بررسی عوامل مساعد کننده مرتبط با شیردهی در نوزادان با نارسایی حاد کلیه | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| مقاله 2، دوره 58، شماره 1، فروردین 1394، صفحه 7-12 اصل مقاله (336.51 K) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| نوع مقاله: مقاله پژوهشی | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| شناسه دیجیتال (DOI): 10.22038/mjms.2015.4113 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| نویسندگان | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| حسن بسکابادی* 1؛ سهیلا محمدی ریزی2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1دانشیار نوزادان، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2کارشناس ارشد مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| چکیده | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| مقدمه نارسایی حاد کلیه در دوره نوزادی یکی از مشکلات بالینی شایع در بخش مراقبت های ویژه نوزادی است که در اثر عوامل مختلف تشدید می شود . هدف از این مطالعه بررسی مقایسه ای عوامل خطر و شرایط تغذیه در نوزادان مبتلا به نارسایی حاد کلیه و نوزادان سالم دچار زردی می باشد. روش کار این مطالعه به صورت توصیفی مقطعی روی 330 نفر از نوزادان در دو گروه (با و بدون تشخیص نارسایی حاد کلیه) درکلینیک نوزادان و بخش مراقبت های ویژه نوزدان بیمارستان قائم(عج)شهر مشهد در فاصله زمانی1383-1391 انجام گرفته است. دو گروه از نظر عوامل خطر نوزادی، مادری و شرایط تغذیه ای با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمونهای آماری توصیفی و تحلیلی تجزیه و تحلیل و مقایسه شدند. نتایج نتایج نشان داد میانگین(±انحراف معیار) وزن موقع تولد در گروه با و بدون نارسایی حاد کلیه2/555± 4/3191 و 6 /479± 5/3162، آپگار دقیقه پنج 04/0± 8/8 و 05/0±4/9، سن مراجعه 8/4± 5/7، 7/4± 3/ 9 روز بود. بزرگ شده گی پستان در روزهای بعد از زایمان (011/0=p)، پرشدگی پستان قبل از شیردهی (006/0=p)، تخلیه پستان بعد از شیردهی (031/0=p)، تعدادفعات شیر خوردن در روز (025/0=p)، طول مدت شیرخوردن (042/0=p)، شدت کاهش وزن (000/0=p)، دفعات ادرار (037/0=p) و مدفوع (004/0=p) در دو گروه تفاوت معنی داری داشته است. نتیجه گیری کاهش بزرگ شده گی پستان در روزهای اول تولد،عدم پرشدگی پستان قبل از شیردهی ، عدم تخلیه کافی پستان بعد از شیردهی،کاهش تعدادفعات شیر خوردن در روز ،طول مدت شیرخوردن کوتاهتر،شدت کاهش وزن بیشتر ، دفعات ادرار ومدفوع کمتر از فاکتورهای خطر مادری ونوزادی، نارسایی کلیه در نوزادان می باشند. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| کلیدواژه‌ها | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| شرایط تغذیه؛ عوامل خطر نوزادان؛ نارسایی حاد کلیه | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| اصل مقاله | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
بدون شک سالمترین ومطمئن ترین غذای نوزاد شیرمادرست نوزادان به صورت فیزیولوژیک کاهش وزنی راطی روزهای اول تولد متحمل می شوندکه معمولا در انتهای هفته اول اصلاح می شود درصورت ادامه کاهش وزن پس ازهفته اول یا کاهش سریع وزن طی روزهای ا ول(بیشتراز 2% وزن در روز) خانواده و پزشک باید نگران کاهش دریافت شیرتوسط نوزاد باشند(1). در صورت کاهش دریافت شیرمادر ، کلیه های نوزادان به عنوان یک مکانیسم دفاعی سعی در بازجذب سدیم ادرار و نگهداری مایع می کند به علاوه دفع نامحسوس مایعات از بدن وریه به علت عدم بلوغ کافی پوست نوزاد سبب تشدید دهیدراتاسیون می شود. ادامه کاهش دریافت ممکن است منجر به نارسایی کلیه ،هیپرناترمی وسایر عوارض خطرناک دهیدراتاسیون مانند سکته، خونریزی مغزی و ترومبوس گردد(2).ترخیص زودرس مادران پس از زایمان، آموزش ناکافی، عدم اطلاع از ناکافی بودن شیر وتکنیک نامناسب شیردهی مهمترین عوامل موثر برکاهش وزن نوزادان شناخته شده اند (3، 4). نارسایی حاد کلیه به اختلال حاد در توانایی کلیه ها برای نگهداری تعادل مایعات بدن اطلاق می شود که همراه با کاهش حاد در میزان فیلتراسیون گلومرولی می باشد. اگرچه معیارهای تشخیصی نارسایی حاد کلیه در نوزادان متفاوت است ولی تعریف کلی به سطح سرمی کراتینین بیشتراز 5/1 میلی گرم بر دسی لیتر اطلاق می شود(6، 5). نارسایی حاد کلیه اولیگوریک به میزان ادرار کمتر از 1-5/0 میلی لیتر بر کیلوگرم بر ساعت و نوع غیر الیگوریک به ادار بالاتر از این میزان گفته می شود(7). یکی از علل مهم نارسایی کلیه در نوزادان کاهش دریافت طی روزهای اول می باشد، شناخت ریسک فاکتورهای تغذیه ای دهیدراتاسیون در نوزادان ممکن است از بروز عوارض کم آبی دراین نوزادان جلوگیری نماید. لذا این مطالعه با هدف تعیین و مقایسه عوامل خطر و شرایط تغذیه ای در نوزادان مبتلا به نارسایی حاد کلیه و نوزادان سالم زرد مراجعه کننده به بیمارستان قائم(عج) شهر مشهد انجام شده است.
روش کار در این مطالعه توصیفی-مقطعی که ازفروردین ماه 1383 تا اواخر فروردین ماه 1392انجام شد، تعداد 330 نوزاد مراجعه کننده به کلینیک بیمارستان قائم یا بستری شده در NICU این بیمارستان، مورد بررسی قرار گرفتند. نوزادان پس از اخذ رضایت نامه از والدین وارد مطالعه شدند و فرم چک لیست بر اساس مشخصات مادری و نوزادی، توزین نوزاد، ثبت آزمایشات و شرح حال مادری و نوزادی تکمیل گردید. معیارهای خروج از مطالعه شامل نوزادان نارس ، شیر خشک خوار، سپسیس، مننژیت ، آنومالی، بیماریهای کروموزومی یا قلبی ونوزادان با نمره آپگار کمتر از 7 دقیقه اول بودند. در ابتدا نوزادان به دو گروه تقسیم شدند. در گروه نارسایی حاد کلیه (98نفر) پس از آزمایشات اولیه اوره بالاتر ازmg/dl 40 و کراتینین سرم بالاتر از mg/dl5/1 به عنوان معیار تشخیصی به کار برده شد. این نوزادان در ابتدای تولد طبیعی بوده اند، نوزادان گره شاهد شامل نوزادان مراجعه کننده به کلینیک نوزادان یا بخش مراقبتهای ویژه نوزادان به علت زردی بوده اند این نوزادان به علت زردی نیاز به ارزیابی داشته اند که پس از بررسی، اوره وکراتینین طبیعی داشته اند. مشخصات نوزاد از جمله سن نوزاد(روز)، وزن هنگام تولد(گرم)، وزن زمان مراجعه(گرم)، نمره آپگار ، طول مدت تغذیه(دقیقه)، دفعات مصرف مکمل (آب قند، ترنجبین، شیر خشت)،میزان اوره (میلی گرم/دسی لیتر)، تعداد پلاکت، میزان بیلی روبین(میلی گرم /دسی لیتر)، هماتوکریت(گرم / دسی لیتر)، زمان اولین تغذیه، دفعات تغذیه، دفعات دفع مدفوع، دفعات دفع ادرارومدت بستری شدن مادر مورد بررسی قرار گرفتند. برای مادران این نوزادان، از فرم ثبت اطلاعات که شامل اطلاعات مربوط به سن، پاریتی، وجود مراقبت های طی بارداری، وزن مادر قبل از زایمان، روش زایمان، میزان خونریزی زایمانی،سابقه بیماری خاص چون دیابت و فشار خون، وجود مشکلات زایمانی، طول مدت بستری مادر، زمان تقریبی اولین شیردهی به نوزاد و اطلاعات پستانی مانند رشد پستان قبل وبعد زایمان، نوک پستان فرورفته، وجود شقاق پستانی، ماستیت، سفت شدن پستان ها قبل از شیردهی ونرم شدن بعد از شیردهی که نشان دهنده ی تخلیه مناسب شیر و شیردهی مطلوب می باشد. در این دو گروه، فاکتورهای مربوط به کیفیت شیردهی چون وزن نوزادی، تعداد دفعات تغذیه نوزاد در طول روز، زمان تقریبی هر بار شیردهی بر اساس دقیقه، وجودرفلکس جهش شیر، مورد بررسی قرار گرفتند. رفلکس جهش شیر رفلکس ترشح شیر از پستان مادر در پاسخ به مکیدن است. پوزیشن کلاسیک شیردهی یا پوزیشن گهواره به عنوان پوزیشن طبیعی در نظر گرفته شد که از طریق مشاهده ارزیابی گردید. در پوزیشن کلاسیک مادر با دست موافق، نوزاد را در مقابل پستانی که از آن شیر می خورد، نگه می دارد، سر نوزاد نزدیک به آرنج مادر قرار گرفته، ساعد مادر پشت نوزاد را حمایت می کند و نوزاد روبروی مادر چسبیده به پستان وی قرار دارد. لب پایین به بیرون برگشته و چانه نوزاد چسبیده به سینه مادر است.مشکلات پستانی شامل نوک پستان فرورفته ،شقاق پستان وماستیت بوده است نوک پستان فرورفته وقتی اطلاق می گردد که نوک پستان درزیر سطح آرئول پستان قرار گیرد شقاق پستان زخمی است در نوک پستان مادران شیرده، که به شکل های عرضی یاستاره ای دیده می شود.ماستیت یک التهاب پستان بوده که متورم و دردناک است وممکن است تب وضعف را نیز به همراه داشته باشد.
با توجه به نوع مطالعه (مطالعه توصیفی) و با استفاده از جداول، نمودارها و شاخص های آماری به بررسی داده های پژوهش پرداخته شد، تحلیل و بررسی روابط بین متغیرها پس از کنترل طبیعییته با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS انجام شد. برای موارد طبیعی از آزمونهای ضریب همبستگی پیرسون، تی مستقل در صورتی که در آزمون طبیعییته برقرار نبود از آزمون های با پارامتری معادل شامل ضریب همبستگی اسپیرمن و من ویتنی استفاده شد. برای تحلیل روابط متغیرهای با مقیاس اسمی از آزمون کای دو استفاده شد؛ در این مطالعه 05/0>p حداقل سطح معنی دار در نظر گرفته شد.
نتایج با استفاده از آزمون آماری تی تست دو گروه از نظر متغیرهای سن نوزاد(ماه)، وزن هنگام تولد(گرم)، وزن فعلی(گرم)، نمره آپگار ، طول مدت تغذیه(دقیقه)، میزان اوره (میلی گرم)، تعداد پلاکت، میزان بیلی روبین(میلی گرم بر دسی لیتر)، میزان هماتوکریت(گرم/دسی لیتر) همگن بوده است و زمان اولین تغذیه،دفعات تغذیه، دفعات دفع مدفوع، دفعات دفع ادرار، مدت بستری شدن مادر و اوره خون ناهمگن بوده است. نتایج نشان داد میانگین(انحراف معیار) سنی در نوزادان سالم و بیمار به ترتیب 5/7، 3/9روز بوده است. سایر مشخصات دو گروه در جدول1آورده شده است.
بحث بر اساس یافته های مطالعه حاضر وضعیت شیردهی نامناسب(p<0.001)، عدم رشد مناسب پستان پس از زایمان ،عدم تخلیه پستان پس از شیر دهی ومشکلات پستانی احتمال بروز نارسایی کلیه در نوزادان را افزایش می دهند. بدون شک شیرمادرکاملترین،در دسترین ومفیدترین غذای نوزاد در ماههای اول عمر می باشد و شناخت مشکلات همراه با آن که منجر به مشکلاتی برای مادر وشیرخوار می شود، بسیار مهم است.شیردهی موفق نیازمند قرارگیری مناسب نوک پستان و قسمت زیادی از هاله پستان در دهان نوزاد می باشدکه برای ایجادآن،وضعیت مناسب مادر و نوزاد درموقع شیردهی ضروری است در صورتی که مادر وضعیت مناسبی نداشته باشد احتمال آسیب نوک پستان و شقاق پستان افزایش می یابد ودر نتیجه احتمال شیردهی موفق کاهش خواهد یافت (4). وضعیت نامناسب شیردهی ناشی از سزارین یا درد مادر می تواند علاوه بر اینکه منجر به کاهش شیر دریافتی به نوزاد گردد باعث تشدید مشکلات پستانی مادر شده که آن نیز منجر به کاهش وزن و نارسایی کلیه نوزاد می شود، لذا توجه به وضعیت شیردهی وتوجه به عللی که ممکن است اختلال در وضعیت صحیح شیردهی بوجود آورند بسیار مهم است و اصلاح آنها ممکن است از کاهش دریافت نوزاد در روزهای اول عمر جلوگیری نموده و در نتیجه از خطر نارسایی کلیه بکاهد. در مطالعات کریشنامورتی[1](2011)، بسکابادی(2010) و لیوینگستون[2] (2000)نشان داده شد که مشکلات پستانی از جمله زخم نیپل و همچنین وضعیت شیردهی با هایپرناترمی و دهیدراته شدن نوزاد رابطه معنی داری دارند، درحالیکه مطالعه کاگلر(2006)[3] چنین رابطه ای را نشان نداده است(1، 8-10). .مطالعات مذکور نتایج مطالعه حاضر را مبنی بر وجود ارتباط بین سطح کراتینین باویژگیهای پستان مادر تایید می نماید. در گروه مورد نخستین زمان تغذیه دیرتر انجام شده بودکه البته این با مطالعه موریتز[4](2005) و گامز[5](2009) همخوانی نداشت ولی مشابه مطالعه بسکابادی (2010)بود؛ لذا به نظر می رسد که تغذیه نوزاد پس از تولد هرچه سریعتر باید انجام شود، ومسائلی که باعث تأخیر در تغذیه نوزاد می شود شناسایی و رفع گردد (12،11،2). اگر چه تفاوت آماری بین 2 گروه در زمینه مدت تغذیه وجود نداشت ولی دفعات تغذیه با سینه مادر در گروه مورد کمتر از گروه شاهد بود و لزوم تغذیه مکرر را در روزهای نخستین زندگی نشان می دهد. دفعات ادرار نیز در گروه مورد کمتر از گروه شاهد بود که با مطالعه گامز (2009)، یاسین (2004) و مایسلز1(2005) نیز هم خوانی داشت و این مساله نشان می دهد که در کنار توجه به میزان کاهش وزن در هفته های اول توجه ویژه به برون ده ادراری نوزاد نیز ضرورت دارد که می تواند نشانه ای از میزان کفایت شیر مادر باشد واز طرفی کاهش دفعات ادرار، نشانه زودرسی از عدم دریافت کافی تغذیه در نوزاد باشد، نتایج این مطالعه نشان می دهد که دفعات ادرار می تواند یک نشانه زودرس برای احتمال نارسایی کلیه باشد (11، 13، 14). وضعیت شیردهی نامناسب در گروه مورد بیش از گروه شاهد بود که باید در مراقبت های معمو ل قبل و بعد از زایمان توجه ویژه به آموزش شیردهی به مادران و ارزیابی وضعیت صحیح شیر دهی در بیمارستان انجام شود. در مطالعه حاضر پرشدن پستان قبل از هر بار شیردهی و شل شدن پستان پس از هر بار شیردهی در مادران گروه مورد کمتر از شاهد بود(جدول2)؛ در یک مطالعه، نوزادانی که دهیدراتاسیون بیش از 10% به همراه هیپرناترمی داشتند، مادرانشان شیرناکافی و غلظت سدیم شیربالاتری داشتند(15). دریک مطالعه دیگر رشد نامناسب پستان در دوران بارداری و به طور مشابه عدم سفت پستان قبل از هربار شیردهی و عدم شل شدن پستان پس از هر بار شیردهی در گروه با دهیدراتاسیون نسبت به گروه کنترل بیشتر بود.عدم شل شدن پستان پس از هربار شیردهی در گروه مورد نشانه عدم تخلیه منا سب پستان توسط شیرخوار و یا عدم آموزش مناسب مادر جهت شیردهی مناسب می باشد که این خود مقدمه مشکلات پستانی در روزهای بعد و اختلالات شیردهی می گردد(12). عدم تخلیه مناسب پستان در روزهای اول که با مصرف مکملها تشدید می شود می تواند توجیه کننده ترشح ناکافی شیر از پستان و اختلالات شیردهی در چند روز اول تولد باشد با این حال انتظار می رود تا 4 روزگی ترشح شیر مادر به حد نسبتاً کافی برسد در چند روز اول، مهم تر از مدت و حجم شیردهی، دفعات مکرر شیردهی است که باید مادران شیرده داشته باشند تا نوزادشان شیرکافی دریافت کند ضمن آنکه همواره باید از مادران شیرده در ویزیت روزهای اول از نشانه های رشد پستان و علائم کفایت شیردهی سوال گردد ودر صورت لزوم معاینات لازم انجام شود تا از وقوع دهیدراتاسیون ناشی از دریافت ناکافی شیر در روزهای اول پیشگیری شود (14). مشکلات پستانی در گروه مورد بیشتر از گروه شاهد بود که لزوم توجه بیشتر به معاینات قبل و بعد از زایمان را نشان می دهد. مشکلات حاملگی در مادران گروه مورد بیش از گروه شاهد بود لذادر حاملگی های پرخطر علاوه بر مراقبت از مادر در دوران بارداری وپس از آن باید توجه به سلامت عمومی وتغذیه نوزاد را نیز پس ازتولد فراموش نکنیم و این مراقبت ویژه برای نوزاد نیز در هفته های اول پس از تولد انجام گردد.
نتیجه گیری عدم بزرگ شدن پستان بعد از زایمان،عدم پرشدگی پستان قبل از شیردهی ، عدم تخلیه کافی پستان بعد از شیردهی در مادران نوزادان دوچار نارسایی کلیه بیشتر از گروه شاهد بوده است که این یافته نیز نشان می دهد باید توجه ویژه ا ی به عوامل موثر در جریان یافتن شیر درروزهای اول معطوف گردد وهر علامت غیر طبیعی ازجمله علایم بالا مورد توجه قرار گرفته وقبل از بروز علایم دریافت ناکافی به رفع آنها اقدام نمود. از طرفی فاکتورهای خطردر نوزادان دچار نارسایی کلیه تعداد دفعات کمتر شیر خوردن در روز، طول مدت شیرخوردن کوتاهتر، شدت کاهش وزن بیشتر، دفعات ادرار و مدفوع کمتر بوده است، لذا توجه به فاکتورهای خطر مادر ونوزادی ممکن است از ابتلا نوزادان به نارسایی کلیه بکاهد.
تشکر و قدردانی این مقاله حاصل طرحهای تحقیقاتی مصوب معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد با کد 85210 و 88099 بوده است که بدینوسیله از همکاری صمیمی این معاونت و پرسنل زحمتکش بخش نوزادان بیمارستان قائم خانم اسکندری، نیکوسرشت ورمضانی تشکر و سپاسگذاری می شود.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| مراجع | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Refrences: 1- Boskabadi H, Maamouri GH, Mafinejad S. The Effect of Traditional Remedies (Camel's Thorn, Flixweed and Sugar Water) on Idiopathic Neonatal Jaundice. Iran J Pediatr 2011;21(3):325-330. 2- Moritz ML , Manoho MD, Bogen DL , Ajus JC. Breast Feeding Associated Hypernatrenia. Are we Missing The Diagnisis?. Peniatrics 2005;116(3):343-347. 3- Boskabadi H, Ebrahimi M, Maamouri GH, Ghayour-Mobarhan M, Esmaeily H, Ferns A. Neonatal hypernatremia and dehydration in infants receiving inadequate breast feeding. Asia Pac J Clin Nutr 2010; 19(2):577-584. 4- Boskabadi H. Breastfeeding Unique Jewel. 1st Ed. Mashhad: Ghaph Mashhadorreza; 2011. 5-Kecskes Z, Healy G, Jensen A, Haycock GB. Management of acute and chronic renal failure in the newborn. Semin Neonatol 2003;8(4):325-334. 6. Andreoli SP. Management of Acute Kidney Injury in Children: A Guide for Pediatricians. Paediatr Drugs 2008 ; 7- Moghal NE, Embleton ND. Management of acute renal failure in the newborn. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11(3):207-213. 8- Krishnamurthy S, Debnath S, Gupta P. Breast feeding-associated hypernatremic dehydration: A preventable tragedy in newborn infants. J Case Rep 2011;1(1):1-5. 9- Livingstone VH, Willis CE, Abdel-Wareth LO, ThiessenP, Lockitch G. Neonatal hypernatremic dehydration associated with breast-feeding malnutrition: a retrospective survey. Canadian Med Associat J 2000; 162(5):647-652. 10- Caglar M, Özer I, Altugan F. Risk factors for excess weight loss and hypernatremia in exclusively breast-fed infants. Brazilian J Med Biological Res 2006; 39(4):539-544.
13- Yaseen H, Salem M, Darwich M. Clinical presentation of hypernatremic dehydration in exclusively breast-fed neonate . Indian j Pediatr 2004:71(12):1059-1062. 14-Maisels MJ. Jaundice. 15- Jarcan A, Tiker F, Nilgun S. Weightloss and hypernatremia in breast-fed babies’ frequency in
neonate with non-hemolytic jaundice. Pediatr child heath 2005;41(9):484-487. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
آمار تعداد مشاهده مقاله: 8,723 تعداد دریافت فایل اصل مقاله: 1,720 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||