مقدمه

انسداد  مزمن کامل (CTO )[1] بسیار شایع و مهم است. به  عنوان  مثال  در 20-40 % از بیماران عروق کرونر حداقل یک ضایعه CTO وجود دارد که باز کردن آن به روش داخل عروقی با عث بهبود علائم آنژین  و ایسکمی  بیمار ، بهبود عملکرد بطن چپ و بهبود ثبات الکتریکی میوکارد و کاهش آریتمی های قلبی و نهایتا" افزایش طول عمر آنان می گردد. همچنین از ارجاع بیماران به جراحی نیز به طرز قابل توجهی کم خواهد کرد . با این وجود آنژیوپلاستی این بیماران همراه دشواری خاص خود را داشته و ریسک عوارض آن بالاتر وشانس موفقیت آن پائین تر و امکان تنگی مجدد آن نیز بالاتر از ضایعات غیر انسدادی است.  به همین علت تنها افراد با تجربه بالا قادر به آنژیوپلاستی ضایعات CTO می باشند و تکنیک باز کردن آن نیز بعد از گشت 26 سال از اولین آنژیوپلاستی هنوز یک مسئله مورد بحث است (1، 2). در این مطالعه سعی شده است نتایج اولیه و طولانی مدت آنژیوپلاستی ضایعات انسدادی کامل و مزمن شرائین کرونرCTO  بررسی شود .

روش کار

در این مطالعه ی توصیفی همگروهی  آینده نگر، بیمارانی که مشخصات بالینی و آنژیوگرافیک CTO را داشتند  و در مرکز قلب بیمارستان امام رضا(ع) ازسال 1381-1386 توسط نویسنده مقاله تحت آنژیوپلاستی قرار گرفته بودند به صورت غیر تصادفی انتخاب شده و سپس بر اساس مشاهده فیلم آنژیوگرافی و اطلاعات بالینی موجود در پرونده بستری بیمارستانی و پرونده های سرپائی در درمانگاه  داده ها جمع آوری شد. ضایعات CTO به صورت ضایعات انسدادی مزمن و کامل کرونری که بیش از 3 ماه طول کشیده باشد تعریف شد. متغیرهای آنژیوگرافیک شامل تعداد درگیری عروق کرونر بیمار و اینکه ضایعه CTO هدف درکدام کرونر قرار دارد ، محل قرار گرفتن ضایعه در رگ درگیر ، مدت زمان انسداد ، خصوصیات ظاهری ضایعه انسدادی مانند وجود  شاخه جانبی در محل ضایعه، عروق رابط در داخل محل انسداد، قیفی شکل بودن ضایعه یا قطع ناگهانی جریان خون، طول ضایعه و استنت مورد استفاده ( دارویی یا فلزی معمولی) مطالعه شد.

سپس مطابق شواهد موجود در فیلم و گزارش PCI [2]موجود در پرونده موفقیت عمل و با عدم موفقیت آن و علت عدم موفقیت عمل و عوارض حین آنژیوپلاستی ضایعه انسدادی مانند دایسکسیون  یا آریتمی و یا سکته قلبی و نیاز به عمل جراحی اورژانس قلب و مرگ و سایر موارد احتمالی بررسی و جمع آوری و مواردی که آنژیوپلاستی اولیه موفق داشتند تحت پیگیری بالینی قرار گرفتند. پیگیری به صورت تماس تلفنی و تقاضای مراجعه به درمانگاه بیمارستان یا مطب و تشکیل پرونده برای وی صورت می گرفت. در صورت وجود علائم بالینی قلبی شامل درد قفسه سینه یا معادلهای آن بر اساس میزان احتمال خطر علائم بالینی تحت تستهای غیر تهاجمی مثل تست ورزش یا اسکن هسته ای قرار می گرفتند.روش انجام آنژیوپلاستیبدین ترتیب بود که بیماران روز قبل از عمل بستری می شدند و همه آنها تحت درمان مناسب و کافی با آسپرین و کلوپیدوگرل یا تیکلوپیدین قرار داشتند و در حین عمل نیز ضد انعقاد هپارین با دوز 5000-10000 U  دریافت می کردند و تقریبا"تمام بیماران  با روش استاندارد اسلینگر از مسیر شریان فمورال تحت آنژیوپلاستی توسط یک فرد قرار گرفتند. گایدوایرهای مورد استفاده به طورمعمول فلاپی و موارد محدودی از گایدوایرهای دیگر استفاده شده بود.اتساع با بالون تقریبا" در همه موراد قبل از تعبیه استنت انجام می شد . بیماران پس از انجام عمل جهت بررسی از نظر عوارض حاد قلبی عروقی به مدت 2-1 روز تحت نظر و سپس با درمان داروئی آسپرین وکلوپیدوگرل طولانی مدت مرخص می شدند و توصیه به مراجعه منظم سرپائی هر 3 ماه می شدند .اطلات استخراج شده از پرسشنامه ها و اطلاعات حاصل از پیگیری بیماران در نرم افزار SPSS  جمع آوری شد ، سپس برای هر کدام از سوالات و فرضیه های تحقیق فرض Hصفر و Hیک در نظر گرفته شد و با کمک آزمون کی دو و تی دانشجویی از لحاظ آماری بررسی شد و در هر مورد مقدار کی دو و درجه آزادی و سطح معنی داری ( مقدار P) محاسبه شد .

نتایج

از مجموع 321 بیمار که تحت آنژیوپلاستی قرار گرفتند (جدول 1)، در 290 بیمار این کار با موفقیت انجام شد. موفقیت با برقراری جریان خون با درجه 3 تعریف شد. میزان موفقیت اولیه 3/90% بود. شایعترین علت عدم موفقیت، عدم عبور گایدوایر بود(74%). مقایسه میزان ابتلا به دیابت، پرفشاری خون، بالا بودن چربی خون و عادت به سیگار کشیدن بین گروهی که آنژیوپلاستی موفق داشند با گروه شکست تفاوت معنی داری از لحاظ آماری نداشت. مقایسه شکل انسداد(قیفی یا انسداد ناگهانی)، نحوه انسداد(کامل یا عملکردی)، وجود کلترال های پل زننده، وجود شاخه جانبی در محل انسداد، نوع رگ درگیر و ابتلا چندین رگ در بیمار در این دو گروه تفاوت معنی داری از لحاظ آماری نداشت. مقایسه طول ضایعه و محل درگیری رگ بین این دو گروه از لحاظ آماری معنی دار بود که در جدول 2 ذکر شده است.

از 290 بیمار که آنژیوپلاستی موفق داشتند، 238 بیمار تحت پیگری بالینی از حداقل 6 سال تا حداکثر 12 سال قرار گرفتند (به طور میانگین 9 سال). 36 بیمار دچار عود علائم شدند (12/15 %) و 202 بیمار (87/84 %) در پیگیری بالینی علامتی نداشتند. از لحاظ میزان ابتلا به دیابت، بالا بودن چربی خون و عادت به سیگار کشیدن بین گروهی که عود بالینی داشتند با گروه بدون عودتفاوت معناداری مشاهده نشد. مقایسه طول ضایعه، نوع استنت مورد استفاده(استنت فلزی ساده یا استنت دارویی) و نوع رگ مبتلا بین این دو گروه تفاوت معنی داری از لحاظ آماری نداشت. ابتلا به فشار خون و محل ابتلا رگ در این دو گروه با یکدیگر ارتباط داشت که این مطلب در جدول3 آمده است.

بحث

بطور کلی میزان موفقیت در مطالعات مختلف بین %50-80 گزارش شده است. شایعترین علل عدم موفقیت  عـدم توانـائی در عبـور گایـد وایـر  (80-90 % مـوارد) گزارش شده است (3). در مطالعه ما میزان موفقیت  3/90% می باشد و شایعترین علت عدم موفقیت  عـدم توانـائی در عبـور گایـد وایـر  (74% مـوارد) بود.

همانطور که در سایر مطالعات نیز ذکر شده است استفاده از گایدوایرهای جدیدتر و یا استفاده از سیستم های مستقل از گایدوایر با میزان موفقیت بالاتری همراه بوده است (4).

دراین مطالعه بین ابتلا به دیابت، بالا بودن فشار خون،  بالا بودن چربی خون و عادت به سیگار کشیدن با میزان شکست یا موفقیت در آنژیوپلاستی ارتباط معنی داری حاصل نشد.در یک مطالعه مشابه، شیوع دیابت و بالا بودن کلسترول در گروهی که آنژیوپلاستی موفق بوده بیشتر گزارش شده، ولی شیوع پرفشاری خون و مصرف سیگار درهر دو گروه یکسان بوده است (5).

در مطالعه حاضر بین نحوه انسداد رگ، شکل انسداد، میزان جریان خون در محل انسداد، وجود کلترال های پل زننده، ابتلا چندین رگ و نوع رگ  درگیر با میزان شکست یا موفقیت در آنژیوپلاستی ارتباط معنی داری حاصل نشد; اما بین طول ضایعه ( بیشتر از 25 میلیمتر) و شکست در آنژیوپلاستی ارتباط معنی داری حاصل شد(p=0/015). همچنین بین محل درگیری رگ (استیوم و دیستال در مقایسه با قسمت پروگزیمال و میانی) و شکست در آنژیوپلاستی ارتباط معنی داری حاصل شد که میزان شکست در ضایعات استیال بیشتر بود(p=0/013).  در سایر مطالعات نیز طویل بودن ضایعه به عنوان عاملی موثر در شکست مطرح شده است (6). مقایسه مطالعه حاضر با سایر مطالعات نشان می دهد عوامل شکست در آنژیوپلاستی، بسته به مهارت فرد انجام دهنده متفاوت می باشد.

عود بالینی علائم تنها در 36 بیمار (%15) رخ داد، که در سایر مطالعات نیز میزان عود بالینی با استفاده از استنت فلزی معمولی% 18 گزارش شده است (6).

در مطالعه حاضر بین ابتلا به دیابت، بالا بودن چربی خون و عادت به سیگار کشیدن با میزان عود بالینی ارتباط معنی داری حاصل نشد  اما بین بالا بودن فشار خون با میزان عود بالینی ارتباط معنی داری به دست آمد (p=0/01)همچنین بین محل درگیری رگ (استیوم و پروگزیمال) و میزان عود بالینی نیز ارتباط معنی داری حاصل شد (p=0/035).

نتیجه گیری

به طور کلی آنژیوپلاستی ضایعات انسدادی کامل و مزمن کرونر حتی با استفاده از گایدوایر های معمولی و استنت فلزی معمولی می تواند نتایج اولیه و طولانی مدت ( حتی پس از میانگین 9 سال پیگیری) بسیار خوبی داشته باشد. نتایج این مطالعه می تواند در ترغیب همکاران به تلاش برای آنژیوپلاستی ضایعات انسدادی مزمن کرونری و پرهیز از ارجاع بیمار به عمل جراحی قلب باز مفید باشد .