی از روپوش دانشجویان قبل و بعد از کار­های معمول دندانپزشکی در بخش‏های پریو و ترمیمی دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی در سال 1392 بود.

مواد و روش‏ها

از دانشجویان بخش ترمیمی و پریو در طول یک ماه مطالعه 30 دانشجو به صورت نمونه‏گیری در دسترس انتخاب شد (هر روز فعالیت کاری بخش 3 دانشجو). نمونه‌های مورد بررسی از بخش ترمیمی شامل هفت دانشجوی ترم 7 و هشت دانشجوی ترم 9 بود و نمونه‌های بخش پریو نیز شامل 15 دانشجوی ترم 11 بود. از هر دانشجو دو بار نمونه‏گیری شد؛ قبل و بعد از کار با بیمار از سه قسمت سینه، سرآستین و پائین روپوش نمونه گرفته شد. در این مطالعه متغیرهای فرعی مختلفی همانند محیط انجام نمونه‏گیری، نوع یونیت، پوشش‏های محافظتی یونیت و سایر تجهیزات، فشار آب و هوای یونیت و دستگاه کویترون، میزان بلندی روپوش و ... یکسان سازی شدند.

ابتدا (قبل از شروع کار دانشجو بر روی بیمار) روپوش دانشجویان با آب ژاول 2 درصد و پودر ماشین شوئی همراه لکه بردار رافونه (2 درصد) به مدت 30 دقیقه شسته و در حرارت 100-80 درجه سانتیگراد به مدت 2-30/1 ساعت استریل شدند و به طور اتومات به مدت 25 دقیقه خشک شدند. برای انجام نمونه‏گیری، ابتدا سواپ استریل با مایع (Trypticase Soy Broth) TSB مرطوب شد و در فاصله cm 20-15 از شعله چراغ الکلی با قسمتی از روپوش که شامل، سینه، سرآستین و پائین روپوش بود، تماس داده شد و مجددا در همان لوله حاوی مایع TSB قرار گرفت و درب لوله بسته شد. محیط‏های ترانسپورت حاوی سواپ‏های نمونه‏گیری به آزمایشگاه میکروبیولوژی منتقل شد و به مدت 24 ساعت در دمای ºc 37 انکوبه شدند. بعد از گذشت 24 ساعت، نمونه‏های مایع به محیط‏های جامد آگاردار مثل مک کانکی ( جهت رشد باکتری‏های گرم منفی) و محیط بلاد (جهت رشد باکتری‏های گرم مثبت) انتقال داده شدند.

بدین صورت که از قبل لوله‏های حاوی 9 میلی لیتر سرم فیزیولوژی استریل با غلظت (w/v85/0) آماده گشته، سپس توسط میکروپیپت به میزان 1000 میکرولیتر از نمونه اول برداشته شده و به لوله­ی حاوی سرم اول انتقال دادند و به همین ترتیب از هر لوله به لوله بعدی تا لوله هشتم انتقال داده شد، تا سری رقت‏های مورد نظر از 1-10 تا 8-10 به دست آید. در مرحله بعدی، از هر کدام از این سری رقت­ها به میزان 100 میکرولیتر برداشته شد، به محیط‏های کشت مک کانکی و بلاد آگار انتقال داده شد. سپس بر روی پلیت به شیوه Spread کشت داده شدند. پس از کشت همه­ نمونه‏ها، پلیت به مدت 24 ساعت در انکوباتور قرار گرفت و پس از 24 ساعت شمارش باکتری‏ها انجام شد و برحسب واحد شمارش باکتری Colony Forming Unit ( CFU) گزارش گردید؛ به این صورت که اگر در پلیتی که مربوط به رقت -m10 بود تعداد n کلنی مشاهده می­شد، تعداد کل باکتری­ها به صورت x=n×10m محاسبه می‏شد. برای تعیین نوع باکتری از نوع کلنی، لام رنگ‏آمیزی تهیه شد و برای شناسایی باکتری‏ها از تست‏های تشخیصی اولیه مثل اکسیداز و کاتالاز و نیز تست‏های اختصاصی بیوشیمیائی استفاده شد. به عنوان مثال جهت تشخیص باکتری‏های گرم مثبت از محیط­های افتراقی مانند Citrate، Indol، Urea، VP، TSI، SIM استفاده شد. و جهت شناسایی کوکسی‏های گرم مثبت از محیط‏های اختصاصی مانند Manitol و OP در آگار استفاده شد.

تمام مراحل مجدداً پس از اتمام کار دانشجویان تکرار شد. بدین صورت که پس از اتمام درمان بیمار، دقیقاً از همان محلی که در ابتدا نمونه‏گیری شده بود به همان روش قبلی نمونه‏گیری انجام شد و نمونه‌ها به انکوباتور آزمایشگاه منتقل شدند. داده‌ها با استفاده از آزمون
Chi-Square و Mc Nemar در نرم افزار SPSS با ویرایش 16 تجزیه و تحلیل شدند.

یافته‏ها

نتایج بررسی روپوش از 30 دانشجوی مورد بررسی در این تحقیق نشان داد که از سه محل نمونه‌برداری شده شامل قسمت سینه‌ای روپوش، پائین روپوش و سرآستین در پروسه درمان هربیمار قبل از شروع به کار هیچ نوع آلودگی در مناطق نمونه‏برداری دیده نشده و تمامی نقاط استریل بودند و بعد از اتمام کار در 7/86 درصد از قسمت‌های مورد بررسی آلودگی وجود داشت. تعداد 25 نفر (3/83 درصد) از دانشجویان در قسمت سینه‌ای و پایین روپوش و در 28 دانشجو (3/93 درصد) در قسمت سرآستین الودگی وجود داشت. با استفاده از آزمون مک‏نمار اختلاف معنی‏داری بین نسبت موارد آلوده در بعد نسبت به قـبل از پـروسه درمان در هر کـدام از محل‌های

نمونه برداری به دست آمد (0001/P<) (جدول 1).

تقریباً 13 نوع باکتری مختلف از محل‏های سرآستین، پائین روپوش و سینه جدا‌سازی و شناسایی شدند که فراوانی آنها در هر محل نمونه برداری شده در (جدول 2) اشاره شده است. در نمونه‌های مورد بررسی فراوانی باکتری‏های گرم مثبت بیشتر از باکتری‏های گرم منفی بود.

در بخش ترمیمی از بین 45 مورد نمونه برداری (سه ناحیه نمونه برداری از پروسه درمان 15 دانشجو) بعد از اتمام کار 4/4 درصد استریل و 6/95 درصد آلوده بودند. دربخش پریو نیز، بعد از اتمام کار، 2/22 درصد استریل و 8/77 درصد آلوده بودند. آزمون Chi-square نشان داد که اختلاف معنی‏داری در فراوانی وجود میکروب در بخش‏های پریو و ترمیمی بعد از اتمام پروسه درمانی وجود داشت (013/0 P=، 15/6=).

در دانشجویان ترم 7 از بین 21 مورد نمونه برداری (سه ناحیه نمونه برداری از پروسه درمان 7 بیمار)، بعد از اتمام کار همه آلوده بودند ولی در دانشجویان ترم 9 از بین 24 مورد نمونه برداری (سه ناحیه نمونه برداری از پروسه درمان 8 بیمار) بعد از اتمام کار، 7/91 درصد از نمونه‌ها آلوده بودند. در مورد دانشجویان ترم 11 از بین 45 مورد نمونه برداری، 8/77 درصد آلوده بودند (جدول 3). درصد نمونه‏های آلوده در دانشجویان ترم 7 بیشتر و در دانشجویان ترم 11 کمتر نشان داده شد. با آزمون
Chi-Square نسبت آلودگی بعد از کار در بین سه گروه اختلاف معنی‌داری را نشان داد (031/0=P، 83/6=).

جدول 1 : توزیع فراوانی روپوش‏های آلوده (قبل و بعد از کار) بر حسب محل نمونه گیری در افراد تحت مطالعه

جدول 2 : فراوانی باکتری‏های گرم مثبت و گرم منفی درمناطق نمونه برداری بعد از اتمام پروسه درمان

* درصد‏ها به صورت سهم نمونه‌هایی که دارای باکتری مورد نظر بوده‌اند از بین کل 30 نمونه گرفته شده (برای سینه، پایین روپوش و آستین‌ها) محاسبه شده است.

جدول 3 : مقایسه فراوانی نواحی آلوده در دانشجویان ترم 7 و 9 و 11