مقدمه

یکی از مشکلات کلینیکی دندانپزشکان، تشخیص صحیح پوسیدگی و میزان وسعت آن می‏باشد. از آنجا که غالباً پوسیدگی سیر پیشرونده داشته و ممکن است منجر به درگیری پالپ دندان و متعاقباً انجام درمان‏های پیچیده‏تر و صرف وقت و هزینه بیشتری گردد، بنابراین تشخیص صحیح و به موقع آن ارزشمند است. از رایج‏ترین روش‏های تشخیص پوسیدگی، انجام معاینات بالینی و تهیه رادیوگرافی با اســتفاده از فیلم‏های داخل دهانی بویژه برای سطوح پروگزیمال است.^(2و1) علیرغم معرفی رادیوگرافی دندانی دیجیتال از سال 1987، هزینه پایین و کیفیت تصویری مطلوب رادیوگرافی‏های تهیه شده با فیلم، همچنان آن را در رقابت با رادیوگرافی دیجیتال نگه داشته ودرصد کمی از دندانپزشکان در کار حرفه‏ای خود از سیستم دیجیتال استفاده می‏کنند.^(5-3و1)

در عین حال مهمترین هدف رادیولوژی تشخیصی، دستیابی به کیفیت هرچه مطلوب‏تر تصاویر رادیوگرافیک همراه با حداقل دوز قابل قبول برای بیمار می‏باشد. یکی از موثرترین راه‏های کاهش دوز بیمار،استفاده از فیلم‏های با سرعت بالاتر است؛ که نیاز به اشعه کمتری برای ایجاد تصویر دارد.^{(10- 6 و4)}

حساسیت یا سرعت فیلم عمدتاً تحت تاثیر سایز کریستال‏های هالید نقره در امولسیون فیلم است؛ به طوری که با افزایش سایز کریستال‏ها سرعت فیلم زیادتر می‏شود. از سوی دیگر افزایش سایز کریســــتال‏ها می‏تواند منجر به افزایش Noise رادیوگرافیک و تنزل کیفیت تصویر شود. از این رو کارخانجات مختلف سعی می‏کنند با استفاده از تمهیدات و روش‏های نوین، فیلم‏هایی با سرعت بیشتر همراه با حفظ کیفیت بصری تولید کنند.^(9و1) سرعت فیلم‏های داخل دهانی با حروف D و E و F نشان داده می‏شود. سریع‏ترین فیلم‏های دندانی که در حال حاضر در دسترسند سرعت F دارند. کارخانه کداک مدعی است فیلم (F) Insight به واسطه کریستال‏های Tabular و پهن موجود در امولسیون نسبت به فیلم (D) Ultraspeed که در آن ذرات فرم گلبولار هستند، سریع‏تر است و این فیلم می‏تواند با کاهش اکسپوژر به نصف، از لحاظ کنتراست و وضوح مشابه فیلم D باشد.⁽¹⁾

اگرچه استفاده از سریع‏ترین فیلم‏های موجود در دندانپزشکی، راه آسانی برای کاهش اکسپوژر ناشی از پرتوهای یونیزان به نظر می‏رسد، اما قبل از اینکه این فیلم‏ها به صورت جهانی مورد پذیرش قرار گیرند، باید توانایی آنها برای تشخیص پوسیدگی‏ ثابت شود.⁽¹¹⁾

Hintze و همکارانش، دقت تشخیصی دو فیلم رادیوگرافی جدید Ektaspeed Plus و Agfa M2 Comfort را با فیلم‏های Ultraspeed و Ektaspeed در تشخیص پوسیدگی سطوح اکلوزال و پروگزیمال در دندان‏های کشیده شده مقایسه کرده و اختلاف آماری معنی‏داری بین آنها پیدا نکردند.⁽¹²⁾

 در مطالعه Svenson و همکارانش به منظور بررسی دقت تشخیصی پوسیدگی‏های پروگزیمالی، دو نوع فیلم با سرعت E، (EV 57 , Ektaspeed Plus) و دو نوع فیلم با سرعت D(Ultraspeed , DV57)  با یکدیگر مقایسه شد. در تشخیص ضایعات لکه سفید اختلاف معنی‏داری وجود نداشت؛ اما در تشخیص ضایعات حفره‏دار بین EV57 و DV57 و E plus اختلاف معنی‏دار وجود داشت، به طوری که DV57 بالاترین دقت تشخیصی را نشان داد.⁽¹³⁾

Ludlow و همکارانش طی تحقیقی، بیان کردند کارائی فیلم جدید Insight)) با سرعت F در تشخیص پوسیدگی، با فیلم‏های با سرعت E (Plus(Ektaspeed و D (Ultraspeed) اختلاف آماری معنی‏داری نداشته و این فیلم می‏تواند کاهش دوز بیمار را همراه با حفظ کیفیت تشخیصی داشته باشد.⁽¹⁴⁾

نتایج مطالعه Wong و همکارانش نشان داد که فیلم Ektaspeed Plus به اندازه فیلم Ultraspeed در تشخیص پوسیدگی‏های پروگزیمال قابل اطمینان است و اکسپوژر بیمار می‏تواند به طور قابل ملاحظه‏ای بدون از دست دادن توانایی تشخیصی با تغییر فیلم Ultraspeed به Ektaspeed Plus کاهش یابد.⁽¹¹⁾

Ardakani و همکارانش در مطالعه‏ای، بیان کردند که هر دو نوع فیلم Ultraspeed (D) و Ektaspeed (E) برای تشخیص پوسیدگی‏های پروگزیمالی مناسبند و علی‏رغم وجود تفاوت‏های جزئی، اختلاف معنی‏داری در قدرت تشخیص پوسیدگی پروگزیمالی بین این دو نوع فیلم وجود ندارد.⁽¹⁵⁾ در مطالعه Gungor و همکارانش، کارایی فیلم Insight در تعیین عمق پوسیدگی‏های پروگزیمالی با فیلم Ultraspeed مورد مقایسه قرار گرفت و نتایج، اختلاف معنی‏داری را نشان نداد.⁽¹⁶⁾ Alkurt و همکارانش، دو فیلم F (Insight و Flow FV58) و دو فیلم E (Agfa Dentus و E plus) و گیرنده دیجیتال را مورد مقایسه و ارزیابی قرار دادند و کیفیت تشخیصی آنها را در تشخیص پوسیدگی‏های پروگزیمالی یکسان گزارش کردند.⁽¹⁷⁾

 هرچند در این خصوص تحقیقات زیادی انجام گرفته و در حال انجام است، همچنان میان کلینیسین‏ها از نظر ارزیابی Subjective کیفیت تصویر اختلاف نظر‏هایی وجود دارد.⁽¹⁴⁾ از سوی دیگر تنوع فیلم‏های موجود در بازار کشور و تجربه کلینیکال محدود در کاربرد همه انواع آنها، لزوم مطالعات بیشـتری را به منظور بررسی ویژگی‏ها و قابلیت‏های مختلف و نیز بکارگیری بهترین انواع آنها ایجاب می کند. در این مطالعه، قابلیت دو نوع فیلم رادیوگرافی داخل دهانی  Flow dental با سرعت‏های D و F که مطالعات کمتری در خصوص آن صورت گرفته است، در تشخیص پوسیدگی سطح پروگزیمال مورد بررسی قرار گرفت.

مواد و روش‏ها

در این مطالعه آزمایشگاهی، از هشتاد سطح پروگزیمال دندان‏های پرمولرکشیده شده انسان (که به علت مشکلات ارتودنسی و پریو خارج شده بودند) استفاده شد. انتخاب دندان‏ها براساس معیارهای ویژه صورت گرفت، بدین ترتیب که سطوح پروگزیمال دندان‏ها از طریق معاینه بصری و پروبینگ مورد بررسی قرار گرفته و دندان‏های دارای سطوح پروگزیمال سالم یا پوسیده کوچک (مینایی و عاجی) وارد مطالعه شدند و دندان‏های دارای ترمیم یا حفرات پوسیدگی بزرگ و دندان‏های دارای پوسیدگی لینگوال و باکال انتخاب نشدند. ریشه دندان‏ها در بلاک‏های پوتی به صورت گروه‏های چهارتایی در تماس نزدیک هم قرار داده شدند، یعنی برای ایجاد تماس‏های پروگزیمال برای دندان‏های پرمولر دو دندان اضافی، یک کانین و یک مولر در طرفین آنها قرارگرفت و تماس پروگزیمالی آنها مشابه تماس‏های موجود در دهان انسان برقرار شد (تصویر 1). به منظور تصویربرداری از نمونه‏ها، از فیلم‏های داخل دهانی با سرعت D و F سایز 2 بزرگسالان یعنی FV58 و DV58 (ساخت شرکت Flow dental  کشور آمریکا) و دستگاه رادیوگرافی پری اپیکال (Planmeca (1.5mm AL, 70KVP استفاده شد که در آن شرایط Kvp و زمان قابل تنظیم بود. بدین ترتیب که Kvp معادل 70 و زمان s40/0 برای فیلم D و برای فیلم F مطابق دستور کارخانه سازنده 50% کمتر از آن یعنی s20/0 در نظر گرفته شد. برای این که هنگام تهیه رادیوگرافی با دو نوع فیلم، موقعیت فیلم و دندان‏ها یکسان باشد وسیله‏ای چوبی طراحی شد و به کمک فیلم‏نگهدار نوع تابش مانند تکنیک بایت وینگ و با فاصله یکسان نسبت به بلوک حاوی دندان و فیلم انجام شد (تصویر 2). برای معادل سازی نسج نرم از صفحه شیشه‏ای به ضخامت cm5/0 استفاده شد. بدین ترتیب 40 فیلم با دو سرعت مختلف (20 عدد با سرعت D و 20 عدد با سرعت F) با رعایت شرایط فوق تحت تابش اشعه قرار گرفتند. سپس تمامی فیلم‏ها در شرایط یکسان توسط دستگاه ظهور و ثبوت اتوماتیک داخل دهانی Peri-pro در محلول تازه، پردازش شدند. تاج دندان‏ها توسط Ground section با دیسک الماسی (Mecatome T201, Persi, France) درجهت مزیالی- دیستالی برش داده شدند (تصویر 3). آنالیز متغیرهای مورد مطالعه و جمع‌آوری داده‌ها از طریق مشاهده نمای رادیوگرافی و میکروسکوپی انجام گردید. به این ترتیب پس از تهیه رادیوگرافی‏ها دو متخصص رادیولوژی فک و صورت با تجربه یکسان، ضایعات پوسیدگی را بر اساس درجه‏بندی چهار گزینه‏ای شامل (1) عدم وجود پوسیدگی (2) پوسیدگی در حد مینا
(3) پوسیدگی در حد DEJ (4) پوسیدگی در حد عاج مورد ارزیابی قرار دادند. و چهار هفته بعد این عمل تکرار گردید (تصویر 4). برش‏های تهیه شده توسط دیسک الماسی نیز با استفاده از استریومیکروسکوپOlympus SZ X12 Japan)) با بزرگنمایی 16 توسط پاتولوژیست فک و صورت براساس درجه‏بندی ذکر شده در مورد رادیوگرافی‏ها مورد بررسی قرار گرفت و نتایج آن به عنوان پوسیدگی حقیقی یا Gold standard ثبت گردید (تصویر 5). داده‏ها وارد نرم افزار SPSS با ویرایش 16 شده و سپس از آنالیز ROC (Receiver Operating Characteristic) برای ارزیابی دقت تشخیصی هر فیلم استفاده شد و تفاوت بین سطوح زیر منحنی‏ها، Intraobserver agreement و Inter توسط آنالیز Paired Wilcoxon  محاسبه گردید.

یافته‏ها

در این مطالعه، کارایی تشخیصی دو فیلم رادیوگرافی داخل دهانی با سرعت‏های مختلف در تعیین وسعت پوسیدگی در هشتاد سطح پروگزیمال دندان‏های پرمولر کشیده با هم مقایسه گردید و از مشاهده میکروسکوپی به عنوان استاندارد طلایی استفاده گردید. نتایج حاصل از مطالعه میکروسکوپی نشان داد که 43 سطح پروگزیمال (8/53%) عاری از پوسیدگی و 37 سطح (2/46%) دارای پوسیدگی با وسعت‏های مختلف بودند (جدول1).

جدول 1 :بررسی میکروسکوپیک دندان‏ها

بعد از بررسی رادیوگرافی‏های حاصل توسط مشاهده گران، از آزمون آماری Wilcoxon به منظور تعیین میزان همخوانی مشاهده‏ها (Intra & Interobserver agreement) استفاده گردید که بر طبق نتایج این آزمون، اختلاف آماری معنی‏داری یافت نشد (05/0P>). مقادیر P در بررسی توافق هر مشاهده گر با خودش در جدول 2 آورده شده است. همچنین مقادیر P در بررسی توافق میان مشاهده‏گرها برای فیلم D و F به ترتیب 000/1 و 884/0 بود.

جدول 2 : توافقIntraobserver

تصویر 1 : بلوک‏های پوتی حاوی یک دندان کانین، دو پرمولر و یک مولر

تصویر 2 : نحوه تهیه رادیوگرافی از بلوک‏های دندانی

تصویر 3 : دندان‏های برش داده شده توسط دیسک الماسی

تصویر 4 : تصویر رادیوگرافی از دندان‏های مانت شده

تصویر 5 : نمای میکروسکوپی از دندان‏های برش خورده

کارایی تشخیص هر فیلم رادیوگرافی برحسب سطح زیر منحنی (Az)ROC، یکبار به تفکیک درجه‌بندی وسعت پوسیدگی و یک بار به طور کلی محاسبه گردید. مقادیر سطح زیرمنحنی بر حسب درجه‏بندی پوسیدگی در هر یک از دو فیلم در جداول 3 و 4 آورده شده است. منحنی ROC به منظور تشخیص پوسیدگی پروگزیمالی برای دو فیلم D و F رسم شد (نمودار 1).

نمودار 1 : منحنی ROC برای دو فیلم با سرعت D و F : A) با توجه به وجود یا عدم وجود پوسیدگی، B) برای پوسیدگی در حد مینا، C)برای پوسیدگی در حد DEJ، D) برای پوسیدگی در حد عاج، E) به طور کلی برای تشخیص پوسیدگی پروگزیمال  

جداول و نمودار نشان می‏دهد با وجود این که مقادیر سطح زیر منحنی برای تمام درجات پوسیدگی در فیلم D بیشتر از فیلم F است. همچنین در هر کدام از درجات پوسیدگی، آنالیز سطوح زیر منحنی بر اساس مقایسه دو به دو (Pair wise comparison) با فاصله اطمینان 95%اختلاف آماری معنی‏داری را بین این دو نوع فیلم نشان نداد (جدول 5).

همچنین مقادیر سطح زیر منحنی ROC برای فیلم D و F به طور کلی برای تشخیص پوسیدگی پروگزیمال محاسبه و نمودار آن رسم گردید (جدول 6 و نمودار 1- E). آنالیز سطوح زیر منحنی، براساس مقایسه دو به دو (Pair wise comparison) با فاصله اطمینان 95% اختلاف آماری معنی‏داری را بین این دو نوع فیلم در تشخیص پوسیدگی سطوح پروگزیمال نشان نداد (548/0P=).

جدول 3 : میانگین سطح زیر منحنی ROC برای فیلم D برحسب درجه پوسیدگی

جدول 4 : میانگین سطح زیر منحنی ROC برای فیلمFبر حسب درجه پوسیدگی

جدول 5 : مقایسه دو فیلم در تشخیص هر یک از درجات پوسیدگی

جدول 6 : میانگین سطح زیر منحنی ROC برای دو فیلم D و F برای تشخیص پوسیدگی سطح پروگزیمال