مقدمه

بیماری مولتیپل اسکلروزیس ازجمله بیماری های شایع التهابی ودمیلینیزاسیون سیستم عصبی مرکزی می باشد(1). آنچه توجه بیش ازپیش به این بیماری را دو چندان می کند شیوع رو به رشدآن درسال های اخیر است. متاسفانه تعدادزیادی ازمردم جهان به این بیماری مبتلا هستند و روز به روز بر تعداد مبتلایان افزوده می شود (2, 3). 5/2 میلیون نفر در سراسر دنیا و چهارصد هزار نفر در ایالات متحده آمریکا به آن مبتلا می باشند (4).درایران نیزازهر100 هزارنفر 15-30 نفر به این بیماری مبتلا هستند (5). علت اصلی بیماری ناشناخته است (6). میزان شیوع در زنان دوبرابرمردان است (7). سن شروع بیماری عمدتابین 20 - 40 سالگی می باشد و ممکن است از 20-80 سالگی بروز کند. عواملی مانند ضربه وتنش ایمنولوژیکی، ژنتیکی وعوامل محیطی رادر بروز آن موثر دانسته اند. اختلالات تعادل یکی از مشکلات شایع بیماران مبتلا به ام اس می باشد. ناتوانی د رحفظ تعادل ساده ترین فعالیت های روزانه بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس را تحت تاثیر قرارداده تا جایی که اعمال ساده ای نظیر ایستادن و راه رفتن، نوعی چالش برای این بیماران محسوب می شود و موجب عدم استفاده از سیستم های حرکتی بدن شده و عوارض زودرس حاصل از آن، نظیر دیمیلیزاسیون و کاهش سرعت سیر اعصاب محیطی خواهدشد (8,9). اختلال در بینایی، اشکال در راه رفتن، اختلال حسی، اشکال در تمرکز، عدم تعادل و اختلال درکنترل اتونومیک قلبی- عروقی از مهم ترین نشانه های آن است. ضعف عضلانی، خستگی، فلج خفیف و اسپاسم از علائم شایع این بیماری است. ضعف عضلانی وخستگی خود از عواملی اند که به راه رفتن غیرطبیعی و یا کاهش تحریک می انجامند (10). با توجه به گسترش روزافزون میزان مرگ ومیربالا، صرف هزینه های کلان و مشکلات و عوارض زیاد ناشی از دارودرمانی، استفاده از روش های غیردارویی که بتواند باعث کاهش مشکلات و ارتقا سطح عملکرد بیماران ام اس شود منطقی به نظر می رسد. با توجه به عوارض و مشکلات ناشی از بیماران مبتلا به ام اس، آموزش مداخلات مناسب از جمله توانبخشی و تکالیف بازتوانی که به بهبود تحریک گیرنده ها د رمغز توجه خاص دارد باید برای این جمعیت مورد توجه قرار گیرد. پژوهش های زیادی نشان داد مداخلات متنوعی باعث بهبود تعادل قامتی در این بیماران می شودکه شامل تمرین با استفاده از صفحه تعادل، لرزش کل بدن، هیپنوتیزم درمانی، فیزیوتراپی برپایه مفهوم بوبات، تمرینات حرکتی، آب درمانی، تمرینات مقاومتی پیش رونده و تمرینات ایروبیک می باشد(11). طی چند سال گذشته، توجه خاصی به ورزش و اهمیت توان هوازی، به ویژه ورزش هوازی شده است. مطالعاتی درباره تاثیر فعالیت های بدنی و ورزش هوازی دربیماران مبتلا به ام اس انجام شده است. عدادی از آن ها بیانگر آثار مثبت فعالیت بدنی درتوان هوازی و کیفیت زندگی در افراد بوده اند، درحالی که تعداد دیگری از مطالعات چنین نتایجی را نشان نداده اند (10).

اسمیدال[1]  و همکاران (2006) از یک برنامه تمرینی (فیزیوتراپی) برای بهبود بیماران ام اس استفاده نمودند. نتایج نشان داد کیفیت راه رفتن و اجرای عملکردی بیماران بعد از برنامه تمرینی، پیشرفت معنی داری دارد (12). همچنین در پژوهشی دیگر تیلور[2]  و همکاران (2006) تمرینات مقاومتی پیشرونده را به کار گرفتند. نتایج نشان داد که این تمرینات بر قدرت عضلات دست، استقامت عضلات یا سرعت تند دویدن و پیمودن مسافت در آزمون2 دقیقه راه رفتن این بیماران تاثیرگذار بود(13). مسعودی نژاد و همکاران (1392) نیز در پژوهش خود به بررسی تاثیر تمرینات ترکیبی منتخب برتعادل وتوانایی عملکرد زنان مبتلا به ام.اس پرداختند. نتیجه حاکی ازآن بود که تمرینات ترکیبی بر تعادل و توانایی عملکرد آنان تاثیرگذار بوده است (14). اسناف [3] و همکاران (2011)به بررسی تحرک،تعادل و هماهنگی عصبی و عضلانی بیماران مبتلا به ام.اس پرداختند. نتایج نشان داد که با گذشت زمان ناتوانی جسمانی در بیماران افزایش می یابد و استقامت عضلانی، سرعت راه رفتن، تعادل، هماهنگی عصبی- عضلانی کاهش می یابد و برای جلوگیری از این امربه مداخله نیاز است (15).

تدابیر زیادی در جهت کاهش این مشکلات و بهبود سطح فعالیتهای روزمره زندگی در این بیماران صورت گرفته است ولی هر کدام دارای عوارضی بوده اند. در سالهای اخیر روشهای غیر دارویی توجه کلیه بیماران و از جمله  بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس را به خود جلب نموده است. تمرینات ورزشی نمونه هایی از این روشهای درمانی است. درمان هایی با ماهیت جامع نگر که برای افزایش آسایش جسمی و روانی بیماران استفاده می شود (16).

لذا، با توجه به عوارض و مشکل های ناشی از این بیماری و روند رو به افزایش آن در ایران، و محدود بودن مطالعات دراین زمینه، محقق برآن شد تا تاثیر هشت هفته برنامه تمرینی منتخب را بر سرعت راه رفتن، بیمارن مبتلا به ام اس بررسی کند تا در صورت مثبت بودن این نتایج، این روش درمانی تکمیلی جهت افزایش کیفیت زندگی و کاهش عوارض بیماری به بیماران پیشنهاد گردد.

روش کار   

تحقیق از نوع توصیفی نیمه تجربی با طرح پیش آزمون- پس آزمون با دوگروه مداخله تمرینی و یک گروه کنترل بود. با توجه به اجرای تحقیق بر انسان و عدم امکان کنترل همه متغیرهای موجود، روش تحقیق از نوع تحقیقات نیمه تجربی می باشد. این مطالعه درسال 92 در دانشکده تربیت بدنی دانشگاه فردوسی مشهد انجام شده است. جامعه آماری شامل کلیه بیماران مبتلا به ام اس عضو انجمن ام اس شهرمشهد بودندکه ازبین آن ها 24 داوطلب (که شامل 24 زن) با دامنه سنی 27-42سال انتخاب شدند.پرسشنامه مشخصات فردی،پرسشنامه MMSE [4]،مترنواری وترازوجهت اندازه گیری قدووزن مورداستفاده قرارگرفتند.ارزیابی های بالینی توسط پزشک متخصص اعصاب انجام شدو با تشخیص ام اس،بیماران  به این مطالعه دعوت شدند.داشتن EDSS[5] 1-4 و اختلالات تعادل کم تا متوسط برای ورود بیماران به مطالعه لازم بود. پس از توضیحاتی در ارتباط با اهداف پژوهش، بین بیماران فرم رضایت و همکاری توزیع و از آنان درخواست گردید که در این تحقیق شرکت کنند، سپس در پرسشنامه ای سوابق پزشکی بیماران مورد بررسی قرار گرفت. شرایط ورود به مطالعه شامل موارد زیر بود: بیماری مولتیپل اسکلروزیس تایید شده توسط نورولوژیست، عدم سابقه ابتلا به بیماری قلبی- عروقی، عدم سابقه ی ابتلا به صرع، عدم ابتلا به بیماری های روانی، گذشت حداقل دو ماه ازآخرین عود بیماری، عدم شرکت درفعالیت ورزشی منظم در سه ماه قبل از مطالعه حاضر.

پس از نمونه گیری، شرکت کنندگان به صورت تصادفی در3 گروه 8 نفره قرارگرفتند. شرکت کنندگان هر سه گروه در آغاز و پایان برنامه در تست 25 فوت راه رفتن  شرکت کردند. این آزمون یکی از سه آزمون معتبری است که سرعت ر اه رفتن را با آن می سنجند. تست   25 فوت راه رفتن  همبستگی بالایی با  EDSSدارد و هر چه درجه ناتوانی بالاتر رود این همبستگی حفظ می شود(17).

برنامه تمرینی گروه توجه بیرونی شامل ورزش های کششی، هوازی، قدرتی و تعادلی بود و بدین صورت بود که هفته اول 30 دقیقه تمرین و هر هفته 5 دقیقه به زمان تمرین افزوده شد، نهایتا در هفته هشتم به 60 دقیقه رسید. ورزش های کششی شامل کشش عضلات همسترینگ، چهارسرران و سه سرران بود، که ابتدا به مدت 30 ثانیه انجام شد و حداکثر به 2دقیقه رسید و دستورالعمل توجه بیرونی تمرین بدین صورت بود که در زمان انجام تمرین به بیمار گفته  شد به حرکات مربی توجه کند. تمرینات هوازی با گام برداشتن بر پله اجرا شد، که ابتدا با 3 دقیقه شروع شد و حجم کاروزمان تمرین افزایش یافت و حداکثر به 15 دقیقه رسید در زمان انجام تمرین پله به بیمارگفته شد تا به هنگام گام برداشتن به پله ها توجه کند. تمرینات قدرتی اندام فوقانی و اندام تحتانی برای عضلات دو سربازو، سه سربازو، متوازی الاضلاع، پشتی بزرگ، دوقلو، چهارسرران و همسترینگ با  10تکرار تا خستگی اجرا شد. در زمان انجام تمرین به بیمار گفته شد به وزنه ای که در دستش، یا به نشانه مشخص شده روی دیوارتوجه کند. همچنین تمرینات تعادلی شامل ایستادن بر روی یک تخته چوبی است در حالی که تعادل در حالت های  رو به جلو و عقب و به طرف چپ و راست حفظ شودو به مدت یک دقیقه انجام گرفت و به بیمار گفته شد تا به تخته چوبی که بر روی آن راه می رود توجه کند (18،19).

همچنین برنامه تمرینی گروه توجه درونی  شامل ورزش های کششی، هوازی، قدرتی و تعادلی بود. بدین صورت که هفته اول 30 دقیقه تمرین و هر هفته 5 دقیقه به زمان تمرین افزوده  شد، نهایتا در هفته هشتم به 60 دقیقه رسید. ورزش های کششی شامل کشش عضلات همسترینگ،چهارسرران وسه سرران بود،که ابتدابه مدت 30 ثانیه انجام می شدوحداکثربه 2 دقیقه رسید و دستورالعمل توجه درونی تمرین بدین صورت بود که به بیمار گفته می شد تا در زمان انجام تمرینات کششی به پاهایش توجه کند. تمرینات هوازی با گام برداشتن بر پله اجرا می شد، که ابتدا با 3 دقیقه شروع می شد و حجم کاروزمان تمرین افزایش می یافت و حداکثر به 15 دقیقه رسید، در زمان انجام تمرین پله به بیمار گفته شد تا به پاهایش توجه کند. تمرینات قدرتی اندام فوقانی و تحتانی برای عضلات دوسر، سه سر، متوازی الاضلاع، پشتی بزرگ، دوقلو، همسترینگ چهارسر ران، با 10 تکرار تا خستگی در حالت نشسته انجام شد و به بیمار گفته شد تا به دست ها و پاهایش توجه کند. همچنین  تمرینات تعادلی شامل ایستادن برروی یک تخته چوبی است در حالی که تعادل در حالت های  رو به جلو و عقب وبه طرف چپ و راست حفظ شودوبه مدت یک دقیقه انجام گرفت و به بیمارگفته شد تا به پاهایش  توجه کند(18، 19) .گروه کنترل دراین مدت برنامه تمرینی منتخب رابدون دستورالعمل های توجهی انجام دادند. درنهایت اندازه گیری های پس از آزمون از هر3 گروه پس از آخرین جلسه تمرین در شرایط مشابه با پیش آزمون انجام گرفت.

     از جمله مزیت های این برنامه تمرینی این بود که افراد بتوانند تمرینات ر ادر منزل نیز انجام دهند و نیاز به آمدن به سالن نداشته باشند. در واقع برنامه تمرینی به گونه ای طراحی شد تا حتی بیمارانی که مشکلات شدید حرکتی دارند نیز بتوانند درمنزل آن را انجام دهند.

همچنین مراقبت و نظارت کامل در حین انجام تمرینات و آزمون ها برای پیشگیری از هر گونه آسیب پیش بینی شد و افراد مورد مطالعه مختار بودند تا هر مرحله از تحقیق بنا به میل خود به ه علت خاصی از شرکت در مطالعه انصراف دهند.

جهت بررسی و مقایسه تاثیر یک دوره برنامه تمرینی منتخب همراه با دستورالعمل های توجهی از شاخص های آماری توصیفی و آزمون تحلیل واریانس عاملی مرکب باعامل بین-درون گروهی آزمون کلموگروف-اسمیرنوف و آزمون لوین استفاده شد. سطح معنی داری 05/0 در نظر گرفته شد. جهت تجزیه و تحلیل داده ها برنامه SPSS  مورداستفاده قرار گرفت.

نتایج

دراین پژوهش ابتدابه منظوربررسی نرمال بودن داده ها از آزمون کلموگروف-اسمیرنوف وبرای تعیین برابری واریانس ها از آزمون لوین استفاده شدکه در هر دو آزمون تفاوت معنی داری بین سه گروه مشاهده نشد (05/0< P) .جهت مقایسه نمرات پیش آزمون و پس آزمون تست 25 فوت راه رفتن از آزمون آماری  تحلیل واریانس عاملی مرکب  با اندازه گیری مکرر (2*3) مورد مقایسه قرار گرفت.

هشت هفته برنامه تمرینی منتخب برسرعت راه رفتن بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس تاثیرمعنی داری داشت. همان طور که ملاحظه می شود،میانگین سرعت راه رفتن در گروه توجه درونی درپیش آزمون 13/16و در پس آزمون به 9/15رسید و در گروه توجه بیرونی در پیش آزمون93/13و در پس آزمون به  69/12رسید (جدول1). 

آزمون تحلیل واریانس عاملی مرکب  نشان می دهد که در گروه تفاوت معنادار است (01/0p=، 797/5F=) و نیز در رابطه با مراحل تفاوت معنادار است (046/0p=، 49/4F=) اما در رابطه با مراحل تمرینی × گروه ها معنادار نمی باشد (232/0p=، 567/1F=) (درجدول 2).        

با توجه به معنی داری اثراصلی مراحل تمرین درمقیاس تعادل برگ،برای تعیین تفاوت بین گروه ها از آزمون LSD استفاده شدکه نشان می دهد که بین گروه توجه درونی و گروه توجه بیرونی تفاوت معنی دار وجود دارد و بین گروه توجه درونی و گروه کنترل تفاوت معنی دار وجود دارد ولی بین گروه توجه بیرونی و گروه کنترل تفاوت معنی داروجود ندارد (جدول3).

 بحث

در بیماران مبتلا به MS به دلیل تخریب میلین در مخچه و ایجاد اختلالات تعادل، راه رفتن نیز مشکل می شود. یک برنامه تمرین درمانی مناسب می تواند موجب بهبود راه رفتن و تعادل بیماران شود. توان بخشی با هدف جلوگیری از اختلالات عملکردی، بالا بردن پتانسیل های بیمار و بهبود کیفیت زندگی سعی در به حداقل رساندن مشکلات بیمار دارد (20).

با توجه به گسترش جمعیت بیماران MS وبه منظورارائه خدمات مناسب به آنها، بررسی و شناخت مشکلات این گروه امری ضروری است.

در این بررسی از نتایج مطالعات گوناگون در ارتباط با تاثیرروش های غیر دارویی از جمله ورزش برروی خستگی بیماران مولتیپل اسکلروزیس جهت مقایسه با نتایج مطالعه حاضراستفاده شد،اما خلا ناشی از مطالعه ای که بتواند بیمار و خانواده را در مراقبت قرار دهد ملموس بود.    

هدف از تحقیق حاضر، بررسی اثربخشی هشت هفته برنامه تمرینی منتخب همراه با دستورالعمل های توجهی بر سرعت راه رفتن بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس است. نتایج این مطالعه نشان داد که برنامه تمرینی منتخب باعث افزایش سرعت راه رفتن افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس شد.

درمطالعه ای که توسط رم پلو1 و همکاران (2007)، انجام شد، اثر 8 هفته ورزش هوازی باعث افزایش معناداری در سرعت و مسافت  راه رفتن بیماران مبتلا به مبتلا به ام.اس شد (21).

درمطالعه مونت2 و همکاران (2006)، ورزش باعث بهبودی معناداری درتحمل قدرت پاها و کنترل دورسی فلکسورها طی راه رفتن و سرعت راه رفتن شد (22).

در مطالعه ای رابرت متل1 و همکاران (2012)، تمرین ترکیبی بهبوددهنده راه رفتن در افراد مبتلا به ناتوانی قابل توجه در ام اس بررسی کردند. تمرینات ترکیبی باعث بهبود معناداری د رراه رفتن، سرعت راه رفتن و حرکت  افراد می شود (23).

این مطالعه ها، با مطالعه حاضرهم سو می باشند. شاید بتوان گفت اجرای برنامه ورزشی باید متناسب با توانایی بیماران مولتیپل اسکلروزیس باشدبه طوری که آن ها بتوانند ازعهده برنامه برآیند. طبیعتا اگر برنامه ای متناسب با نیاز و توانمندی بیمارمولتیپل اسکلروزیس نباشد، انگیزه وی تحت الشعاع قرار می دهد و وی را در اجرای آن ناتوان می کند .از ویژگی های بیماری مولتیپل اسکلروزیس این است که درمان های دارویی در بهبود بیماری و کیفیت زندگی آنان عاجزند، لذا باید به برنامه هایی روی آورده شودکه توانایی های نهفته آنان را بروز داده و بات کیه بر آن بتوانند مشکلات را تحمل کنند. یکی از این برنامه ها تکیه بر تمرین درمانی که نتایج بارز و مثبت آن در اکثر بیماری ها، آسیب ها مشخص شده است. احتمالا دلیل اثر بخشی تمرینات مورداستفاده در این تحقیق این می باشدکه به نیاز بیماران توجه شده و با توجه به عوارض بیماری تهیه شده است. آن چه مسلم است هر برنامه ای باید مبتنی برنیاز بیماران باشد که بر کار اوت اثیرگذار باشد. برنامه های ورزشی درصورتی ارزشمند هستند که بتوانند نیازهای بیماران مولتیپل اسکلروزیس را برطرف نمایند.

نتیجه گیری

می توان از نتایج این تحقیق این گونه نتیجه گرفت که هشت هفته برنامه تمرینی منتخب می تواند .منجر به افزایش سرعت راه رفتن بیماران مبتلا به  MSشود. در بیان کلی براساس نتایج ،می توان گفت هشت هفته  برنامه تمرینی منتخب مورد استفاده باعث افزایش سرعت راه رفتن می شود. بر این اساس تمرینات درمانی به عنوان یک روش درمانی غیرتهاجمی، عامل موثری در بهبود توانایی انجام فعالیت های زندگی روزانه، سرعت راه رفتن شدکه می تواند در کنار مصرف دارو به بیماران ام اس توصیه شود بنابراین می توان این شیوه تمرینی را به بیماران مبتلا به MS، فیزیوتراپ ها، پزشکان، مربیان ورزشی و تمام افرادی که به نوعی برای درمان وبهبودی این بیماران تلاش می کنند توصیه کرد. همچنین به پژوهشگران علاقمندپیشنهاد می شود به بررسی تاثیر هشت هفته برنامه تمرینی منتخب با دوره های زمانی طولانی تر، با شرکت آزمودنی های بیشتر، افزایش مدت و شدت تمرین بپردازند.

تشکروقدردانی

نویسندگان مراتب تشکر خود را از مسئولین و کارکنان انجمن ام اس مشهد و به طور ویژه بیماران عزیزی که با حضور و مشارکت جدی خود ما را در اجرای دقیق برنامه ها یاری نمودند، اعلام می نمایند.