مقدمه

در سال 1901، ویلیام اوسلر در چهارمین چاپ کتابش         (The Principles and Practice of Medicine) به این نکته اشاره کرد که پنومونی به عنوان کشنده ترین و در عین حال،  فراگیرترین بیماری، (captain of the men of death) است. علی رغم گذشت بیش از یک قرن از آن زمان ، اهمیت پنومونی به عنوان یک سندرم بالینی باقی مانده است. این بیماری یکی از ده علت شایع مرگ و میر در میان تمام رده های سنی در ایالات متحده، ششمین علت مرگ در افراد 65 سال و بالاتر و شایع ترین علت مرگ ناشی از عفونت است (1). بر اساس اطلاعات منتشر شده از سازمان بهداشت جهانی در سال 2001 حدود 56 میلیون نفر در اثر پنومونی جان باختند که از این میان 6/10 میلیون، کودک بودند و 99% آنها در کشورهای با درآمد پایین و متوسط زندگی می کردند (2).

 بالاترین نرخ مرگ و میر ناشی از پنومونی اکتسابی از جامعه در بیماران نیازمند بستری رخ می دهد به نحوی که مرگ و میر 30 روزه در چنین بیمارانی تا 23% گزارش شده است. از سوی دیگر مرگ و میر ناشی از همه علل[1] در بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه در طی یک سال بعد از ابتلا به 28% می رسد (3). اتیولوژی پنومونی اکتسابی از جامعه بسته به منطقه جغرافیایی متفاوت است، با این حال استرپتوکک پنومونیه (پنوموکک) شایع ترین علت پنومونی در سطح دنیاست (3).

علی رغم اینکه در کشورهای با درآمد پایین و متوسط، پنومونی سردسته علل مرگ دوران کودکی و شایع ترین علت بستری و یکی از مهمترین علل مرگ و میر در بالغین است اما مطالعات پایه و اپیدمیولوژیک در ارتباط با عوامل اتیولوژیک و پیش آگهی بیماری در چنین جوامعی اندک و ناکافیست (4). متاسفانه در کشور ما نیز تاکنون مطالعات بسیار اندکی در رابطه با ویژگی های اپیدمیولوژیک و دموگرافیک این سندرم بالینی و بررسی عوامل اتیولوژیک آن صورت گرفته است. بدین منظور این مطالعه مروری بر روی متون به چاپ رسیده با موضوع پنومونی اکتسابی از جامعه است.

در ابتدا با استفاده از موتورهای جستجوگر Google، Pubmed، magiran و SID به جستجوی مطالعاتی با موضوع پنومونی اکتسابی از جامعه در "ایران" پرداخته شد. بدین منظور از همه ترکیب های ممکن با استفاده از واژه های کلیدی "پنومونی"، "پنومونی اکتسابی از جامعه"، "CAP"، "عفونت تنفسی تحتانی" و ... استفاده شد.

متغیرهای گسسته به صورت تعداد (درصد) و متغیرهای پیوسته به صورت میانگین ± انحراف معیار بیان شده اند.

مطالعاتی که به بررسی شدت و عاقبت پنومونی اکتسابی از جامعه در ایران پرداخته اند:

تنها 6 مطالعه به بررسی پنومونی اکتسابی از جامعه از نقطه نظر شدت پرداخته اند. در نخستین مطالعه که با هدف بررسی میزان پایبندی به راهنماهای تدوین شده برای مدیریت پنومونی در مرکز تحقیقات ملی سل و بیماری های ریوی بیمارستان مسیح دانشوری تهران به صورت گذشته نگر انجام گرفته است، مجموعا 31 بیمار با تشخیص قطعی پنومونی اکتسابی از جامعه مورد بررسی قرار گرفتند و ازگایدلاین های قبلی انجمن بیماری های عفونی امریکا[2]، انجمن توراسیک امریکا[3] و مرکز کنترل و مراقبت بیماری ها[4] و گایدلاین اخیر IDSA/ATS در ارتباط با پنومونی اکتسابی از جامعه برای ارزیابی نحوه مدیریت بیماران بستری مبتلا به این سندرم بالینی استفاده شد. از 31 بیمار، تنها 5/1% آنها بر مبنای گایدلاین ها ضرورت بستری در بیمارستان را داشتند و مدیریت استاندارد بر اساس گایدلاین تنها در 18 (58%) بیمار صورت گرفته بود. نویسندگان این مقاله در نهایت بر لزوم پایبندی به گایدلاین های استاندارد و مبتنی بر شواهد تاکید کردند (5). در 3 مطالعه دیگر نمره دهی بیماران بستری با پنومونی اکتسابی از جامعه با سیستم اندکس شدت پنومونی[5] محاسبه شده است که در 2 مورد، ارتباط آن به ترتیب با d-dimer و qCRP  مورد بررسی قرار گرفته که در هر دو مورد ارتباط معنی دار بوده است (6-8).

مطالعه دیگری در تهران توسط جعفری و همکاران (1385) به مقایسه ویژگی های پنومونی اکتسابی از جامعه در میان بیماران سالمند و غیر سالمند پرداخته که در این مطالعه مقطعی، 79 بیمار بستری با پنومونی اکتسابی از جامعه نیازمند بستری، شامل 41 سالمند و 38 بیمار با سن کمتر از 65 سال از نظر ویژگی های بالینی، پارامترهای آزمایشگاهی و عوارض پنومونی مقایسه شده اند. در این مطالعه، نویسندگان مقاله نتیجه گیری کردند که تظاهرات بالینی و اختلالات آزمایشگاهی در بیماران سالمند مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه در مقایسه با گروه سنی پایین تر، شدیدتر و جدی تر و مرگ و میر در سالمندان بالاتر است (9).

در مطالعه حسیبی و جعفری که به صورت مورد ـ شاهدی در بیماران با سن بیشتر از 65 سال و با تشخیص پنومونی اکتسابی از جامعه در بیمارستان های امام خمینی، امیراعلم و شریعتی انجام شده، 22 بیمار سالمند مبتلا به پنومونی که به علت این بیماری فوت کرده بودند به عنوان گروه مورد و 88 بیمار سالمند مبتلا به پنومونی که با بهبودی کامل مرخص شده بودند به عنوان گروه شاهد از نظر یافته های بالینی، آزمایشگاهی و اطلاعات دموگرافیک مورد مقایسه قرار گرفته اند.  بر اساس نتایج به دست آمده از این مطالعه، وجود نقص ایمنی، اسیدوز متابولیک، آنمی و هیپوتانسیون و وجود اختلال سطح هوشیاری در بدو بستری، به طور معناداری با افزایش میزان مرگ و میر بیماران همراه بوده است (10).

در مطالعه مقایسه ای علوی و همکاران که در بیماران دیابتی و غیر دیابتی مبتلا به پنومونی طراحی شده بود، بیماران دیابتی به طور معنادار مسن تر بودند و میزان همراهی با بیماری های قلبی، تنگی نفس، پلورال افیوژن و مرگ و میر ناشی از بیماری در بیماران دیابتی بیشتر بود (11).

مطالعاتی که به بررسی فراوانی اتیولوژیک ارگانیسم های مسبب پنومونی اکتسابی از جامعه در ایران پرداخته اند؛

پاتوژن های باکتریایی (جدول 1):

بالغین:

در مطالعه ای که توسط دکتر هاشمی و همکاران با هدف مقایسه فراوانی عوامل باکتریایی مسبب پنومونی اکتسابی از جامعه و مقاومت آنتی میکروبیال در سالمندان و بالغین جوانتر در یکی از بیمارستان های آموزشی همدان انجام شده، 150 بیمار مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه شامل 81 فرد سالمند و 69 بالغ جوانتر مورد بررسی قرار گرفتند. در این مطالعه شایع ترین پاتوژن های به دست آمده در بالغین جوانتر عبارت بودند از موراکسلا کاتارالیس (5/11%)، استرپتوکک پنومونیه (1/10%) و استافیلوکک اورئوس (1/10%) در حالی که که در افراد سالمند شایع ترین ارگانیسم، استرپتوکک پنومونیه (3/12%) بود و بعد از آن به ترتیب، استافیلوکک اورئوس و سودومونا آئروژینوزا ( هر کدام 1/6%) بودند. نویسندگان مقاله در نهایت نتیجه گیری کردند که تفاوت معناداری میان این دو گروه سنی از نظر اتیولوژی پنومونی و میزان مقاومت آنتی بیوتیکی وجود ندارد (12).

نومانپور و همکاران (2012) مطالعه ای را در 7 بیمارستان شهر تهران (بیمارستان های امام خمینی، رسول اکرم، لبافی نژاد، شهید رجایی و 3 بیمارستان خصوصی) بر 129 بیمار با تشخیص پنومونی اکتسابی از جامعه انجام دادند که در آن به بررسی حساسیت و ویژگی واکنش زنجیره ای پلیمراز[6] در تشخیص پنومونی ناشی از استرپتوکک پنومونیه، لژیونلا پنوموفیلا، کلامیدیا پنومونیه و مایکوپلاسما پنومونیه پرداختند.  در این مطالعه که پنومونی اکتسابی از جامعه بر اساس گایدلاین ATS و انجمن توراسیک بریتانیا[7] تعریف شده، نمونه های مورد بررسی شامل سواب نازوفارنکس یا خلط ، لاواژ برونکوآلوئولر[8] و آسپیره تراشه از همه بیماران کشت شد و DNA ارگانیسم ها با استفاده از واکنش زنجیره ای پلیمراز ترانس کریپتاز معکوس مولتی پلکس[9] طراحی شده برای جستجوی استرپتوکک پنومونیه، لژیونلا پنوموفیلا، کلامیدیا پنومونیه و مایکوپلاسما پنومونیه استخراج شد. کشت مثبت برای پنوموکک در 14 (8/10%) بیمار، برای لژیونلا پنومونیه در 9 (9/6%) بیمار و برای مایکوپلاسما پنومونیه در 3 (3/2%) بیمار مثبت شد. 4 نمونه (1/3%) برای کلامیدیا پنومونیه با استفاده از RT-PCR مثبت شد. نویسندگان مقاله حساسیت این PCR multiplex را برای هر کدام از ارگانیسم ها 100%  و ویژگی آن را 98-100% گزارش کردند، که قادر است بیش از 90% از ارگانیسم ها مسبب پنومونی اکتسابی از جامعه را ردیابی کند (13).

در مطالعه دکتر براری سوادکوهی و همکاران (82-1384) در بیمارستان امیرکلای بابل که با هدف تعیین شاخص های اپیدمیولوژیک، بالینی و پاراکلینیک و بیماری های زمینه ای کودکان بستری به علت پنومونی انجام گرفته است، 404 بیمار با تشخیص پنومونی مورد بررسی قرار گرفتند. در این مطالعه ﺑﻴﻤﺎران ﺑﺎ ﺗﺐﺑﺎﻻ (39≤T) و ﺑﺪی ﺣﺎل ﻋﻤـﻮﻣﻲ، دﻳﺴـﺘﺮس  ﺗﻨﻔﺴــﻲ، ﻟﻜﻮﺳــﻴﺘﻮز+ ﭘﻠــﻲ ﻣﻮرﻓﻮﻧــﻮﻛﻠﺌﺮ  ﺑــﺎﻻ، mg/dl 10≤CRP ، ESR >30mm/h، اﻧﻔﻴﻠﺘﺮاﺳﻴﻮن ﺑﺎ ﺣﺪود ﻣﺸﺨﺺ، درﮔﻴﺮی ﻳﻚ ﻟﻮب رﻳـﻪ، ﮔﺮﻓﺘـﺎری  رﻳﻪ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎﭘﻠـﻮرزی در رادیوگرافی ریه و ﻳـﺎ ﺑـﺎ ﻳـﻚ  کشـﺖ ﻣﺜﺒـﺖ ﺑـﺮای ﺑـﺎﻛﺘﺮی، ﭘﻨﻮﻣﻮﻧﻲ ﺑﺎﻛﺘﺮﻳﺎل و ﺑﻴﻤﺎراﻧﻲ ﻛﻪ ﺷـﺮاﻳﻂ ﻓـﻮق  را ﻧﺪاﺷــﺘﻨﺪ، ﺑــﻪ ﺷــﺮط رد ﻋﻠــﻞ دﻳﮕــﺮ، ﭘﻨﻮﻣــﻮﻧﻲ وﻳــﺮال در ﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻪ شدند. در این مطالعه ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﻣﻌﻴﺎرﻫﺎی ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ در 86 ﻣﻮرد (21%) اﺣﺘﻤﺎل پنومونی ﺑﺎﻛﺘﺮﻳﺎﻳﻲ و در 326 ﻣﻮرد (79%) اﺣﺘﻤﺎل پنومونی ﻏﻴﺮﺑﺎﻛﺘﺮﻳﺎﻳﻲ ﻣﻄﺮح ﺷﺪ. در بین 431 اپیزود پنومونی، 15 مورد (5/3%) کشت خون و یا پلور مثبت وجود داشت که در 7 مورد (6/1%) هموفیلوس انفلوانزا b، 5 مورد (2/1%) استرپتوکک پنومونیه، 2 مورد (4/0%) استافیلوکک اورئوس و 1 مورد (2/0%) پسودومونا آئروژینوزا رشد کرد (14).

در مطالعه ای در شهرکرد (2005) بر بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه با هدف بررسی مقاومت آنتی بیوتیکی در میان پاتوژن های باکتریایی به دست آمده از بیماران با علائم تنفسی فوقانی و تحتانی با استفاده از روش برس زدن محافظت شده نمونه[10]60% از نمونه ها برای عوامل باکتریایی کشت منفی داشتند و نویسندگان مقاله اینطور نتیجه گرفتند که علت اصلی این موارد عفونت، عوامل ویروسی و پاتوژن های آتی پیک هستند. پاتوژن های باکتریالی که در این مطالعه به دست آمد عبارت بودند از استرپتوکک پنومونیه، هموفیلوس انفلوانزا و موراکسلا کاتارالیس. اما در این مطالعه اشاره ای به فراوانی هر یک از این پاتوژن ها نشده است (15).

علوی و همکاران (88-1389 ) به بررسی ویژگی های بالینی، آزمایشگاهی، رادیولوژیک، طیف عوامل بیماری زا و عاقبت بیماری در 264 بیمار مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه شامل 42 بیمار مبتلا به دیابت پرداختند. بر اساس نتایج این مطالعه، عوامل عمده بیماری زا نظیر استرپتوکوک پنومونیه و کلبسیلا پنومونیه در بیماران دیابتی با اختلاف معناداری بیشتر از سایر بیماران جدا شد (11).

در مطالعات انجام شده توسط دکتر نوربخش و همکاران (1388) و مطالعه براتی و همکاران (1389) تنها فراوانی پنومونی پنوموککی با استفاده از تست آنتی ژن ادراری پنوموکک با استفاده از کیت تجارتی BinaxNow و کشت خون مورد بررسی قرار گرفته است که نتایج به دست آمده، به ترتیب عبارت بودند از 5/31% و 6/11% (17-16).

کودکان:

در مطالعه دکتر محلوجی که به بررسی 457 بیمار بستری شده با تشخیص اولیه پنومونی در سالهای 69-1372 به صورت گذشته نگر پرداخته و در آن تشخیص پنومونی بر اساس معاینه بالینی و نتیجه رادیوگرافی با یا بدون کشت مثبت خون، ادرار و یا ترشحات راه های هوایی گذاشته شده، بیماران شامل کودکان با سن کمتر از 16 سال بوده اند. در این مطالعه، از 26 ﻣﻮرد ﮐﺸﺖ ﻣﺜﺒﺖ ﺧﻮن، ارﮔﺎﻧﯿﺴــﻤﻬﺎ ی ﺑه ﺪﺳـﺖ آﻣﺪه ﻋﺒﺎرت ﺑﻮدﻧــﺪ از: 4 ﻣﻮرد اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮک ﮐﻮآﮔــﻮﻻز ﻣﺜﺒـﺖ، 9 ﻣـﻮرد اﺳـﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮک ﮐـﻮاﮔـﻮﻻز ﻣﻨﻔـــﯽ، 3 ﻣــﻮرد آﻧﺘﺮوﺑـﺎﮐﺘﺮ، ﯾـﮏ ﻣـﻮرد اﺷﺮﺷـــﯿﺎﮐﻠﯽ، 2 ﻣــﻮرد ﺳــﺎﻟﻤﻮﻧﻼﻏﯿﺮﺗﯿﻔـــﯽ، 1 ﻣـﻮرد ﮐﻠﺒﺴـــﯿﻼ و 1 ﻣــﻮرد اﺳــﺘﺮﭘﺘﻮﮐــﻮک ﭘﻨﻮﻣﻮﻧﯿﻪ (18). البته بر اساس ارگانیسم های به دست آمده در این مطالعه به نظر نمی رسد که تشخیص نهایی پنومونی در نهایت در همه این بیماران تایید شده باشد.

در مطالعه ای توصیفی مقطعی توسط دکتر سلیمانی و همکاران بر پرونده بیماران بستری طی سال های 84-1387 در بخش اطفال بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان با تشخیص پنومونی براساس معاینه بالینی و یافته های آزمایشگاهی و رادیوگرافی قفسه سینه، از 300 بیمار مورد بررسی، احتمال پنومونی باکتریال در 30% و ویروسی در 70% مطرح گردیده و شایع ترین باکتریها استافیلوکوک کوآگولاز منفی) 8 مورد) و استرپتوکوک پنومونیه)5 مورد) گزارش شده است (19).

پاتوژن های آتی پیک (جدول 2):

علاوه بر مطالعه دکتر نومانپور و همکاران که به بررسی پاتوژن های آتی پیک مسبب پنومونی اکتسابی از جامعه با روش multiplex RT-PCR پرداختند، دکتر رضوی و همکاران مطالعه ای را در 128 بیمار مبتلا به پنومونی که به تازگی از سفر حج بازگشته بودند از نظر فراوانی پاتوژن های آتی پیک طراحی کردند که در آن با استفاده از روش الیزا و فلئوروسنت آنتی بادی غیرمستقیم[11]، مایکوپلاسما پنومونیه 1/1%، کلامیدوفیلا پنومونیه در 8/15% و لژیونلا پنوموفیلا در 1/6% از بیماران به دست آمد (20).

لژیونلا:

در رابطه با لژیونلا بر روی نمونه انسانی 5 مطالعه و بر سیستم های آبرسانی در ایران 5 مطالعه انجام شده است، که به شرح زیر می باشند.

در مطالعه آینده نگر توصیفی که توسط دکتر علوی و همکاران (7-2008) انجام شده، نمونه سرمی 80 بیمار بستری با تشخیص پنومونی اکتسابی از جامعه در بیمارستان رازی دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، با استفاده از کیت الایزا (Vircell, Spain) برای L. pneumophila IgG and IgM ضد لژیونلا پنوموفیلا مورد بررسی قرار گرفتند، که 15% از آنها برای L. pneumophila-IgG+IgM ضد لژیونلا پنوموفیلا مثبت بودند. نویسندگان مقاله اینطور نتیجه گیری کردند که لژیونلا پنوموفیلا یک پاتوژن شایع در اهواز است و باید در بیماران با پنومونی اکتسابی از جامعه به ویژه افراد دیابتیک و سیگاری در نظر گرفته شود (21).

در مطالعه دیگری توسط دکتر فرد و همکاران (2012)، هر دو روش کشت و RT-PCR بر نمونه های تنفسی بیش از 200 بیمار بستری در ICU با پنومونی که در 5 بیمارستان مختلف تهران بستری شده بودند، برای بررسی از نظر ابتلا با لژیونلا پنوموفیلا به کار رفتند و نتایج RT-PCR با کشت مقایسه شدند. نتیجه این بود که RT-PCR در 12 بیمار و کشت در 4 نمونه برای لژیونلا پنوموفیلا مثبت گزارش شد و بر این اساس فراوانی پنومونی بیمارستانی ناشی از لژیونلا پنوموفیلا در بیمارستان های تهران 6/4% گزارش شد (22). البته بیماران این مطالعه به افراد مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه محدود نمی شدند.

مطالعه دیگر در رابطه با بررسی شیوع لژیونلا پنوموفیلا در ایران توسط باقری لنکرانی و همکاران (2004)، به صورت آینده نگر در   شیراز انجام شد، که در آن تمام بیماران بالغ با تشخیص بالینی پنومونی اکتسابی از جامعه با استفاده از آزمایش سرولوژیک برای لژیونلا پنوموفیلا در سرم فاز حاد و نقاهت مورد بررسی قرار گرفتند. افزایش 4 برابر در تیتر آنتی بادی، معیار تشخیصی برای عفونت حاد با لژیونلا پنوموفیلا در نظر گرفته شد و بر اساس این مطالعه 2/12% از بیماران مبتلا به عفونت حاد ناشی از لژیونلا پنوموفیلا بودند. آنها اینطور نتیجه گیری کردند که عفونت ناشی از لژیونلا پنوموفیلا در جنوب ایران نادر نیست، و هنگام انتحاب رژیم آنتی بیوتیکی امپریک برای درمان پنومونی اکتسابی از جامعه، باید آن را تحت پوشش قرار داد (23).

مطالعه ای دیگر توسط حاجیا و همکاران (2004) که به بررسی لژیونلا پنوموفیلا در 46 نمونه مایع BAL (قبلا پانویس شده) به دست آمده از بیماران مشکوک به بیماری لژیونر با استفاده از تکنیک PCR پرداخته است، 1 مورد کشت مثبت و 4 مورد PCR مثبت برای لژیونلا پنوموفیلا گزارش شد (24) و در مطالعه ای دیگرتوسط میرکلانتری و همکاران (2008) 70 نمونه BAL از بیماران مشکوک به بیماری لژیونر بر[12]BCYE کشت داده و سپس با استفاده از پرایمر اختصاصی لژیونلا پنوموفیلا برای ژن mip تست شدند. از 70 نمونه BAL مورد بررسی (که تنها 36 مورد (4/51%) از آنها مربوط به بیماران بستری بود)، 2/4% با کشت و 4/8% با PCR برای لژیونلا پنوموفیلا مثبت شدند (25). در هیچیک از این مطالعات اشاره ای به گروه سنی بیماران نشده، اما موارد مثبت در مطالعه دوم، همگی در بزرگسالان بستری در بیمارستان به دست آمده است. در مطالعه یزدانی و همکاران (1385) 96 نمونه BAL مربوط به بیماران مبتلا به پنومونی مراجعه کننده به مراکز پزشکی شهر اصفهان که به درمان مرسوم آنتی بیوتیکی آمینوگلیکوزیدی پاسخ مناسب نداده بودند، با روش کشت و DFA بررسی شد که در 4 (1/4%) بیمار مثبت بود (26). در 2 مطالعه دیگر که هر دو  به صورت آینده نگر به بررسی فراوانی لژیونلا پنوموفیلا در کودکان و خانم های حامله پرداخته اند، نتایج به دست آمده (به ترتیب) عبارت بودند از 7/5% و 1/22% (27،28).

علاوه بر مطالعات انسانی، چندین مطالعه نیز در ایران طراحی شده که در آنها به بررسی میزان آلودگی سیستم های آبرسانی با لژیونلا پرداخته شده است. در دانشکده دندانپزشکی مشهد مطالعه ای بر خطوط آب یونیت های دندانپزشکی جهت بررسی لژیونلا پنوموفیلا سروگروپ 1 در سال 2009 انجام شد، که در آن نمونه ها از 52 یونیت مورد بررسی از تمام دپارتمان های بالینی دانشکده دندانپزشکی مشهد اخذ و با استفاده از متد الیزا مورد بررسی قرار گرفت، که 1/36% از یونیت ها نشانگر آلودگی با لژیونلا پنوموفیلا سروگروپ 1 بود (29). همچنین خسروشاهی و همکاران نشان دادند که لژیونلا در تجهیزات درمانی وجود دارد و بیشترین منبع آلودگی، یونیت های دندانپزشکی هستند (30). یسلیانی فرد و همکاران به بررسی [13]آب شرب در ICU های تهران از نظر آلودگی به لژیونلا پنوموفیلا، سودومونا آئروژینوزا و گونه های آسینوباکتر پرداخته اند. در این مطالعه، در نمونه های آب  جمع آوری شده از آب حمام و روشوئی[14] از 7 بیمارستان تهران، لژیونلا پنوموفیلا در 5 (6/9%)، سودومونا آئروژینوزا در 6 (4/11%) و آسینتوباکتر در یک (8/1%) نمونه با استفاده از تکنیک RT-PCR به دست آمد (31). در مطالعه ای که توسط موسویان و همکاران صورت گرفته است، 150 نمونه آب از منابع آبی مختلف ساخت دست بشر با استفاده از کشت و PCR برای بررسی وجود لژیونلا پنوموفیلا مورد بررسی قرار گرفتند، که در 3/7%  از نمونه ها نتیجه کشت و در 3/15% نتیجه PCR مثبت شد.  نویسندگان این مطالعه نتیجه گرفتند که عامل بیماری لژیونر به طور گسترده ای در نمونه های آب مورد بررسی انتشار دارد (32). 

در مطالعه ای دیگر در تبریز، 140 نمونه آب جمع آوری شده از سیستم های تامین آب 17 بیمارستان  با تکنیک PCR مورد ارزیابی قرار گرفتند، که از 1/7% از نمونه ها لژیونلا به دست آمد و از آن میان 8/2% برای لژیونلا پنوموفیلا مثبت بود (33).

مایکوپلاسما:

علاوه بر مطالعه دکتر نومانپور و دکتر رضوی، ما 3 مطالعه پیدا کردیم که در آن به بررسی فراوانی اتیولوژیک مایکوپلاسما در بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه پرداخته شده است. در نخستین مطالعه که از اندازه گیری تیتر آنتی مایکوپلاسما IgG & IgM در سرم 80 بیمار مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه در بیمارستان امام خمینی اردبیل استفاده شده، عفونت مایکوپلاسمایی در 7/6% از بیماران تشخیص داده شد (34). در مطالعه دیگر، نتیجه کشت و PCR بر روی ترشحات تنفسی 100 بیماری که با شکایات تنفسی در بیمارستان بستری شده بودند، نشان داد که در 43 (43%) نمونه (شامل 10 مورد با کشت مثبت) نتیجه PCR مثبت بوده است (35). مطالعه سوم توسط هادی و همکاران بر روی 100 کودک با استفاده از PCR ترشحات تنفسی انجام شد، که در 10% از بیماران با نتیجه مثبت همراه بود (36).

کلامیدیا:

در مطالعه نعمتی و همکاران (1383) شیوع عفونت کلامیدوفیلا پنومونیه در 95 بیمار بستری با پنومونی در بیمارستان دانشگاهی فاطمه زهرا (س) در بیماران 16-95 ساله با استفاده از سنجش سرم های فاز حاد و نقاهت توسط روش سرولوژی ELSA جهت تعیین تیتر IgG مورد بررسی قرار گرفته و در این مطالعه، افزایش چهار برابر در تیتر آنتی بادی یا تیتر آنتی بادی بالاتر یا مساوی 1200/1 به عنوان معیار تشخیصی عفونت حاد و تیتر بالاتر یا مساوی 100/1 نیز به عنوان سرولوژی مثبت در نظر گرفته شده است. بر این اساس، شیوع عفونت کلامیدوفیلا پنومونیه 25%، شیوع سرولوژی مثبت آن 71% و شیوع عفونت حاد در بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه و آسم (به ترتیب) 6/28% و 8/11% گزارش شده است. نویسندگان مقاله اینطور نتیجه گیری کرده اند که کلامیدوفیلا پنومونیه عامل شایعی برای پنومونی اکتسابی از جامعه در بندر بوشهر است (37). در مطالعه جواهرتراش و همکاران (1383) فراوانی کلامیدوفیلا پنومونیه با استفاده از تکنیک الیزا در کودکان مبتلا به پنومونی، 57% گزارش شده است (38).

تب کیو:

در رابطه با فراوانی تب Q[15] در ایران و سایر کشورهای خاورمیانه اطلاعات اندکی در دست است. خلیلی و همکاران (2010) مطالعه ای را طراحی کردند که در آن میزان سرولوژی مثبت Q fever در میان بیماران تبدار با احتمال بروسلوز در جنوب شرقی ایران مورد بررسی قرار گرفت. آنتی بادی های IgG ویژه فاز I و II کوکسیلا برنتی C. burnetii  با استفاده از روش الیزا در سرم 75 بیمار تبدار مورد سنجش قرار گرفت و آنتی بادی های فاز I در 24% و آنتی بادی های فاز II در 36% از بیماران به دست آمد. این مطالعه پروالانس بالایی از کوکسیلا برنتی را در بیماران تبدار در ایران نشان داد (39). پس از آن، متانت و همکاران (2012) مطالعه ای دیگر را در زاهدان طراحی کردند که در آن 105 بیمار تبدار با تشخیص احتمالی بروسلوز با تکنیک IFA برای ردیابی C. burnetii IgM and IgG phase antibodies  IgM  و IgG ضد کوکسیلا برنتی در سرم مورد بررسی قرار گرفتند، که 2/35% از بیماران تست مثبت سرولوژی برای تب کیو حاد داشتند. به علاوه شواهد سرولوژیک عفونت قبلی در 3/34% از بیماران به دست آمد (40). با این حال در هیچیک از این مطالعات بیماران مبتلا به پنومونی به طور خاص مورد بررسی قرار نگرفته اند.

سل:

علی رغم بار سنگینی که سل بر بهداشت و درمان کشور تحمیل می کند و پره والانس بالای آن در جامعه که  100000/23 گزارش شده است (و حتی پره والانس بالاتر آن در مناطق مرزی کشور شامل سیستان و بلوچستان 100000/43.83، گلستان 100000/42.97 و خراسان 100000/22.7 ) و علی رغم مطالعات محدود اما متعددی که در مناطق مختلف کشور در رابطه با فراوانی منطقه ای سل صورت گرفته است، ما موفق نشدیم هیچ مطالعه ای را پیدا کنیم که به بررسی سل به عنوان یکی از علل پنومونی اکتسابی از جامعه در ایران پرداخته باشد (41).  

ویروس ها:

تنها مطالعه جامع انجام شده بر روی عوامل ویروسی مسبب پنومونی اکتسابی از جامعه[16] در ایران، در مازندران توسط فرشاد و همکارانش بر روی 202 کودک با استفاده از روش IFA صورت گرفته است. در این مطالعه فراوانی ویروس پاراانفلوانزا 6/28%، ویروس سنسیشیال تنفسی[17]  9/12%، انفلوانزا A 4/7%، انفلوانزا B 5/3% و آدنوویروس 9/5% گزارش شده است (42).

مطالعه ای دیگر توسط همکار و همکاران در سال 84-85 انجام شده که در آن از 212 نمونه به دست آمده از بیماران با علائم مطرح کننده عفونت انفلوانزا (flu-like symptoms) 22 نمونه از نظر پاتوژن های ویروسی مثبت بود که انفلوانزای A و B در 5/8% و 55/2% از نمونه ها، به ترتیب با روش RT-PCR  به دست آمد. تست برای آدنوویروس، پاراانفلوانزا و RSV نیز به ترتیب در 11%، 19% و 16% از بیمارانی که در ابتدا برای انفلوانزا تست منفی داشتند، با استفاده از روش IFA بر روی ترشحات تنفسی مثبت شد. البته در این مطالعه، بیماران مورد بررسی تمام مواردی بودند که مبتلا به عفونت تنفسی حاد (سندرم مشابه انفلوانزا) بودند و نه بیماران با پنومونی اکتسابی از جامعه (43).

همچنین 3 مطالعه دیگر به بررسی فراوانی آدنوویروس و RSV در کودکان پرداخته اند. مورد نخست، به بررسی فراوانی عفونت آدنوویروس در کودکان کمتر از 14 سال بستری شده با تشخیص عفونت تنفسی تحتانی در 6 مرکز آموزشی و درمانی کودکان در تهران در سالهای 77-78 پرداخته که بدین منظور ترشحات تنفسی 231 کودک با استفاده از روش فلورسنت آنتی بادی جهت تفکیک ویروس مورد آزمایش قرار گرفتند. در این مطالعه، 5/9% از نمونه ها مثبت بودند و بیشترین میزان عفونت (7/63%) در کودکان 1-4 ساله و در فصل سرد مشاهده شد (44).

دو مطالعه دیگر به بررسی فراوانی RSV پرداخته اند. در مطالعه نخست که توسط دکتر براری سوادکوهی و همکاران در بابل انجام شده از 180 کودک با سن کمتر از 4 سال با تشخیص پنومونی، سرولوژی به روش الیزا در 2/22% از بیماران مثبت شد (45). مطالعه دیگر توسط دکتر نوربخش و همکاران (1380) در 83 کودک کمتر از 14 سال مبتلا به عفونت تنفسی تحتانی در بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص) با هدف بررسی فراوانی عفونت ناشی از RSV با روش IFA اختصاصی برای RSV بر روی سواب نازوفارنکس انجام شده که در آن 20 (23%) مورد از بیماران نتیجه مثبت داشتند (46).

در مجموع 21 مطالعه در ارتباط با پنومونی اکتسابی از جامعه در ایران به دست آمد، که از این میان 11 مورد در گروه سنی اطفال انجام شده بود. 7 مورد در بالغین و یک مورد در بالغین و کودکان و در 2 مورد گروه سنی مشخص نشده بود. یازده مورد به بررسی پاتوژن های باکتریایی آتی پیک مسبب پنومونی در بیماران پرداخته بودند،  از جمله دو مورد که این پاتوژن ها یعنی مایکوپلاسما پنومونیه، کلامیدوفیلا پنومونیه و لژیونلا پنوموفیلا را به طور جامع مورد بررسی قرار داده بودند. تنها 4 مطالعه به بررسی عوامل ویرال مسبب پنومونی اختصاص داده شده بود، که از این میان تنها یک مطالعه به بررسی ویروس های مسبب پنومونی اکتسابی از جامعه به طور جامع پرداخته بود. سایر مطالعات، تنها به بررسی یک ارگانیسم به عنوان عامل پنومونی پرداخته بودند؛ شامل استرپتوکک پنومونیه (2 مطالعه)، مایکوپلاسما پنومونیه (3 مطالعه)، کلامیدوفیلا پنومونیه (2 مطالعه) و لژیونلا پنوموفیلا (4 مطالعه).

بحث:

تعیین علت میکروبیولوژیک پنومونی اغلب دشوار است. تشخیص میکروبیولوژیک پنومونی اکتسابی از جامعه درمطالعات تحقیقی با استفاده از تست های اختصاصی برای ردیابی پاتوژن ها در 60% موارد اثبات می شود، اما به صورت کاربردی تنها در 20% موارد اثبات اتیولوژیک محقق می گردد. هنگام بحث در مورد اتیولوژی پنومونی اکتسابی از جامعه، تقسیم بندی بیماران به موارد درمان سرپایی، نیازمند بستری و نیازمند بستری در ICU کمک کننده خواهد بود. به ترتیب شایع ترین عوامل اتیولوژیک پنومونی اکتسابی از جامعه بر اساس شدت  ناخوشی بالینی متفاوت می باشد (47).

دو مشکل عمده به دشواری تشخیص اتیولوژی پنومونی اکتسابی از جامعه دامن می زند: 15-30% از بیماران قادر به تولید خلط نیستند؛ و حدودا 25% از بیماران قبل از آنکه نمونه ای برای بررسی از آنها گرفته شود، آنتی بیوتیک مصرف کرده اند (47). خلط دارای کیفیت مناسب جهت بررسی را می توان با استفاده از رنگ آمیزی گرم و کشت برای بررسی عامل اتیولوژیک پنومونی مورد مطالعه قرار داد، با این حال استفاده از این تست برای تایید تشخیص به علت تفاوت در کیفیت سرویس دهی و فاصله آزمایشگاه های میکروب شناسی بالینی و از طرفی نیاز به شروع هرچه سریع تر درمان آنتی بیوتیکی طی 6 ساعت از رسیدن بیمار به اورژانس، مورد اتفاق نظر نیست. در اکثر مطالعات، تشخیص اتیولوژیک قطعی پنومونی اکتسابی از جامعه مستلزم به دست آوردن پاتوژن باکتریایی از خون و یا مایع پلور است (48). به همین دلیل میزان به دست آوردن پاتوژن های مسبب پنومونی اکتسابی از جامعه در مطالعات مختلف، متفاوت است، به صورتی که در برخی از آنها نرخ تشخیص پاتوژن کمتر از10% می باشد و در برخی دیگر به بیش از 50% و حتی 80% ـ به ویژه در بیماران با پنومونی پنوموککی باکترمیک، یا هنگامی که از روش های تهاجمی برای نمونه گیری استفاده می شود ـ بالغ می گردد (47).

متاسفانه علی رغم اهمیت پنومونی اکتسابی از جامعه از نظر بیماری زایی، مرگ و میر و هزینه های تحمیل شده توسط آن، مطالعات جامع و استاندارد در این رابطه که به بررسی عوامل اتیولوژیک مسبب آن در ایران و اپیدمیولوژی منطقه ای بپردازد، اندک است. در این مطالعه مروری 21 مطالعه با هدف بررسی پره والانس یک یا چند ارگانیسم در بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه به دست آمد، که از این میان تنها 5 مورد به بررسی عوامل اتیولوژیک به طور نسبتا جامع پرداخته بود و تنها 3 مورد به صورت آینده نگر انجام شده بود. یک مطالعه هم عوامل ویروسی مسبب پنومونی اکتسابی از جامعه را (در گروه سنی کودکان) به طور جامع مورد بررسی قرار داده بود.

بر اساس نتایج به دست آمده از بررسی مطالعات انجام گرفته در کشور ما، استرپتوکک پنومونیه شایع ترین ارگانیسم مسبب پنومونی کسب شده از جامعه است، که فراوانی آن در مطالعات مختلف از 2/1% تا 5/31% گزارش شده است. پایین ترین پره والانس گزارش شده مربوط به مطالعه براری سوادکوهی و همکاران در بابل بوده که در آن ملاک تشخیص اتیولوژیک، کشت خون و/یا مایع پلور مثبت در نظر گرفته شده، و بالاترین پره والانس گزارش شده مربوط به مطالعه نوربخش و همکاران بوده که در آن برای تشخیص پنومونی پنوموککی از تست آنتی ژن ادراری به روش ایمونوکروماتوگرافی (BinaxNow) استفاده شده است. در دو مطالعه سلیمانی و همکاران و مطالعه محلوجی و همکاران، استافیلوکک کواگولاز منفی و استافیلوکک کواگولاز مثبت (و در درجه بعدی استافیلوکک کواگولاز منفی) به ترتیب، به عنوان شایع ترین ارگانیسم های جدا شده از خون به عنوان عامل اتیولوژیک پنومونی گزارش شده اند، که هر دو مطالعه در گروه سنی اطفال انجام گرفته اند. در رابطه با صحت نتایج اعلام شده، این سوال مطرح می شود که در حالیکه عفونت دستگاه تنفسی با استافیلوکک کواگولاز منفی به طور کلی غیر معمول و ناشایع است و این احتمال وجود دارد که نتایج به دست آمده ناشی از آلودگی نمونه خون کشت شده باشد، تا چه حد می توان ارزشمندی ارتباط سببی ارگانیسم کشت شده با پنومونی را مورد تایید قرار داد. در مطالعه هاشمی و همکاران که به مقایسه فراوانی اتیولوژیک پاتوژن های باکتریایی مسبب پنومونی در دو گروه سنی سالمند و جوانتر پرداخته اند، در گروه سنی کمتر از 65 سال، شایعترین پاتوژن، موراکسلا کاتارالیس با 5/11% و در درجه بعد، پنوموکک با 1/10% بود، اما در این مطالعه نیز در مجموع بیماران شایع ترین پاتوژن به دست آمده پنوموکک (3/11%) بود (12). پس از پنوموکک، باکتری هایی که در مطالعات مختلف با فراوانی بالاترگزارش شده اند عبارتند از: موراکسلا کاتارالیس (6/6-5/11%)، استافیلوکک اورئوس (4/0-8%)، هموفیلوس انفلوانزا (7/1-3/3%)، سودومونا آئروژینوزا (2/0-6/6%) و کلبسیلا پنومونیه (6/2%).

مطالعات قبلی از چین، ژاپن، فرانسه، کنیا و آفریقای زیر صحرا، پره والانس بالایی (9-5/20%) از سل ریوی را در بیمارانی که با پنومونی اکتسابی از جامعه تظاهر یافته بودند نشان داده است (49-55). در مطالعه نیاماندا[18] و همکارانش در آفریقای زیر صحرا                                    و اسکات[19] و همکارانش در کنیا، تعداد زیادی از بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه مورد بررسی مبتلا به HIV بودند (به ترتیب 52% و 4/81 %) (51، 55). این در حالی است که علی رغم فراوانی نسبتا زیاد سل ریوی در جامعه ما (100000/23)، بررسی جامعی در رابطه با فراوانی سل به عنوان یکی از عوامل اتیولوژیک پنومونی اکتسابی از جامعه (و در مقایسه با سایر ارگانیسم ها) صورت نگرفته است (41).

نتایج مطالعات انجام شده در ایران در رابطه با لژیونلا پنوموفیلا به عنوان عامل پنومونی اکتسابی از جامعه، فراوانی6-13% را در نقاط مختلف ایران  و حتی تا 1/22% در زنان باردار مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه نشان داده است (13،11، 26-28). به علاوه مطالعات مختلف، حاکی از آلودگی منابع آبی مختلف به لژیونلا در کشور ماست (29، 32، 33). با این حال، بررسی این عامل پنومونی اکتسابی از جامعه، در کشور ما تنها به مطالعات پژوهشی محدود می شود و تست های غربالگری سریع، آسان و تایید شده برای تشخیص آن به طور روتین در دسترس نیست. در رابطه با سایر عوامل آتی پیک مسبب پنومونی اکتسابی از جامعه، چندین مطالعه صورت گرفته است، به نحوی که درصد فراوانی مایکوپلاسما پنومونیه 3/2-43% و کلامیدیا پنومونیه 25-75% گزارش شده است. در رابطه با فراوانی پنومونی ناشی از تب کیو، اگرچه درصد نسبتا بالایی از ابتلا به این پاتوژن در کشور ما در بیماران تبدار با سندرم مشابه بروسلوز به اثبات رسیده است، اما در بیماران مبتلا به پنومونی بررسی انجام نگرفته است.

تنها مطالعه ای که به بررسی جامع عوامل ویروسی مسبب پنومونی اکتسابی از جامعه در ایران پرداخته است، مطالعه فرشاد و همکاران در گروه سنی اطفال است، که بالاترین فراوانی را مربوط به ویروس پاراانفلوانزا گزارش کرده و پس از آن به ترتیب، RSV، انفلوانزا A، آدنوویروس و انفلوانزا B قرار داشته اند (42). البته در مطالعه ای دیگر نیز همکار و همکاران به بررسی درصد فراوانی عوامل ویرال در بیماران ایرانی پرداخته اند، اما بیماران مورد مطالعه صرفا مبتلا علائم تنفسی (سندرم مشابه انفلوانزا) و نه به طور خاص، پنومونی بودند.

یکی از مشکلاتی که پزشکان در کشور ما با آن مواجه هستند، تعداد بسیار زیادی از زائران بازگشته از سفر حج، کربلا و سوریه هستند که با تابلوی پنومونی اکتسابی از جامعه تظاهر می یابند. بر اساس مطالعه ای که در سال 89 بر روی 1333375 بیمار مراجعه کننده به پزشک کاروان در حج تمتع به صورت گرفته، بیشترین میزان فراوانی مربوط به بیماری های تنفسی (53%) بوده است (56).  در این مطالعه و نیز در مطالعه ای بر 545 زائر حج از مارسیل[20]  شایعترین شکایت منجر به مراجعه به پزشک، سرفه بوده است (57).

بخش مهمی از این بیماران نیازمند به بستری هستند و بیماری در درصدی از آنها به حدی شدید است که مراقبت های ویژه را ضروری می سازد. بسیاری از این بیماران تحت درمان با طیف وسیعی از عوامل آنتی باکتریال و آنتی ویرال قرار می گیرند، بدون آنکه در نهایت عامل مسبب سندرم بالینی تشخیص داده شود. بر اساس مطالعات مختلف شایع ترین علت بستری در جریان حج در عربستان سعودی، بیماری های تنفسی هستند (57%)، (58-59). در مطالعه سال 2005 در مکه که بر زائران نیازمند بستری در بیمارستان انجام گرفت نیز اگرچه، بیماری های عفونی پس از بیماری های قلبی عروقی، از نظر درصد فراوانی ابتلا در رده دوم قرار داشتند، اما شایع ترین علت مرگ و میر در میان همه بیماران نیازمند بستری، پنومونی بود (60).

تنها یک مطالعه از ایران به بررسی عوامل اتیولوژیک پنومونی در مسافران بازگشته از سفر حج پرداخته بود. در این مطالعه که توسط رضوی و همکارن بر روی 128 زائر بازگشته از سفر حج از نظر نقش عوامل آتی پیک (مایکوپلاسما پنومونیه، کلامیدوفیلا پنومونیه و لژیونلا پنوموفیلا) طراحی شده بود، فراوانی این عوامل در بیماران مبتلا به پنومونی، ناچیز گزارش شد.

در مطالعه انجام شده در سال 1988 توسط آلزر[21] و همکاران بر زائران بازگشته از سفر حج که با تابلوی بالینی پنومونی، در دو بیمارستان مکه بستری شدند، از 64 بیمار در 72% به تشخیص اتیولوژیک رسیدند که از این میان 20% مبتلا به سل  بودند. در این مطالعه مایکوباکتریوم توبرکولوزیس شایع ترین پاتوژن مسبب پنومونی در زائران نیازمند بستری در مکه بود و پس از آن باسیل های گرم منفی (8/18%) در رده دوم قرار داشتند. استرپتوکک پنومونیه عامل تنها 10% از موارد بود و لژیونلا پنوموفیلا، مایکوپلاسما پنومونیه و ویروس ها هر یک 6% از علل پنومونی منجر به بستری را شامل می گردید. در این مطالعه علاوه بر درصد فراوانی بالای سل در این گروه از بیماران، به این نکته اشاره شده که تظاهر سل ریوی در این بیماران، حاد و غیر قابل افتراق از پنومونی باکتریایی است و به علاوه، در بیش از 50% از موارد با درگیری لوب های تحتانی همراه می باشد (61).  در مطالعه ای دیگر در سال 2005، نتیجه بررسی  پنومونی باکتریایی در ایام حج در 141 بیماری که با تابلوی بالینی پنومونی در بیمارستان های مکه بستری شده بودند، عبارت بود از (به ترتیب) سودومونا آئروژینوزا (8/21%)، لژیونلا پنوموفیلا (9/14%) و کلبسیلا پنومونیه (2/9%) (62).

از طرفی، مطالعه ای که در سال 2012 در مجله(Lancet ) به چاپ رسیده، میزان بالایی از عفونت با ویروس انفلوانزا و ناقلی در زائران پس از بازگشت از مکه را گزارش کرده است (63). همچنین در مطالعه الشیخ[22] و همکاران در سال 1991 تا 1992 بر حجاج ارجاع شده به مراکز درمانی با عفونت تنفسی، ویروس ها در 5/19% از بیماران عامل بیماری تشخیص داده شدند، که از این میان انفلوانزا A و آدنوویروس شایع ترین موارد را شامل می گردید. در این مطالعه شایع ترین عوامل باکتریایی (به ترتیب) عبارت بودند از هموفیلوس انفلوانزا (10%)، کلبسیلا پنومونیه (2/5%)، استرپتوکک پنومونیه (8/4%)، استافیلوکک اورئوس (8/3%) و استرپتوکک پیوژن (4/2%) (64).

همانطور که از این مطالعات بر می آید، طیف ارگانیسم های مسبب پنومونی منجر به بستری در زائران بازگشته از سفر حج تا حدود زیادی متفاوت از عوامل شایع مسبب پنومونی اکتسابی از جامعه در سایر گروه های بیماران است، که ضرورت بررسی دقیق تر را در این بیماران درکشور ما، با توجه حجم بالای زائران عتبات عالیات در سالهای اخیر متذکر می شود تا بتوان گایدلاین های موجود را بر اساس اطلاعات به دست آمده تعدیل نمود.