مقدمه

عفونت ادراری (UTI)1 دومین بیماری باکتریال شایع در کودکان (بعد از عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی) است  و شایعترین عفونت باکتریال است که در تمام طول زندگی انسان را مبتلا می کند (1). UTI در کودکان سنین پایین تر معمولاً هنگام بررسی علت تب تشخیص داده می شود (2).

عفونت دستگاه ادراری 20%تمام مشاوره های پزشکی (3) و 3/5 % ویزیت های شیرخواران در اورژانس را تشکیل می دهد (2، 3). علائم عفونت ادراری در هر سنی متفاوت است وهرچه سن کودک کمتر باشد این علائم غیر اختصاصی تر می باشند (4).

تب و تشنج، شایع ترین اختلال تشنجی در طی کودکی است و گرچه به طور کلی پیش آگهی نامناسبی ندارد اما می تواند نشان دهنده یک عفونت جدی زمینه ای مانند سپسیس یا مننژیت باکتریال باشد. بنابراین هر کودک مبتلا به تشنج همراه با تب باید بدقت معاینه شود و بطور دقیق برای تشخیص علت تب بررسی گردد. تشنج همراه با تب وابسته به سن است و قبل از 9 ماهگی و پس از 5 سالگی نادر می باشد. اوج شروع در سن 14 تا 18 ماهگی است و میزان بروز در 4-3 % کودکان می باشد. (5)

با توجه به اینکه عدم تشخیص زودهنگام عفونت ادراری می تواند منجر به ایجاد اسکار کلیه، افزایش فشار خون و نارسایی مزمن کلیه شود. لذا لازم است تشخیص آن در هر کودک تب دار مدنظر باشد.

هدف از این مطالعه بررسی شیوع عفونت ادراری در کودکان مبتلا به تب و تشنج و در نتیجه تهیه و ارائه پروتکل مناسب جهت لزوم و چگونگی بررسی UTI بر روی این کودکان می باشد.

روش کار

در این مطالعه توصیفی آینده نگر جمعیت مورد مطالعه  کودکان 6 ماهه تا 5 ساله مبتلا به تب و تشنج که از تاریخ 1/5/90  به مدت یک سال ؛ به بخش و اورژانس کودکان بیمارستانهای دکتر شیخ و قائم (عج) مراجعه کردند و پس از کنترل اولیه تشنج و اقدامات درمانی مناسب ، نسبت به معاینه فیزیکی کامل ، اندازه گیری درجه حرارت به صورت آگزیلار در بدو مراجعه و سپس تکمیل پرسشنامه مخصوص اقدام شد.

سپس نمونه ادرار (پس از شستشوی ناحیه پرینه) در کودکانی که کنترل ادرار داشتند به طریق میانه ادرار ، در کودکانی که کنترل ادرار نداشتند ترجیحاً از روش سوپراپوبیک و یا کاتتر و در صورت عدم موفقیت از کیسه ادرار گرفته و بلافاصله جهت انجام آزمایش کامل و کشت ادرار به آزمایشگاه ارسال شد. چنانچه در آزمایش کامل ادرار پیوری و یا نیتریت مثبت گزارش شد به عنوان آزمایش اولیه فعال در نظر گرفته شد و کشت ادرار زمانی مثبت تلقی شد که تعداد میکروارکانیسم از یک گونه ، در نمونه میانه ادرار یا از طریق کیسه بیشتر از 10⁴ و از طریق سوند ادراری بیشتر از 10³ باشد و هر گونه رشد باکتری در نمونه سوپراپوبیک نیز به عنوان کشت مثبت تلقی شد. بدیهی است زمانی تشخیص عفونت ادراری در کودک گذاشته شد که آزمایش کامل ادرار با کشت ادرار هم خوانی داشته باشد. لازم به ذکر است که اگر تشخیص علت تب و تشنج بیمار ، عفونت سیستم تنفسی فوقانی اوتیت مدیا ، مننژیت باکتریال بود، باز هم نمونه ادرار جهت انجام آزمایش ارسال شد. معیار های ورود عبارتند از : کودکان 6 ماهه تا 5 ساله مبتلا به تب و تشنج، عدم مصرف هرگونه آنتی بیوتیک خوراکی و تزریقی 48 ساعت قبل از مراجعه. معیارهای خروج عبارتند از : سن کمتر از 6 ماه و بیشتر از 5 سال، تشنج بدون تب، مصرف آنتی بیوتیک قبلی برای جمع آوری و ثبت اطلاعات مورد نیاز از پرسشنامه استفاده شد که شرح حال تب و تشنج ،علت مراجعه، آزمایشات  به صورت سوال مطرح شده بود. عفونت ادراری: وجود باکتری از یک گونه در سیستم ادراری که توسط تغییرات آزمایش کامل ادرار و رشد باکتری به تعداد کلنی مشخص در کشت ادرار به اثبات برسد. (6) تب و تشنج : وجود تشنج تونیک - کلونیک ‍ژنرالیزه  که به علت درجه حرارت بیشتر از 38 درجه ایجاد شود و معمولاً کمتراز  15 دقیقه طول می کشد و در کودکان 6 ماه تا 60 ماه رخ می دهد مشروط به اینکه عفونت سیستم اعصاب مرکزی و یا بیماری متابولیک و سابقه اپی لپسی نداشته باشد. (6)

اطلاعات جمع آوری شده وارد نرم افزار SPSS شد و برای توصیف داده ها از جداول فراوانی ،شاخصهای آماری  و نمودار استفاده شد . برای تحلیل روابط بین متغیر ها از آزمونهای مربوطه شامل کای دو، تی و آنوا استفاده کردشدیم.  

نتایـج

طی یک دوره 12ماهه 596 کودک مبتلا به تب و تشنج مورد مطالعه قرار گرفتند که 299 (2/50%) دختر و 297 بیمار (8/49%) پسر با میانگین سنی 13 ماه بودند. همچنین 519 کودک بستری نوبت اول و 507 کودک ازنوع ساده تشنج بودند. درجه حرارت اگزیلاری این کودکان در هنگام بستری در 8/72% موارد زیر 39 درجه سانتیگراد بود. از تمام کودکان (596 بیمار) کشت ادرار گرفته شد. میانگین سنی کودکان مبتلا به تب و تشنج با علت UTI 10 ماه بود.  5 پسر (2/10%) و44 دختر (8/89%) بودند. 70 % علت عفونت ادراری ایشریشیاکولی بود.کودکانFC  با علتUTI  ارتباط معنی داری با جنس (دختر)، سن )زیر 24 ماه( (p =0/001) و زمان وقوع تشنج (24 ساعت اول) (013/0=p) داشت. UTI با نوع تشنج، سابقه تشنج و افزایش میزان درجه حرارت ارتباط معنی داری نداشت (05/0<p).     

از 596 کودک دچار تب و تشنج ، 547 نفر بدلایل غیر از عفونت ادراری و 49 نفر به علت عفونت ادراری دچار تب شده بودند.

عفونت ادراری همراه با تب و تشنج در نوبت اول تب و تشنج شیوع بیشتری (42 مورد-7/85%) در مقایسه با عودهای بعدی داشت (7 مورد-3/14%). در این کودکان 8/89% دختر و اغلب کودکان (4/73%) درجه حرارت کمتر از 39 درجه سانتیگراد داشتند و در 8/91% موارد تشنج از نوع ساده بوده است.

  نتیجه آزمون کای دو نشان می دهد که ارتباط معنی داری بین UTI به عنوان علت ابتلا به تب و تشنج و سن وجود دارد (p=0/001) .

UTI بعنوان علت تب و تشنج ارتباط معنادار با جنسیت دارد (p =0/001). در حالی که در گروه غیر عفونت ادراری وضعیت دختر و پسر تفاوت معنی داری نداشتند (05/0<p).

با توجه به  آزمون کای دو UTI به عنوان علت ابتلا به تب و تشنج با روز وقوع تشنج ارتباط معنی دار دارد (013/0=p). چنین ارتباطی در مورد علل غیر عفونت ادراری نیز مشهود است.

آزمون آماری کای دو حاکی از رابطه معنی دار بین علت ابتلا به تب و تشنج و درجه حرارت نیست (99/0=p).

بحث

تشنج های ناشی از تب شایع ترین اختلال تشنجی دوران کودکی هستند که شیوع ان حدود 3-4 % گزارش شده است. محدوده سنی این اختلال در اکثر موارد بین 9 ماه تا 5 سال می باشد  و پیک سنی آن در 18 ماهگی می باشد (5).

مکانیسم ایجاد تب و تشنج هنوز ناشناخته است، آن چه مسلم است، فارکتورهای اتیولوژیک فراوانی در ایجاد آن نقش دارند و تنها بروز تب به تنهایی منجر به ایجاد تشنج در این گروه نمی گردد یا به عبارتی بهتر است بگوئیم تب در این کودکان شرط لازم برای تشنج است ولی شرط کافی نیست .تاریخچه خانوادگی از تب و تشنج در فرزندان دیگر و والدین مطرح کننده پیش زمینه ژنتیکی می باشد (6).

تب و تشنج ساده معمولا با درجه حرارت مرکزی که به سرعت به بیش از 39 درجه سلسیوس می رسد ارتباط دارد. در ابتدا تشنج ژنرالیزه تونیک کلونیک است که چند ثانیه و به ندرت تا 15 دقیقه به طول می انجامد و با یک فاز کوتاه خواب آلودگی پست ایکتال دنبال می شود و فقط یک بار در 24 ساعت اتفاق می افتد بر این اساس تب و تشنج که طول مدت آن بیش از 15 دقیقه باشد، در 24 ساعت تکرار شود یا اینکه تشنج موضعی یا یافته هایی از فعالیت موضعی در طی دوره پست ایکتال یافت شود به عنوان تشنج کمپلکس شناخته می شود (5، 6).

تقریبا 30-50% کودکان با اپیزود بعدی تب دچار تشنج می شوند و عده اندکی دچار تب و تشنج عود کننده می شوند. عوامل مرتبط با افزایش خطر عود شامل سن کمتر از 12 ماه، پائین بودن دمای بدن قبل از شروع تشنج و سابقه خانوادگی مثبت تب و تشنج می باشد. تب و تشنج تأثیری در کاهش عملکرد هوشی آینده ندارد و اکثر کودکان تنها افزایش اندکی در خطر اپی لپسی در مقایسه با جمعیت عمومی دارند. عواملی که مربوط به افزایش خطر اپی لپسی هستند شامل وجود ویژگی های کمپلکس در حین تشنج یا دوره‌ی پست ایکتال، سابقه خانوادگی مثبت برای اپی لپسی ، اولین تب و تشنج قبل از  12 ماهگی ، تأخیر تکاملی ، یا وجود یک اختلال نورولوژیک از قبل می باشد (5،6).

در 93% کودکان مبتلا به تب تشنج ، اولین تب تشنج بین 6 ماهگی و 3 سالگی رخ می دهد . به طور کلی این بیماران به دو گروه تقسیم می شوند :‌ اکثر آنها ( 9/96% ) که مبتلا به تب تشنج ساده هستند ، و مابقی ( 1/3% ) که مبتلا به تشنج های تب دار کمپلکس می باشند (7).

عفونت ادراری یکی از شایعترین عفونتهای دوران کودکی است و از این نظر اهمیت دارد که می تواند به آسیب کلیه بیانجامد . در بعضی موارد بروز عفونت اداری و بررسی هائی که د رمورد آن می شود باعث آشکار شدن اختلال ساختمانی یا نوروژنیک زمینه ساز آن در کودک می گردد . عفونت ادراری در 3-5% دخترها و 1% پسرها اتفاق می افتد (6).

بروز عفونت ادراری در شیرخواران و کودکان کم سن از اهمیت بخصوصی برخوردار است زیرا UTI در این گروه سنی ممکن است علائم واضح کلینکی بجز تب ایجاد نکند و در صورتی که به وجود آن پی نبریم باعث صدمه کلیوی ( scar ) در بیمار شود. به علاوه در این گروه سنی تهیه نمونه ادرار به راحتی افراد بزرگتر نیست و گاهی مجبور به گرفتن ادرار به طریق آسپیراسیون سوپراپوبیک یا از طریق کاتتریزاسیون مجرای ادرار هستیم که برای کودک و والدین به راحتی مورد قبول قرار نمی گیرد (5). 

در خلال ماههای اول عمر نسبت ابتلاء  پسر به دختر حدود 5 به 1 است، بعد از 1-2 سالگی شیوع UTI در دختران به طور قابل توجهی نسبت به پسران بیشتر شده و نسبت ابتلاء دختر به پسر 10 به 1 می باشد . بروز UTI همراه با تب در دخترانی که سن بین 2 ماه تا 2 سال دارند بیش از  دو برابر پسران است . UTI در پسران ختنه نشده حدود 5-20 برابر بیشتر از پسران ختنه شده دیده می شود (2, 5).

شیرخواران و کودکان کم سن در صورت ابتلاء به UTI در معرض خطر بیشتری از نظر آسیب کلیوی نسبت به کودکان بزرگتر هستند زیرا شیوع ریفلاکس مثانه به حالب در این گروه سنی بیشتر است و تاخیر در شروع درمان پیلونفریت حاد می تواند به آسیب کلیه و صدمه کلیوی بیانجامد (8).

هدف از این مطالعه بررسی شیوع عفونت ادراری در کودکان مبتلا به تب و تشنج و در نتیجه تهیه و ارائه پروتکل مناسب جهت لزوم و چگونگی بررسی UTI بر این کودکان می باشد.

در مطالعه لی1 و همکارانش در سال 1991  که با عنوان بررسی عفونت ادراری در کودکان مبتلا به تب و تشنج بود، عفونت ادراری 8% گزارش شد. [5] در این مطالعه کودکان مبتلا به FC با علت عفونت ادراری ارتباط معنی داری در گروه سنی زیر 18 ماه و همچنین از نظر جنس داشته است (p =0/001).

در مطالعه حاضر این تشابه در نتایج دیده می شود. بدین معنی که از 596 کودک دچار تب و تشنج 49 نفر یعنی 2/8 % دچار عفونت ادرار بودند. ولی تعداد بیماران مورد مطالعه لی، 228 نفر یعنی حدود یک سوم تعداد بیماران این مطالعه بودند (5).

در مطالعه تیچ2 و همکارانش که  با عنوان بروز باکتریمی ،عفونت ادراری و مننژیت  باکتریال در کودکان مبتلا به تب و تشنج در سال 1999 در واشنگتن منتشر شد فقط یک مورد باکتری پاتوژن از نمونه ادراری استخراج شد، او نتیجه گرفت کودکان با تب و تشنج در معرض خطر عفونت ادراری نیستند(9). این در حالی است که افراد موردمطالعه تیچ که کشت ادراری از آنها به عمل آمده است یک پنجم (130مورد) افراد مورد مطالعه حاضر بوده است. در مطالعه میکینتایر3 که در سال 1990 در استرالیا انجام داده است، با حجم نمونه 307کودک مبتلا به تب وتشنج ،شیوع عفونت ادراری آنها 2% بوده است(10). علت پایین بودن انسیدانس عفونت ادراری در مطالعه آقای میکینتایر می تواند به دلیل حجم کم نمونه باشد. در مطالعه ترینور4 که در سال 2001 منتشر شد عفونت ادراری 9/5% گزارش شده است (8). در این مطالعه کودکان مبتلا به FC با علت عفونت ادراری ارتباط معنی داری با جنس (دختر) داشته است .  p =0/001 این نتایج مشابه مطالعه حاضر می باشد، ولی تعداد مورد مطالعه 170 نفر بوده است. لوین5 در سال 2005 مطالعه ای  انجام داد که شیوع عفونت ادراری 9% گزارش شده است (11). در مطالعه آقای منجم زاده و مومن که در ایران  در سال 2011 انجام داده است، عفونت ادراری در6/6 % کودکان تب دار گزارش کرده است (12).

هوبرمن1 در یک مطالعه که کودکان 2 تا 12 ماهه را با تب بررسی کرده است 6/5% عفونت ادراری گزارش کرد که 17% آن با جنس دختر بوده است (13).

شو2 هم به طور مشابه نشان داد که 3/3% کودکان زیر دو سال عفونت ادراری داشتند و 16% کودکان مورد مطالعه دختر بوده اند(14).  درصد عفونت ادراری در این دو مطالعه در مقایسه با مطالعاتی که در کودکان تب و تشنج صورت گرفته تقریباً مشابه مطالعه حاضر می باشد ولی از نظر جنسیت تفاوت داشتند ولی در اکثر مطالعات برتری با جنس دختر بوده است.  

نتیجه گیری

در گروه سنی زیر 2 سال و با جنسیت دختر که با تب و تشنج مراجعه می کنند عفونت ادراری نسبتاً شایع است، لذا بهتر است آزمایش کامل ادرار و کشت ادرار درکودک تب دار در نظر گرفت و از آنجایی که عفونت ادراری در کودکان زیر دو سال شایع تر است و با تشخیص به موقع عفونت ادراری می توان پیگیری های لازم ، از جمله اسکن ایزوتوپ (DMSA)، سیستوگرافی حین ادرار کردن (VCUG) و سونوگرافی را انجام داد. زیرا رفلاکس ادراری که یکی از شایع ترین علل آسیب کلیوی و نارسایی مزمن کلیه است با VCUG تشخیص داده و از عوارض ناگوار و پیامد های بعد آن جلو گیری خواهد شد.