مقدمه

توکسوکاریازیس یک بیماری انگلی مشترک بین انسان و حیوان است. انسان از طریق خوردن تخم عفونت زای آسکاریس سگ و گربه به نام توکسوکارا کنیس و توکسوکارا کتی به این بیماری مبتلا می شود. لاروها در داخل بدن انسان از طریق خون به سایر اندامهای بدن مهاجرت می کنند و منجر به ایجاد سندرم لارو مهاجر احشایی1 و سندرم لارو مهاجر چشمی2می شوند.با ابتلا انسان به این انگل علایم وتظاهراتی شامل ضایعات پوستی (کهیر،اگزماوخارش) ایجاد می شود.ارگانهایی که بیشتر درگیر می‌شوند  شامل مغز، کبد، ریه یا چشم می باشند.علائم بیماری شامل  تب، سر درد، سرفه، درد یا ناراحتی معده، آسم یا پنومونی (ذات الریه) می باشد. ابتلا انسان به مرحله لاروی انگل فراوان دیده شده است ولی ابتلا به کرم بالغ به صورت چندین مورد نیز دیده شده است (1 ). با توجه به اینکه کرمهای مولد بیماری توکسوکاریازیس قادر به تکمیل چرخه زندگی در انسان نیستند لذا مشاهده تخم انگل در مدفوع انسان بندرت اتفاق افتاده وفقط لارو کرم در احشای داخلی انسان وجود داردواین عامل , تشخیص بیماری رااز طریق آزمایش ساده مدفوع مشکل نموده است .از طرفی کرمهای مذکور یکی از مهمترین عوامل ایجاد کننده ائوزینوفیلی درانسان می باشند که آنتی بادی علیه لاروهای مولد بیماری در سرم افراد آلوده به روش الایزا قابل ردیابی است. با توجه به مطالعات اخیر شیوع آنتی بادی ضد توکسوکارادر ایران بین 2% تا 6/25% ودر جهان بین 1/5%تا6/76%می باشد     می باشد (7،13). توکسوکارا کانیس و سایر نماتودهایی که عامل سندروم لارو مهاجر احشایی هستند انتشار وسیعی در مناطق گرمسیر و معتدله دارند.بر اساس یک گزارش,22% از سگ ها و55درصد از گربه ها در آمریکا مبتلا به انگل بوده اند,ودر هندوستان میزان آلودگی بین سگ های آزمایش شده اطراف کلکته بین 82- 100 % بوده است. در ایران برای اولین بار وجود انگل در سگ ,در منطقه مازندران,توسط دکتر صهبا گزارش شد.مطالعات بعدی نیز وجود توکسو کاراکانیس را در سگ ها و شغال های نواحی مختلف کشور,و توکسو کارا کاتی را در   گربه ها نشان داد (1). شایان ذکر است تعداد بیش از 500 عددائوزینوفیل در هر میلی لیتر خون را ائوزینوفیلی و  تعدادبیش از 1000ائوزینوفیل درهر میلی لیتر خون را هایپرائوزینوفیلی می گویند (2). در این مطالعه به دلیل اهمیت بیماری توکسوکاریازیس به بررسی پاسخ آنتی بادی ضد توکسوکارا در افراد هایپر ائوزینوفیل در بیمارستانهای قائم وامام رضا (ع) مشهد که از  مراکز مهم استان خراسان رضوی میباشند  بپردازیم.

روش کار

مطالعه حاضر از نوع مورد شاهدی و آینده نگر بوده که بر بیماران مراجعه کننده به مراکز آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد از بهمن ماه 1391 تا دی ماه 1392انجام شد. بیماران به دو گروه شاهد و کنترل تقسیم شدند.

با استفاده از فرمول  n = Z2P(1-P) / d2  حجم نمونه برای هر یک از دو گروه (شاهد و کنترل)40نفر بوده است.

در این مطالعه از بیماران مراجعه کننده به این مراکز ابتدا یک آزمایش CBCیا شمارش سلولی گرفته وسپس به کمک دستگاه سیسمکس KX21 (تولید شرکت سیسمکس ژاپن )و انجام آزمایش افتراق سلولی(Differentiation)اقدام به شمارش سلولی و افتراق ائوزینوفیلهای خون محیطی افراد پرداخته شد. چنانچه ائوزینوفیلهای خون بیمارمراجعه کننده بیشتر از 1000عدد در هر میکرولیتر خون باشد فرد هایپر ائوزینوفیل بوده ودر گروه مورد قرار میگیردو چنانچه فرد هایپرائوزینوفیل نباشد در گروه کنترل قرار میگیرد.

معیارهای خروج از مطالعه شامل دارا بودن هرگونه بیماری حساسیتی و مصرف داروهایی که باعث هایپر ائوزینوفیلی میشود، بود. با کمک پرسشنامه خصوصیات فردی و همچنین اطلاعاتی در رابطه با متغیرهای مورد نیاز از قبیل سن ,جنس و...جمع آوری شد. از افراد هایپر ائوزینوفیل به عنوان گروه مورد وهمچنین افراد فاقد هایپرائوزینوفیل به عنوان گروه کنترل آزمایش سرمی IgGضد توکسوکارا به روش الیزا با استفاده از کیت تجاری Ibl(ساخت هامبورک آلمان)در آزمایشگاه تخصصی بیمارستان امام رضا (ع) انجام شد. داده های آماری به کمک نرم افزار  SPSSمورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

نتایج

در این مطالعه،آزمایش بر نمونه سرم 40 نفر ازافراد گروه مورد (افراد هایپرائوزینوفیل) و 40 نفر از افراد گروه شاهد (افراد فاقد هایپرائوزینوفیلی )انجام شد که میانگین وانحراف معیار سنی در گروه مورد 7/12±8/41 (72-21) ودر گروه شاهد 9/13± 3/47 (80-18)، لازم به ذکر است که که بعد از انجام آزمایشات به روش الایزا میزان افرا د سرم مثبت از نظر پاسخ آنتی بادی ضد توکسوکارا در گروه مورد9نفر(5/22%)و در افراد گروه کنترل به تعداد1 نفر(5/2%) گزارش شد. بنابراین به لحاظ آماری بین هایپرائوزینوفیلی وپاسخ مثبت آنتی بادی ضد توکسوکارا ارتباط معنی داری وجود دارد ( 007/0:p).

نتیجه دیگری که پس از انجام آزمون کای دو به دست امد این است که بین تماس با خاک وسبزی وسگ وگربه در افراد هایپر ائوزینوفیل (گروه مورد)  وپاسخ مثبت آنتی بادی ضد توکسوکارا ارتباط معناداری وجوددارد (004/0p:).

توزیع فراوانی متغیرهاوخصوصیات سنی افراد مورد مطالعه به ترتیب در جداول شماره 1و2 نشان داده شده است.

بحث

در این مطالعه در 5/22% افراد هیپر ائوزینوفیلی آنتی بادی ضد توکسوکارا مشاهده شد ودر افراد فاقد ائوزینوفیلی این رقم 5/2% بود. بنابراین با توجه به نتایج به دست آمده یک رابطه معناداری بین هایپرائوزینوفیلی و پاسخ مثبت آنتی بادی ضد توکسوکارا وجود دارد به عبارت بهتر ائوزینوفیلی در افراد می تواند شاخصی جهت هدایت پزشکان به تشخیص احتمالی توکسوکاریازیس به کار رود ولزوم انجام آزمون های سرولوژیک وایمونولوژیک در این افراد را به اثبات می رساند.

در مطالعه ای که کارادام1 وهمکارن از دانشگاه آیدین ترکیه در سال2004میلادی در خصوص بررسی  مقایسه ای تیتر آنتی بادی IgGضد توکسوکارا در دو گروه با ائوزینوفیلی و فاقد ائوزینوفیلی انجام دادند، تعداد 6/32% در گروه هایپر ائوزینوفیلی 3/20%درگروه فاقد هایپر ائوزینوفیلی از نظر پاسخ آنتی بادی ضد توکسوکارا مثبت بودند (3).

در مطالعه ای ون کنابن2 و همکاران  در هلند  در سال 1983بر دانش آموزان ابتدایی بدون سابقه بیماری خاص وهمچنین فاقد ائوزینوفیلی با روش الایزا انجام دادند، 1/7% دانش آموزان سرولوژی مثبت برای توکسوکاریازیس داشتند(4).

در مطالعه کیون3 وهمکاران از  دانشگاه سئول کره که در سال 2001 تا 2005 میلادی   به بررسی سرولوژیک توکسوکاریازیس در افراد با ائوزینوفیلی ناشناخته پرداختند، از تعداد103بیمار مورد مطالعه با ائوزینوفیلی ناشناخته 83%از نظرتیتر آنتی بادی ضد توکسوکارامثبت بودند که از بین آنها 70نفر(68%)تشخیص توکسوکاریازیس داده شد(5).

در مطالعه مین سیو4    از دانشگاه دانکوک کره که بر روی 101بیمار باائوزینوفیلی انجام دادند /50%از نظر تیتر آنتی بادی ضد توکسوکارا مثبت بودندکه 5/45%از آنها مبتلا به توکسوکاریازیس بودند(6).

درمطالعه ای که توسط پارک5 وهمکارانش در سال 2002 میلادی درترکیه انجام گرفت شیوع آنتی بادی IgGاختصاصی ضد توکسوکارا را در سراسرنقاط جهان بین 1/5%تا6/76%اعلام نمودندکه این مسئله به دلیل  تفاوتهای فرهنگی واعتقادی وآب وهوایی مناطق مختلف دنیا می باشد (7).

در مطالعه گانگور1 و همکاران که در سال1999 میلادی  در ترکیه انجام شد شیوع آنتی بادی IgGاختصاصی ضد توکسوکارا را بین 57/28% و 35/51 %اعلام نمودند (8).

در مطالعه علوی و همکارش در سال 1383 در اهواز به منظور تعیین میزان شیوع توکسو کارا کانیس در کودکان6تا15سال،انجام شدمشخص شد از تعداد203دانش آموز 3/10 % ائوزینوفیلی داشتندکه 2% آنها از نظر توکسوکارا مثبت بودند، در این مطالعه همانند سایرتحقیقات و از جمله مطالعه اخیر رابطه معناداری بین هایپرائوزینوفیلی وتیتر مثبت آنتی بادی ضد توکسو کارا وجود داشت ولی  بین تیتر آنتی بادی توکسو کارا وجنس وسن رابطه معناداری وجود نداشت (9).

در  مطالعه ای که علوی وسفیدگران در سال 1385 بر کودکان مبتلا به سرفه مزمن و هایپرائوزینوفیلی در شهرستان اهواز به منظورتعیین تیتر انتی بادی علیه توکسوکارا انجام شد فراوانی آنتی بادی  ضدتوکسو کارا در افراد ائوزینوفیل 2/55 %در افراد هایپرائوزینوفیل 80%  بود که رابطه معناداری بین هایپرائوزینوفیلی وپاسخ مثبت آنتی بادی ضد توکسو کارا وجود داشت، همچنین بین پاسخ مثبت آنتی بادی ضد توکسو کارا وجنس وسن رابطه معناداری وجود نداشت (10)

در مطالعه ای، دکتر نصیری و همکارانش در سال1387با مطالعه در بین 270نفر مراجعه کننده به بخش چشم پزشکی در یک بیمارستان تهران با علایم تاری دید و ائوزینوفیلی بالا,  38% بیماران را آلوده به توکسوکاریازیس گزارش کرد (11).

نتیجه دیگری که از تحقیق اخیر  به دست آمده این است که در افراد هایپر ائوزینوفیل که پاسخ آنتی بادی ضد توکسوکارای آنها مثبت بود کسانی بودند   که به نحوی با خاک وسبزی وسگ و گربه در تماس بودند، یابه عبارت بهتر  شغل افراد در بالا بودن تیتر آنتی بادی موثر می باشد.مثلا  خانم های  خانه دار نسبت به خانم های  کارمند بیشتر با  خاک, سبزیجات در ارتباط هستند وهمچنین  کشاورزان ودامداران نیز در مقایسه با  کارمندان بیشتر با  خاک, سبزیجات و سگ و گربه مرتبط می باشند.  در واقع یک ارتباط معناداری (بین تماس با خاک , سبزی , سگ و گربه با تیتر بالای انتی بادی ضد توکسو کارا وجود دارد(.004/0 p<)که در این راستا مطالعه اخیر موحدی در سال 1390که آلودگی خاک پارکهای مشهدرا 2/9درصدو خاک پارکهای شهرستان خواف را 03/11%درصد اعلام نمود موید احتمال آلودگی افراد بخصوص خردسالان مرتبط با خاک را نشان می دهد (12).

 این نتیجه نیز با نتیجه مطالعه اخیرپوریوسف درسال1392 (ارتباط معناداری بین تیتر آنتی بادی ضد توکسوکارا و تماس با سگ و گربه وجود دارد) همسو می باشد (13).

بنابراین مشاهده می شود که شیوع سرمی توکسوکاریازیس در نواحی جغرافیایی با شرایط آب وهوائی متفاوت، و در میان کشورهای مختلف متفاوت است که می تواند ناشی از میزان تماس با سگ وگربه در مذاهب ونژادهای مختلف باشدبه عنوان مثال در میان مسلمانان تماس نزدیک با سگ و وسایلی که سگ با آنهاتماس داشته است منع شده که این می تواند یکی از دلایل کاهش شیوع سرمی توکسوکارا  در کشورهای مسلمان باشد. علاوه بر این تیتر استفاده شده در تفسیر نتایج آزمایشات وهمچنین حساسیت کیت استفاده در مطالعات مختلف ممکن است متفاوت بوده باشد )در مطالعه حاضر این تیتر ۱۱ واحد بود در حالی که در مطالعات دیگران بین ۹ - ۱۱ واحد متغیر بود).

در هر صورت شیوع سرمی کلی توکسوکارا به دست آمده در این مطالعه از سایر مطالعات کمتر است که با توجه به اینکه شیوع انتی بادی ضد توکسوکارادر ایران بین 2%-6/25%  می باشد این مسئله می تواند به علت  عقاید مذهبی مردم مناطق مختلف مشهد مبنی براجتناب از تماس نزدیک با سگ وگرم وخشک بودن آب و هوای منطقه که شرایط نامساعدی را برای بقای تخم انگل فراهم می آورد، باشد مثلا در کشوری مثل ترکیه که نسبت به کشور ما از درصد رطوبت بالاتری بر خوردار است بقای تخم انگلها از جمله توکسوکارا بیشتر بوده، لذا درصد شیوع سرمی توکسوکارادر بین افراد این کشور به مراتب نسبت به کشور ما که دارای آب و هوای خشک می باشد بیشتر است (13). بنابراین  پیشنهاد می شود مطالعات اپیدمیولوژیک گسترده تر ی در استان خراسان انجام شود تا اطلاعات کاملتری در اختیار متخصصین عفونی ودست اندکاران بهداشتی استان قرار گیرد تا گامی در جهت بهبود وضعیت بهداشتی وپیشگیری از عفونت توکسوکاریازیس به عمل آید.

نتیجهگیری

این مطالعه نشان داد که بین هایپر ائوزینوفیلی و تیتر مثبت توکسوکارا   ارتباط معناداری وجود داردو نتیجه دیگری که از این مطالعه استخراج شده این است که در افراد هایپر ائوزینوفیل بین پاسخ مثبت آنتی بادی ضد توکسوکارا و تماس با خاک و سگ و گربه ارتباط معناداری وجود داردیا به عبارت بهتر افراد هایپر ائوزینوفیلی که به علت شغلی بیشتر با خاک,سگ و گربه در تماس بودند درصد شیوع سرمی توکسوکارا در آنها بیشتر بود.ضمنا لازم است در افراد با هیپر ائوزینوفیلی  نامشخص به توکسو کاریازیس مشکوک شده وآزمون الایزا انجام گردد وهمچنین افرادی که دارای پاسخ آنتی بادی ضد توکسوکارا مثبت می باشند از نظر ابتلا به توکسوکاریازیس بررسی گردند.