مقدمه

عفونتهای پوستی و بافت نرم1 از علل مهم مراجعات سرپایی به کلینیکهای پزشکی و یا بیمارستان است. این عفونتها دارای طیف گسترده ای است و می تواند از یک عفونت سطحی که نیازمند زمان برای بهبودی است تا موارد شدید و خطرناک که بدون تشخیص سریع منجر به مرگ می شوند، متفاوت باشد (1). عفونت‌های بافت نرم دستهء شایعی از عفونت‌ها هستند که غالبا شدت خفیف تا متوسطی داشته و به سادگی قابل درمان هستند. تشخیص اتیولوژیک آنها غالبا مشکل بوده و در مواردی که بیمار علائم خفیف دارد غیرضروری است (2). بررسی کلینیکی شدت عفونت بسیار مهم و تعیین کننده می‌باشد و نیاز به الگوریتم‌های تشخیصی و درمانی مختلف برای هدایت پزشکان در رسیدن به تصمیم صحیح و مناسب کاملا احساس می‌شود (3).

 انواع مختلف SSTIs در سال 2004 در آمریکا حدود 850 هزار مورد از موارد بستری در بیمارستان را تشکیل می داد (4). مطالعات مختلف موید این نکته است که تعداد موارد SSTIs در سالهای اخیر افزایش چشم گیری داشته است. یکی از دلایل این افزایش ممکن است بروز موارد بیشتری از عفونتهای ناشی از استافیلوکوک مقاوم به متی سیلین باشد. یکی دیگر از علل این افزایش ممکن است، افزایش موارد دیابت باشد. تحقیقات متعدد نشان می دهد که عفونتهای بافت نرم در اندام تحتانی بیماران دیابتی 5/1 برابر بیشتر از سایر بیماران رخ می دهد (4). SSTIs می تواند با عوارض جدی همچون گانگرن بافتی، استئومیلیت، باکتریمی، سپسیس و مرگ همراه باشد. تشخیص با کمک معاینه فیزیکی و علائم بالینی داده می شود، کشت ترشحات و آسپیراسیون سوزنی در مواردی کمک کننده هستند. بررسی های رادیولوژیک غالبا مورد نیاز نمی باشند ولی انجام رادیوگرافی ساده، سی تی اسکن، ام.آر.آی و سونوگرافی در موارد خاص به کار می روند. درمان بیماران با بی حرکت سازی عضو درگیر، کمپرس ولرم، بالا نگه داشتن عضو به همراه تجویز آنتی بیوتیک و مسکن انجام می گردد (5). هدف از این مطالعه بررسی عوامل مؤثر بر مدیریت تشخیصی و درمانی عفونت‌های بافت نرم در جهت کمک به تشخیص هر چه سریعتر این دسته از عفونت‌ها و اجتناب از اقدامات غیرضروری تشخیصی و نیز جلوگیری از به تأخیر افتادن اقدامات مناسب درمانی جراحی و غیرجراحی است.

روش کار

این پژوهش به صورت توصیفی مقطعی تحلیلی در طی دورهء زمانی اسفند 1388 تا اسفند 1391 پس از کسب تاییدیه کمیته اخلاق در دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام شد. در طی این مدت تمامی بیماران مراجعه کننده به بیمارستان امام رضا (ع) مشهد که دچار نوعی عفونت بافت نرم بودند، به روش نمونه گیری غیراحتمالی مبتنی برهدف شناسایی و در صورت دارا بودن معیارهای ورود و خروج وارد مطالعه شدند. بیماران با عفونت پای دیابتی از مطالعه حذف شدند، زیرا این عفونتها طیف وسیعی را تشکیل می دهند  و از نظر مدیریت تشخیصی و درمانی بررسی کاملی را می طلبد که در اکثر مطالعات به صورت جداگانه انجام شده است. در نهایت 300 بیمار بین 15 تا 80 ساله در مطالعه باقی ماندند. بیماران بستری با عفونت‌های بافت نرم در اورژانس و بخش عفونی بیمارستان امام رضا مورد بررسی قرار گرفتند.موارد عفونتهای پوست و بافت نرم با استفاده از معیارهای بین المللی طبقه بندی بیماریها[1] در بخشهای اورژانس و داخلی- عفونی بیمارستان شناسایی و دسته بندی شدند.‍

این مطالعه از دو قسمت گذشته‌نگر و آینده‌نگر تشکیل شده که در قسمت گذشته‌نگر آن، اطلاعات موجود در پرونده‌های بیماران مبتلا به عفونت بافت نرم مورد بررسی قرار گرفته و پرسشنامه تدوین شده بر اساس این اطلاعات تکمیل شد. در قسمت آینده‌نگر مطالعه نیز بیماران بستری با عفونت‌های بافت نرم در اورژانس و بخش عفونی بیمارستان امام رضا مورد بررسی قرار گرفته و روند تشخیص و درمان آنان در طی مدت بستری پیگیری شده و بر این اساس پرسشنامه مربوطه تکمیل گشت. آنتی بیوتیکهای تجویز شده در هر ویزیت و طول مدت آنتی بیوتیک تراپی در بیماران ثبت و بررسی گردید.

پس از جمع‌آوری داده‌ها و پردازش اولیه آن‌ها، مشاهدات صورت گرفته و داده‌های جمع‌آوری شده در نرم افزار آماری SPSS ثبت شد و در دو بخش جداگانه مورد توصیف و تجزیه و تحلیل قرار گرفت. در مرحله توصیف، ابتدا کلیه مشاهدات با استفاده از روش‌های آمار توصیفی شامل جداول فراوانی، نمودارهای توزیع فراوانی و سایر شاخص‌های آماری توصیف شد و در مرحله تجزیه و تحلیل داده‌ها، از آزمون‌های آماری مختلف مانند تی و کای اسکوئر استفاده شد.

نتایج

طی مدت مطالعه 300 بیمار بررسی شدند که از این تعداد 180 نفر مرد (60 %) و 120 نفر زن (40 %) بودند. طیف سنی بیماران 15 - 84 سال و میانگین سنی بیماران 32/17±9/42 سال بود. مدت بستری بیماران بین 1 تا 11 روز متغیر بود و میانگین آن برابر با 41/2±1/4 روز بود. 20 % بیماران نیاز به 7 روز یا مدت بیشتری بستری در بیمارستان داشتند. 45 % بیماران بین 3-7 روز و 35 % آنان کمتر از 3 روز بستری شدند.

279 بیمار (93 %) با عفونتهای بافت نرم بستری شدند. 106 بیمار (38 %) در بخشهای اورژانس بیمارستان و 173 بیمار (62 %) در بخش عفونی بستری شدند. 76 بیمار (25 %) بجز ابتلا به عفونت بافت نرم بیماری زمینه ای دیگری نداشتند و سالم بودند. شایعترین بیماری زمینه ای این بیماران اعتیاد تزریقی در 85 بیمار (5/28 %) و ابتلا به بیماریهای قلبی در 31 بیمار (5/10 %) بود. بیماری کبدی در 6 % بیماران و نارسایی کلیه در 8 % بیماران مشاهده شد، بدخیمی ها در 22 بیمار( 3/7 %) و دیابت در 10 بیمار(2/3 %) وجود داشت.  در 116 بیمار (6/38 %) CBC طبیعی گزارش شد، لکوسیتوز به تنهایی یا همراه با سایر اختلالات در CBC مربوط به 177 بیمار(59 %) دیده شد. ترومبوسیتوپنی در 3/2 % بیماران دچار عفونتهای بافت نرم دیده شد. کشت خون تنها در 44 بیمار (6/14% ) انجام شد که در 6/88% آنان نتیجه این کشت منفی بود و تنها 5 مورد (3/11%) ازاین موارد و یا 6/1% از کل بیماران کشت خون مثبت داشتند که 4 مورد استاف آرئوس و 1 مورد استاف اپیدرمیدیس گزارش شد. ترشحات حاصل از درناژ در 101 بیمار (6/33%) برای کشت فرستاده شد که در 33 مورد (6/32%) آنها جواب کشت نامشخص بود. در 29 مورد (7/28%) کشت منفی بود ودر 39 بیمار( 6/38%) کشت ترشحات مثبت گزارش شد.

در جدول (1) تشخیص اولیه و نهایی بیماران با هم مقایسه شده است. در 149 بیمار تشخیص اولیه سلولیت و در 105 مورد آبسه وجود داشت که در 99 % موارد سلولیت و در 98 % موارد آبسه این تشخیص در نهایت تایید شد. و 3 بیمار (2/1 %) دچار فاشئیت بودند که در تشخیص اولیه برایشان سلولیت یا آبسه مطرح شده بود.شایعترین نمای رادیوگرافیک بیماران (3/57 %)، وجود رادیوگرافی طبیعی بود، در 24 % بیماران تورم بافت نرم و در 5/18 % بیماران گاز در بافت نرم مشاهده شد.شایعترین یافته سونوگرافیک بیماران (5/45%) ادم بافت زیرجلدی بدون کالکشن بود. سونوگرافی در 5/14 % بیماران طبیعی گزارش شد. در 103 بیمار (3/34%) کالکشن در سونوگرافی دیده شد. در 6 % بیماران (18 نفر) شواهدی یه نفع وجود گاز و نکروز در سونوگرافی رویت گردید.در 24 بیمار MRI انجام شد که در 17 نفر  آنان (8/70 %) درگیری فاشیا مشاهده شد و در 7 نفر دیگر (2/29%) گزارش MRI طبیعی بود. در جدول (2) فراوانی رژیم آنتی بیوتیکی بیماران نشان داده شده است.

در 172 بیمار (3/58 %) بیماران تحت درمان تک دارویی با یک سفالوسپورین نسل یک قرار گرفتند. در 3 % بیماران (10 نفر) رژیم تک دارویی سفالوسپورین نسل سوم تجویز شد. در 116 بیمار (6/38 %) نیاز به استفاده از رژیم ترکیبی بود. در 56 % بیماران از ابتدا تا انتهای دوره درمانی از یک رژیم آنتی بیوتیکی واحد استفاده شد، در 39 % بیماران رژیم آنتی بیوتیکی یک بار  و در 5 % بیماران دو بار تغییر نمود. در 131 بیمار (7/43 %) نیاز به اعمال جراحی نیز به وجود آمد. 67 بیمار(51 %) تحت درناژ و 64 بیمار (49 %) تحت درناژ و دبریدمان توام قرار گرفتند. 6 % بیماران (18 نفر) در نهایت به علت ابتلا به عفونت شدید بافت نرم فوت نمودند. و 282 نفر (94 %) بهبود یافتند. 50 بیمار(6/16 %) دچار عوارض ناشی از عفونت بافت نرم شدند که در جدول (3) فراوانی انواع عوارض نشان داده شده است.

شایعترین عارضه همراه در بیماران مبتلا به عفونت بافت نرم در این مطالعه پنومونی (28 %) و ترومبوز ورید عمقی (24 %) بود. واکنش دارویی در 20 % موارد سبب عارضه گردید. سایر عوارض شامل درگیری استخوان (12 %) و باکتریمی (16 %) بود.

بحث

عفونتهای پوست و بافت نرم بیماری های شایعی در مراجعات سرپایی به کلینیک و یا بستری در بیمارستان ها را تشکیل می دهند. در یک طبفه بندی SSTIs به دو دسته اصلی عارضه دار و بدون عارضه تقسیم می شوند. ولی در حقیقت پروسه بیماری و خصوصیات بیمار راهنمای اصلی تعیین روش درمانی است، از این رو تشخیص سریع گستردگی عفونت، پیگیری دقیق بیمار و نیز آشنایی با آنتی بیوتیکهای موثر در هر منطقه در مدیریت صحیح بیماران نقش اساسی دارد (5).

در این مطالعه 300 بیمار مبتلا به عفونتهای بافت نرم بررسی شدند. طیف سنی بیماران 15 تا 84 سال و میانگین سنی بیماران 32/17±9/42 سال بود. طیف مدت بستری بیماران بین 1 - 11 روز متغییر بود و میانگین آن برابر با 41/2±1/4 روز بود. شایعترین بیماری زمینه ای اعتیاد تزریقی در 85 بیمار (5/28 %) بود و موارد ابتلا به بیماریهای قلبی در 31 بیمار (5/10 %) بود. بیماری کبدی در 6 % بیماران  نارسایی کلیه در 8 % بیماران مشاهده شد، بدخیمی ها در 22 بیمار (3/7%) وجود داشتند.درمطالعه زرووس1 متوسط سنی 54 سال بود و سلولیت در 56 % بیماران تشخیص داده شد و 2 % بیماران مبتلا به فاشئیت بودند (6). متوسط مدت بستری در بیمارستان در این مطالعه 1/2 روز بود. در مطالعه لیپسکای^[2] 1033 بیمار بررسی شدند (7). شیوع زخم پای دیابتیک 27 %، عفونت محل برش جراحی 32 %، آبسه های عمقی بافت نرم 14 % و سلولیت 27 % بود. متوسط سن این بیماران 54 سال و 54 % بیماران مذکر بودند. متوسط مدت بستری بیماران 1/7 روز با طیف 8/5 تا 1/8 روز بود.

در مطالعه حاضر میانگین سنی بیماران حدود 10 سال از مطالعات مشابه پایین تر بود و همین موضوع می تواند انواع عفونتهای بافت نرم و نیز علائم را تحت تاثیر قرار دهد. در سنین بالا بیماریهای زمینه ای و سرطان ها شایعتر هستند و منجر به درجاتی از نقص ایمنی می گردند که می تواند تابلوی عفونت را تغییر دهد. میانگین سنی پایینتر در مطالعه حاضر ممکن است به دلیل وجود معتادین تزریقی بیشتر و شیوع بیشتر این گروه در رده های سنی کمتر باشد از سو دیگر در کشور ما وجود بیماران معتاد تزریقی سبب شده است که انواع خاصی از SSTIs بیشتر دیده شوند و یا موضع خاصی بیشتر مستعد عفونت گردد.

در مطالعه حاضر انواع SSTIs بر اساس موضع عفونت طبقه بندی شده بود. همچنین عفونتهای محل برش جراحی و زخم پای دیابتی در این پژوهش لحاظ نشدند.

در 149 بیمار تشخیص اولیه سلولیت و در 105 مورد آبسه وجود داشت که در 99 % موارد سلولیت و در 98 % موارد آبسه این تشخیص در نهایت تایید شد. این نتایج مشابه مطالعه زاراووس است (6). ولی با نتایج مطالعه سوآیا[3] با شیوع 65 % سلولیت و مطالعه لیپسکای با شیوع 27 %ی سلولیت متفاوت است (4).

این تفاوت ناشی از استفاده از سیستم تقسیم بندی مختلف در این مطالعات و طرح ما است، زیرا در مشهد ما بیماران را به سه دسته بزرگ و کلی سلولیت ( ابتلا تمام لایه های پوست بدون درگیری فاشیا)، آبسه ( وجود کالکشن و تجمع چرک) و فاشئیت ( درگیری فاشیا) تقسیم بندی کردیم، ولی در بسیاری از مطالعات دیگر آبسه سطحی، آبسه عمقی، فرونکول، امپتیگو و غیره در دسته بندی لحاظ شده اند.

در این مطالعه در 178 بیمار برای بررسی عفونت بافت نرم رادیوگرافی ساده انجام شد. شایعترین نمای رادیوگرافیک بیماران (3/57 %)، وجود رادیوگرافی طبیعی بود، در 24 % بیماران تورم بافت نرم و در 5/18 % بیماران گاز در بافت نرم مشاهده شد. شایعترین یافته سونوگرافیک بیماران (5/45%) ادم بافت زیرجلدی بدون کالکشن بود. سونوگرافی در 5/14% بیماران طبیعی گزارش شد. در 103 بیمار (3/34%) کالکشن در سونوگرافی دیده شد. در 6 % بیماران (18 نفر) شواهدی یه نفع وجود گاز و نکروز در سونوگرافی رویت گردید. در 24 بیمار MRI انجام شد که در 17 نفر  آنان (8/70%) درگیری فاشیا مشاهده شد و در 7 نفر دیگر (2/29%) گزارش MRI طبیعی بود.

در مطالعه ای تایال[4] ذکر شده که سونوگرافی بافت نرم تصمیم گیری درمانی پزشکان را در50% از بیماران تغییر داده است (8). سونوگرافی می‌تواند وجود آبسه و تجمع چرک را نشان دهد و از اقدامات تهاجمی غیرضروری جلوگیری کرده و نیاز به روش‌های تصویربرداری دیگر و یا مشاوره جراحی را مشخص نماید.

با توجه به % بالای نمای رادیوگرافی طبیعی به نظر می رسد در بسیاری از موارد درخواست گرافی غیرضروری بوده است و بررسی شرح حال و انجام معاینات فیزیکی دقیق می تواند موارد انجام غیرضروری گرافی را کاهش دهد.

به نظر می رسد بررسی های سونوگرافی به علت تهاجمی نبودن و نیز امکان انجام مداخلات درمانی مانند درناژ با توجه به نتیجه آن ،در صورت نیاز می توانند در تشخیص و درمان عفونتهای بافت نرم نقش موثری ایفا نمایند. ولی لازم است به منظور صرفه جویی در هزینه ها و کاهش زمان بستری از انجام آن در موارد غیرضروری اجتناب شود.

در مطالعه دکتر اسدی بررسی 126 بیمار معتاد تزریقی نشان داد که آبسه بافت نرم ،پنومونی و سلولیت به ترتیب بیشترین فراوانی را در بین بیماریهای عفونی این افراد دارا بودند (9). 7/17 % بیماران در نهایت فوت شدند.

172 بیمار (3/58%) بیمار تحت درمان نک دارویی با یک سفالوسپورین نسل یک قرار گرفتند. در 3 % بیماران (10 نفر) رژیم تک دارویی سفالوسپورین نسل سوم تجویز شد. در 116 بیمار (6/38 %) نیاز به استفاده از رژیم ترکیبی بود. در 56% بیماران از ابتدا تا انتهای دوره درمانی از یک رژیم آنتی بیوتیکی واحد استفاده شد، در 39 % بیماران رژیم آنتی بیوتیکی یک بار  و در 5 % بیماران دو بار تغییر نمود. احتمالا این درصد بالای تغییر ر‍ژیم آنتی بیوتیکی می تواند به دلیل افزایش شیوع عفونت با استافیلوکوک مقاوم به متی سیلین ([5]MRSA)  در جامعه باشد.

 در 131 بیمار (7/43%) نیاز به اعمال جراحی نیز به وجود آمد. 67 بیمار(51 %) تحت درناژ و 64 بیمار (49 %) تحت درناژ و دبریدمان توام قرار گرفتند. 68% بیماران تنها به یک نوبت جراحی نیاز داشتند، در حالی که 26 % به دو نوبت و 6 % بیماران به سه بار جراحی نیاز پیدا کردند.

 در مطالعه حاضر 6 % بیماران (18 نفر) در نهایت به علت ابتلا به عفونت شدید بافت نرم فوت شدند. 282 نفر (94 %) بهبود یافتند. 50 بیمار(6/16 %) دچار عوارض ناشی از عفونت بافت نرم شدند. شایعترین عارضه همراه در بیماران مبتلا به عفونت بافت نرم در این مطالعه پنومونی (28 %) و ترومبوز ورید عمقی (24 %) بود. واکنش دارویی در 20 % موارد سبب عارضه گردید. سایر عوارض شامل درگیری استخوان (12 %) و باکتریمی (16 %) بود.

علت بالاتر بودن شاخص مرگ و میر در مطالعه اسدی زمینه اعتیاد تزریقی در بیماران و در نتیجه ابتلا به انواع شدیدتر عفونت با تغییر تابلوی کلینیک بیمار و به تعویق افتادن تشخیص و درمان صحیح بیماری است.

در مطالعه زاراووس 9/1 % بیماران در نهایت فوت نمودند. که ممکن است ناشی از استفاده از مودالیته های تشخیصی بیشتر و مراجعه زودتر بیماران باشد (6). از آنجا که نمونه های ما از یک مرکز درمانی ارجاعی در استان خراسان رضوی جمع آوری شده است، بسیاری از بیماران پس از مراجعات مکرر به کلینیکهای سرپایی و یا سایر بیمارستانها، به علت ازمان و عدم بهبود عفونت بافت نرم به این مرکز ارجاع شده و در نتیجه موارد شدیدتر و پرعارضه تری نسبت به جمعیت عادی جامعه را در برمی گیرند. همچنین تاخیر در انجام مشاوره های درخواست شده و تاخیر در انجام اعمال جراحی مورد نیاز مانند دبریدمان ممکن است در افزایش موارد مرگ و میر در بیماران ما مؤثر باشد.

نتیجه گیری

 شایعترین عفونت بافت نرم در بیماران مورد بررسی سلولیت بود و در غالب بیماران با درمان آنتی بیوتیک امپریکال و اقدامات جراحی مورد نیاز پاسخ مناسب و بهبودی حاصل شد. به نظر می رسد استفاده صحیح و به جا از اقدامات تشخیصی مانند رادیوگرافی و سونوگرافی و پرهیز از انجام غیرضروری این موارد و نیز بررسی میکروبیولوژیک دقیقتر در موارد لازم می تواند در بهبود روند تشخیص و درمان  عفونتهای بافت نرم نقش مؤثری ایفا کند. همچنین انجام هرچه سریعتر مشاوره های ارتوپدی و جراحی و عدم تأخیر در انجام اقدامات جراحی مانند درناژ و دبریدمان با توجه به اهمیت آن در عفونت بافت نرم ، در بهبود سریعتر بیماران و کاهش مدت بستری کمک کننده خواهد بود.

 تشکر و قدردانی

 ضمن تشکر از آقای دکتر ایمان احدی اخلاقی جهت همکاری درتحلیل داده ها،ازکلیه اساتید، رزیدنت ها وپرسنل بخش های اورژانس وعفونی بیمارستان امام رضا(ع) که در انجام این مطالعه نهایت همکاری را به عمل آوردند،قدردانی می گردد.